李玲:2015兩會(huì)再談醫(yī)改 公立醫(yī)院是醫(yī)改的牛鼻子

　　原編者按：2015兩會(huì)期間，醫(yī)改是牽動(dòng)千家萬(wàn)戶的重大民生議題。3月1日，中信學(xué)人茶敘召開(kāi)“沒(méi)有健康，哪有小康——全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研討會(huì)”，多名醫(yī)改專家參與會(huì)議研討，本文是北京大學(xué)李玲教授在研討會(huì)上的發(fā)言稿，經(jīng)作者審定，并由會(huì)議組織方授權(quán)觀察者網(wǎng)首發(fā)。

　　在2015年“兩會(huì)”召開(kāi)前夕，討論醫(yī)改這一百姓關(guān)心、反響很高的問(wèn)題非常有意義。醫(yī)改實(shí)施6年來(lái)，從各方面數(shù)據(jù)來(lái)看，醫(yī)改確實(shí)取得了不少成就，但醫(yī)院掙錢(qián)的機(jī)制沒(méi)有變，導(dǎo)致看病貴是越來(lái)越貴。根據(jù)各方調(diào)研和公開(kāi)的數(shù)據(jù)，醫(yī)療費(fèi)用從2008年的1.2萬(wàn)億，2014年增加到3.6萬(wàn)億，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)遠(yuǎn)超GDP的增長(zhǎng)率高，所以老百姓看病貴的問(wèn)題確實(shí)沒(méi)有解決。

　　當(dāng)年黨中央確立醫(yī)改要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，讓老百姓病有所醫(yī)，讓公立醫(yī)院回歸公益性的方向、目標(biāo)都是正確的。但是醫(yī)改至今，老百姓看病就醫(yī)的問(wèn)題并沒(méi)有緩解，某種程度上還有惡化，醫(yī)改到底出現(xiàn)了什么問(wèn)題?醫(yī)改應(yīng)該何去何從?特別現(xiàn)在黨中央提出“四個(gè)全面”，沒(méi)有全民健康就沒(méi)有全面小康，所以，我們非常有必要回頭看看我們這些年醫(yī)改走的路，以及探討我們下一步應(yīng)該怎么走。

　　80年代之前，公立醫(yī)院是真公立醫(yī)院。改革開(kāi)放后，一度政府財(cái)政非常吃緊，于是部隊(duì)要經(jīng)商、教育要收費(fèi)，醫(yī)院也要掙錢(qián)，讓醫(yī)生掙錢(qián)緩解國(guó)家的財(cái)政困難。但這一改革初期非常態(tài)的短期政策，現(xiàn)在變成了一個(gè)長(zhǎng)態(tài)。我們國(guó)家公立醫(yī)院醫(yī)生30多年沒(méi)吃皇糧了，過(guò)去國(guó)家給公立醫(yī)院按103%的撥款，包含3%的福利費(fèi)。現(xiàn)在國(guó)家給公立醫(yī)院的錢(qián)連離退休人員的費(fèi)用都不夠，臨床醫(yī)生的陽(yáng)光工資非常低。北大八年制的學(xué)生，做臨床大夫，每個(gè)月的工資僅有3000多。國(guó)家沒(méi)有為醫(yī)務(wù)人員支付工資，醫(yī)務(wù)人員的工資都是自己賺錢(qián)自己發(fā)，所以就沒(méi)人說(shuō)。其實(shí)現(xiàn)在所謂的以藥養(yǎng)醫(yī)的制度是1954年周恩來(lái)總理定的，有當(dāng)時(shí)的時(shí)代背景。我們藥品是批發(fā)價(jià)以后加成15%，但是過(guò)去為什么不開(kāi)大處方?因?yàn)獒t(yī)生的工資是國(guó)家發(fā)的，與處方?jīng)]有關(guān)系。而現(xiàn)在的醫(yī)院成了掙錢(qián)的地方，藥品和檢查成了掙錢(qián)的工具。

　　醫(yī)改不能再摸石頭了，必須全面解決問(wèn)題

　　2009年確定的醫(yī)改總的理念、目標(biāo)、方向沒(méi)有錯(cuò)，可為什么醫(yī)改竟然面對(duì)這個(gè)困境?第一，大的環(huán)境與醫(yī)改目標(biāo)不匹配，整個(gè)社會(huì)人心思錢(qián)，在為人民幣服務(wù)這么一個(gè)大的社會(huì)環(huán)境，扭轉(zhuǎn)醫(yī)院趨利機(jī)制，確實(shí)冰凍三尺非一日之寒;

