江宇：中國應(yīng)借鑒發(fā)達(dá)國家公立醫(yī)院改革經(jīng)驗

　　進(jìn)入新世紀(jì)以來，針對上世紀(jì)90年代減輕政府投入、鼓勵醫(yī)療市場競爭帶來的問題，歐洲和美國一些國家普遍增加醫(yī)療衛(wèi)生支出，改革管理體制、加強籌資職能和服務(wù)職能更好合作，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的資源整合與一體化，建立全面考核與問責(zé)制度，加強醫(yī)院質(zhì)量管理和對治療手段的評估，建立醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，提高管理效能，加強公立醫(yī)院財務(wù)的預(yù)算管理，增加患者在醫(yī)院管理中的作用。這些做法使得公立醫(yī)院呈現(xiàn)出新面貌，達(dá)到公平和效率的統(tǒng)一。

　　舉辦公立醫(yī)院是政府承擔(dān)保障國民健康職能的主要途徑之一，以公立醫(yī)院為主的國家醫(yī)療服務(wù)模式是當(dāng)前世界上主要的一種醫(yī)療保障模式。國家醫(yī)療服務(wù)模式的優(yōu)點是，宏觀健康產(chǎn)出較高、公平性較好、成本較低。上世紀(jì)80到90年代，面對排隊時間長、設(shè)備和技術(shù)落后等問題，英國等國家普遍采取了籌資方和服務(wù)方分開、擴大醫(yī)院自主權(quán)、鼓勵醫(yī)院競爭等被稱為“內(nèi)部市場化”的改革，這些辦法固然提高了以利潤、收入等為衡量的醫(yī)療機構(gòu)微觀績效，但是沒有提高醫(yī)療服務(wù)體系的宏觀績效，還導(dǎo)致了公平性下降、質(zhì)量降低、惡性競爭、過度醫(yī)療、體系分割、管理成本上升等問題。90年代末以來，由于上述問題的暴露，各國都調(diào)整了改革方向，通過醫(yī)療衛(wèi)生體系的整合、加強內(nèi)部合作、改善內(nèi)部管理、強化監(jiān)督考核與問責(zé)、擴大民主參與等辦法，來提高公立醫(yī)院的績效。

　　公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)的主體，這些國家改革的經(jīng)驗值得我們借鑒。

　　英國國家醫(yī)療服務(wù)模式的改革

　　英國是歐洲最早建立國家醫(yī)療服務(wù)制度(NHS)的國家。上世紀(jì)90年代，英國政府對公立醫(yī)院實行內(nèi)部市場化改革，即政府只承擔(dān)出資者職能，在服務(wù)提供上鼓勵公立醫(yī)院開展競爭。這一改革開始時提高了醫(yī)院積極性，但是也帶來了醫(yī)療服務(wù)協(xié)作關(guān)系被破壞、醫(yī)院為追逐利潤損害患者利益、重復(fù)建設(shè)、過度醫(yī)療等問題。1997年之后，英國政府調(diào)整了公立醫(yī)院改革的方向，提出“是協(xié)作而不是競爭有助于提高醫(yī)療服務(wù)的效率”，把提高質(zhì)量、改善患者滿意度為目標(biāo)，以增加投入、改善治理、促進(jìn)合作、加強問責(zé)為方向，采取一系列措施提高公立醫(yī)院績效。主要內(nèi)容是：

　　(一)大幅度增加投入

　　1997到2007年，醫(yī)療支出從408億英鎊增加到870億英鎊，高級醫(yī)生和執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)分別增加56%和26%，是英國歷史上醫(yī)療投入增加最快的時期，這些措施大大緩解了排隊等問題，有利于實現(xiàn)病人為中心、擴大患者選擇權(quán)、進(jìn)一步縮短患者等候時間，到2008年年底，病人手術(shù)預(yù)約時間最長不超過18個星期。這些進(jìn)展為其他改革奠定了基礎(chǔ)。

　　(二)改革管理體制，加強籌資職能和服務(wù)職能更好合作

　　雖然在形式上仍然保持了地方衛(wèi)生局(購買者)和醫(yī)院集團(服務(wù)者)的隸屬關(guān)系，但是規(guī)定醫(yī)生必須在確定的醫(yī)院工作，并且參加政府舉辦的三年一度的計劃，實際上恢復(fù)了籌資和服務(wù)職能的合一。