　　第二，在操作層面上，醫(yī)改是新一輪改革的先行者，率先提出建制度，但是我們的治理體系和治理能力還是濤聲依舊，沒(méi)有部門(mén)和人負(fù)責(zé)建制度，導(dǎo)致醫(yī)改不全面，也不協(xié)同，參與醫(yī)改的部門(mén)可以按自己的需求，選擇性改革。比如公立醫(yī)院的改革明明應(yīng)該改其創(chuàng)收趨利的機(jī)制，但是到最后大家都一股腦將辦民營(yíng)醫(yī)院或者把公立醫(yī)院賣掉作為作力點(diǎn);

　　第三，誰(shuí)來(lái)做?正確的路線確定后，干部是決定因素。我們醫(yī)改為什么這么難呢?組織保障遠(yuǎn)遠(yuǎn)不行，從省到市和縣，一般分管衛(wèi)生的領(lǐng)導(dǎo)都是“無(wú)知少女”，黨外人士，知識(shí)分子，少數(shù)民族和女性，可以說(shuō)她站在那個(gè)位置上，一沒(méi)有能力干活，二沒(méi)有權(quán)力干活。建制度要人去建，沒(méi)有人制度建不起來(lái);

　　第四，改革理念問(wèn)題。30多年來(lái)改革的基本理念是放權(quán)、讓利、創(chuàng)收，這是比較容易的，放永遠(yuǎn)是簡(jiǎn)單的，讓你去創(chuàng)收去，是符合人的動(dòng)物性的。而醫(yī)改是要建制度，覆蓋全民的制度，要回歸公益性，可以說(shuō)是收權(quán)，是要約束，是要整合。你看我們整個(gè)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，保險(xiǎn)制度、服務(wù)制度、公共衛(wèi)生、監(jiān)督管理，要做到聯(lián)動(dòng)整合，非常困難。這既需要我們的干部具備正確的理念，還要有突出的能力。這就是全面深化改革。

　　習(xí)總書(shū)記提出的“四個(gè)全面”，不是面面俱到那個(gè)“全面”，而是要有整體性、協(xié)調(diào)性、綜合性，要全面解決問(wèn)題，不能再頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳，碎片化改革，越改問(wèn)題越多。

　　公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重中之重，他就是牛鼻子，你把這個(gè)牛鼻子牽住了，把醫(yī)院這個(gè)創(chuàng)收機(jī)制破了，一切問(wèn)題迎刃而解?，F(xiàn)實(shí)情況是，沒(méi)有人做這個(gè)頂層設(shè)計(jì)。你看我們公立醫(yī)院改革是最核心的，但是沒(méi)有人來(lái)做這個(gè)頂層設(shè)計(jì)，沒(méi)有人來(lái)敢牽這個(gè)牛鼻子。醫(yī)改6年了，現(xiàn)在公立醫(yī)院改革還在試點(diǎn)，而試點(diǎn)是“自由行”，沒(méi)有規(guī)定動(dòng)作，想怎么做怎么做，都是自選動(dòng)作。究其原因，就是沒(méi)有人做頂層設(shè)計(jì)，沒(méi)有人迎難而上。要整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性地推動(dòng)此次醫(yī)療改革，是要做設(shè)計(jì)的，不能再摸石頭了，是要做好頂層設(shè)計(jì)。部門(mén)利益林立，頂層設(shè)計(jì)的頂層在哪里?醫(yī)療領(lǐng)域暴露的問(wèn)題也是我們所有改革共性的問(wèn)題，也是我們下一步全面深化改革要攻克的。

　　其實(shí)醫(yī)改很簡(jiǎn)單，預(yù)防、看病、吃藥、報(bào)銷，幾件事綜合起來(lái)，一把抓好就可以做好。反而是很多基層，像安徽、陜西、三明一些真正有能力的，真心想為老百姓服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)就做成了，基層的醫(yī)改已經(jīng)探索出中國(guó)醫(yī)改的路了，關(guān)鍵是把星星之火燎原起來(lái)，要靠精兵強(qiáng)將，抓主要矛盾，抓綜合改革、綜合治理、敢于觸動(dòng)既有的利益。去年我國(guó)總的醫(yī)療費(fèi)用近3.6萬(wàn)億，一半在藥上，藥費(fèi)的一大半是浪費(fèi)，把這些不必要的費(fèi)用削減掉，全國(guó)老百姓看病貴、看病難的問(wèn)題就在很大程度上解決了。

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