　　(三)建立全面考核與問責(zé)制度

　　鼓勵醫(yī)院開展以質(zhì)量和績效為目標(biāo)的競爭。“內(nèi)部市場”時期那種以利潤為導(dǎo)向、以競爭和購買為手段的激勵機制，轉(zhuǎn)化為以質(zhì)量和績效為目標(biāo)、以考核和問責(zé)為手段的激勵機制。設(shè)立獎勵基金，鼓勵醫(yī)生攻克疑難雜癥，大力推廣那些有利于節(jié)約成本、提高效率的創(chuàng)新成果。轉(zhuǎn)變企業(yè)化、法人化的醫(yī)院管理方式，建設(shè)專業(yè)化的院長隊伍，提倡按照醫(yī)療本身的規(guī)律辦醫(yī)院，對院長只考核醫(yī)療質(zhì)量和內(nèi)部管理，不考核經(jīng)濟指標(biāo)。

　　(四)建立醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，提高管理效能

　　英國加大投入，改變原來各自為政的區(qū)域性或者醫(yī)院內(nèi)部計算機系統(tǒng)，通過整合的醫(yī)療信息系統(tǒng)，使得病人的電子病歷在全英國通行。信息系統(tǒng)有著服務(wù)預(yù)約、健康教育、醫(yī)院管理、費用支付、質(zhì)量監(jiān)管、考核評估、遠(yuǎn)程醫(yī)療和人員培訓(xùn)等多種職能，為患者選擇醫(yī)院、醫(yī)生提供依據(jù);為政府加強監(jiān)管、考核評估提供手段;為醫(yī)務(wù)人員提高技術(shù)、減少差錯提供幫助。

　　(五)改革支付方式，加強公立醫(yī)院財務(wù)的預(yù)算管理

　　通過“按結(jié)果付費”的方式控制醫(yī)療費用上漲，這是對傳統(tǒng)醫(yī)療支付方式的重大變革，把醫(yī)院的預(yù)算和醫(yī)療服務(wù)效率等綜合指標(biāo)掛鉤，2007年度，按結(jié)果付費制度已經(jīng)覆蓋了三分之二的服務(wù)。2006年以來，加強醫(yī)院財務(wù)管理，一是要求醫(yī)院在財務(wù)預(yù)算中做出盈余，并嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)預(yù)算;二是對上一年度產(chǎn)生赤字的醫(yī)院削減預(yù)算;三是根據(jù)地區(qū)的實際情況調(diào)整預(yù)算，如果醫(yī)院出現(xiàn)赤字，政府有權(quán)力解雇醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人。通過這三項措施嚴(yán)格控制醫(yī)院的費用增長。

　　(六)增加患者在醫(yī)院管理中的作用

　　強化患者權(quán)益和權(quán)利，傾聽患者呼聲。自2008年開始，通過網(wǎng)絡(luò)公布所有社區(qū)醫(yī)生的信息，由群眾對社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行評議，設(shè)立獎勵基金;患者對醫(yī)院的評價結(jié)果，和醫(yī)院的財政投入、待遇掛鉤;醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要政策出臺之前，邀請幾千位一線醫(yī)務(wù)人員聽取意見;醫(yī)院吸收當(dāng)?shù)鼐用瘛⒗嫦嚓P(guān)者參加管理委員會，發(fā)揮熟悉當(dāng)?shù)厍闆r的優(yōu)勢，開展民主管理。英國是公立醫(yī)院比例最高的西方國家，其加強公立醫(yī)院管理的一系列改革措施值得借鑒。

　　其他實行公立醫(yī)院模式歐洲國家的改革

　　北歐國家和新西蘭的醫(yī)療衛(wèi)生制度和英國類似，不同的是，醫(yī)療衛(wèi)生主要是由地方政府負(fù)責(zé)。21世紀(jì)以來，改革的主要趨勢是：

　　(一)醫(yī)院管理由分散走向集中

　　長期以來，北歐國家的醫(yī)院主要由地方政府負(fù)責(zé)籌資和管理。2001年，挪威中央政府接管所有公立醫(yī)院;丹麥將原來14個郡運營的醫(yī)院集中到5個大區(qū)管理;瑞典也在2010年進(jìn)行類似改革。醫(yī)院集中管理是要解決幾個問題：一是加強醫(yī)療資源的區(qū)域統(tǒng)籌，解決區(qū)域差異過大的問題;二是厘清中央和地方的責(zé)任，由于醫(yī)療是選舉中的重大問題，地方政府會以民意為借口，不斷要求中央政府增加投入，但是又不負(fù)起管理的責(zé)任，導(dǎo)致中央政府上收管理權(quán);三是有利于實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)模效應(yīng)，擴大患者選擇的范圍。

　　(二)改革管理體制，籌資和服務(wù)合一

　　新西蘭1993年同英國一樣，把供給者和購買者分離，公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為自主的公司，四個地區(qū)醫(yī)保機構(gòu)作為購買者，向公立或者私立醫(yī)院購買服務(wù)。但1999年工黨上臺后，基本完全改變了上述政策，主要理由是，內(nèi)部市場帶來的協(xié)商費用太高，服務(wù)提供者之間缺乏協(xié)作。2010年把購買和服務(wù)的職能整合，放在一個機構(gòu)，醫(yī)院成為地方衛(wèi)生局的下屬。從而建成一個一體化的、能夠直接提供服務(wù)的機構(gòu)，社區(qū)醫(yī)生也被整合起來。

　　(三)改革支付方式，控制醫(yī)療費用

　　瑞典在20世紀(jì)90年代也引入了內(nèi)部市場機制，90年代后期，公眾對醫(yī)療體系滿意度從68%下降到58%，是歐盟下降最大的國家，1998年社會民主黨上臺之后，更加強調(diào)部門之間的合作。挪威于1997年引入“以業(yè)務(wù)為基礎(chǔ)”的籌資方式，改變了對醫(yī)院定額撥款的辦法，而是按照醫(yī)院覆蓋患者的數(shù)量和病種確定撥款，目前，60%的撥款是定額補助，而按業(yè)務(wù)的撥款占40%。丹麥2000年開始引入按照業(yè)務(wù)量進(jìn)行償付的費用支付方式，大部分基金是總額預(yù)付，而10%-20%左右的撥款要與業(yè)務(wù)量掛鉤。

　　(四)建立醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)

　　瑞典、丹麥和挪威三國初級衛(wèi)生保健中心幾乎都建立了電子健康檔案，但是由于衛(wèi)生系統(tǒng)的分權(quán)管理，各地的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，給進(jìn)一步整合帶來一定困難。丹麥在未來幾年的改革方向是，建立電子處方，記錄全部藥品銷售情況，提高藥品治療質(zhì)量;實行健康記錄上網(wǎng)查詢;進(jìn)行跨國合作。瑞典自2002年開始，建立了聯(lián)通政府部門、醫(yī)院和保險機構(gòu)的醫(yī)療信息系統(tǒng)。

　　法國的公立醫(yī)院改革

　　所謂社會保險模式，是指國家舉辦社會醫(yī)療保險或者強制居民購買商業(yè)保險，以實現(xiàn)醫(yī)療保險全民覆蓋，國家并不直接提供醫(yī)療服務(wù)，政府職能主要體現(xiàn)為籌集資金和監(jiān)管。在這種模式下，政府對醫(yī)療衛(wèi)生的調(diào)控主要是通過籌資的手段，但是近年來，對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的管理和調(diào)控也在逐步加強。

　　法國醫(yī)療在籌資上是社會保險模式，在服務(wù)上以公立醫(yī)院為主體，公立醫(yī)院床位占總數(shù)的70%。近二十年來，法國醫(yī)療衛(wèi)生體制并未進(jìn)行根本調(diào)整，改革的主要方向是采取更加豐富的成本控制手段、加強公立醫(yī)院的監(jiān)督管理。其中，公立醫(yī)院管理有許多有效經(jīng)驗，值得我們借鑒。主要做法是：一是加強立法，凡是醫(yī)療機構(gòu)的建立、編制、規(guī)劃及發(fā)展，都必須要嚴(yán)格執(zhí)行《法國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及《醫(yī)院改革法》。二是加強對院長管理，醫(yī)院正副院長都是國家公務(wù)員，由國家衛(wèi)生部門和地方政府機構(gòu)任命、考核和管理，重點醫(yī)院的院長由總理任命，其他醫(yī)院院長由衛(wèi)生部部長任命。三是加強對院長的培訓(xùn)。國家公共衛(wèi)生高級學(xué)院是國家培養(yǎng)醫(yī)院院長的唯一學(xué)院，院長必須接受培訓(xùn)才能走上領(lǐng)導(dǎo)崗位，培訓(xùn)內(nèi)容為15個月課程和5個月實習(xí)，各科考試成績須在中等以上才可獲得文憑，每年培訓(xùn)的院長約60-80名。四是信息公開透明，醫(yī)院有財務(wù)自主權(quán)，但是所有支付都要經(jīng)過政府支付中心審核，各項財務(wù)數(shù)據(jù)都是公開透明的，隨時可以查詢，接受政府監(jiān)管和社會監(jiān)督。五是建立公立醫(yī)院評級制度。對醫(yī)院實行A-F六個等級管理，定期對醫(yī)院實行評審，醫(yī)院一旦被列入F級，則要在最短時間內(nèi)進(jìn)行整改，否則將予以批評、教育甚至勒令停業(yè)。

　　法國的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)績效水平，在2010年曾被世界衛(wèi)生組織評為第一名，其對公立醫(yī)院系統(tǒng)的管理值得借鑒。

　　美國退伍軍人公立醫(yī)院改革

　　在美國的醫(yī)療體系中，由美國政府舉辦的退伍軍人醫(yī)療體系(簡稱VA體系)是一個相對獨立的部分，也是世界上最大的公立醫(yī)療體系之一，由1400家醫(yī)院組成。進(jìn)入新世紀(jì)以來，這個體系經(jīng)過一系列改革，成為美國公認(rèn)的績效最好的醫(yī)療機構(gòu)，也成為21世紀(jì)以來全球公用事業(yè)改革的一個亮點。其主要經(jīng)驗是：

　　(一)構(gòu)建整合穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)體系

　　VA體系是一個相對穩(wěn)定、獨立的系統(tǒng)，與患者之間的關(guān)系持續(xù)接近一生，不像參加其他保險項目的患者那樣在不同保險之間經(jīng)常轉(zhuǎn)換。在這種激勵機制下，醫(yī)療體系關(guān)心的就是患者長期的健康，更加有動力做好成本控制、預(yù)防保健等具有長期效益的工作。

　　(二)利用信息系統(tǒng)提高績效

　　VA體系是世界上最早全面使用信息系統(tǒng)的醫(yī)療體系。由于其半軍事化的管理體制，信息系統(tǒng)很快實現(xiàn)了全面覆蓋、互聯(lián)互通、資源共享，極大地提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效益。美國預(yù)防禽流感時，疫苗有限，VA系統(tǒng)可以在幾小時內(nèi)通過對患者健康資料的分析，選擇最有必要注射疫苗的人，并通過手機通知本人，這是其他醫(yī)療系統(tǒng)都沒有做到的。

　　(三)實行嚴(yán)格的問責(zé)和績效考核制度

　　明確政府部門和醫(yī)院之間層層授權(quán)的關(guān)系，加強問責(zé)。退伍軍人醫(yī)療管理局與各個大區(qū)機構(gòu)簽訂績效管理合同，績效管理的情況與其待遇掛鉤。

　　(四)對醫(yī)生實施績效工資制度

　　基本工資由職位和級別決定;績效工資由治療結(jié)果、等待時間、病人人數(shù)、病人滿意度、模范個人行為、教學(xué)、創(chuàng)新、國家利益等因素決定。績效工資的總額不僅和個人的表現(xiàn)掛鉤，也和醫(yī)院的總體績效掛鉤。

　　VA體系的成功經(jīng)驗，特別是建設(shè)信息系統(tǒng)的經(jīng)驗，在美國那種條塊分割的醫(yī)療體系下很難推廣。而我國具有統(tǒng)一的公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，具有網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)和規(guī)模效應(yīng)，可以借鑒其經(jīng)驗，對公立醫(yī)院進(jìn)行重構(gòu)，提高管理水平。

　　對我國公立醫(yī)院改革的啟示

　　這幾個國家對我國公立醫(yī)院改革的啟示：第一，落實政府對公立醫(yī)院的投入和監(jiān)管責(zé)任，是公立醫(yī)院有效發(fā)揮作用的前提。第二，密切醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)之間的協(xié)作，有利于降低交易成本，使公立醫(yī)院產(chǎn)生正確激勵。第三，提高公立醫(yī)院績效，既要靠競爭，更要在競爭失靈的環(huán)節(jié)加強治理，以質(zhì)量和績效為目標(biāo)，建立完善的考核制度，加強問責(zé)。第四，構(gòu)建上下聯(lián)通、整合協(xié)作的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，有利于促進(jìn)資源共享，減少浪費，控制費用。第五，建設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，促進(jìn)信息互聯(lián)互通，是提高公立醫(yī)院治理能力的有力手段。

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