原編者按：改革沒有完成時，只有進(jìn)行時，這是中國大踏步追趕世界、并屹立于大國之林后總結(jié)出來的重要法寶。7月15日至18日，中國共產(chǎn)黨第二十屆中央委員會第三次全體會議將在北京召開，全面深化改革將再次掀開新的篇章。
過去十年，全面深化改革成效如何?下一步的全面深化改革又將往何處去?為此，觀察者網(wǎng)特別策劃《改革進(jìn)行時》專題，邀請權(quán)威專家學(xué)者，圍繞全面深化改革和中國式現(xiàn)代化相關(guān)重大議題，追蹤和見證黨的三中全會勾勒的重大改革決策與實(shí)踐歷程。
過去十年，中國建立起覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，建立了大病保險等補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，有效緩解了看病難看病貴問題;還推行了健康中國戰(zhàn)略，也經(jīng)受住了三年新冠大疫情的肆虐。健康事業(yè)在中國式現(xiàn)代化建設(shè)中有多重要?未來的醫(yī)改還有哪些硬骨頭?本期《改革進(jìn)行時》，我們邀請了醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)專家、北京大學(xué)國家發(fā)展研究院李玲教授，來一起聊一聊百姓急難愁盼的改革熱點(diǎn)議題之一，醫(yī)療問題。
北京大學(xué)國發(fā)院李玲教授
【文/觀察者網(wǎng) 高艷平 】
健康已成為中國的亮麗名片
觀察者網(wǎng)：您曾經(jīng)說，中國是唯一一個以國家意志來推動健康國家戰(zhàn)略的大國。2017年十九大提出實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，2019年提出《健康中國行動(2019—2030年)》，黨的二十大報告明確將“健康中國”作為我國2035年發(fā)展總體目標(biāo)的一個重要方面。當(dāng)下，面對百年未有之大變局，在地緣政治博弈愈演愈烈的國際大背景下來看，如何理解推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略的意義?
李玲：現(xiàn)在我們處于一個大國博弈的大亂之世，大爭之世，其實(shí)主要就是中美博弈。從俄烏沖突到巴以沖突，再到南海風(fēng)云，這種大國博弈是不可避免的。因為整個國際格局在變化，而從全球來看中國發(fā)展太好了、太快了。
今天的中國是世界上唯一的工業(yè)超級大國。就一國工業(yè)產(chǎn)值占全球工業(yè)總產(chǎn)值的比重而言，中國(35%)的份額大約是美國(12%)的3倍，日本(6%)的6倍，德國(4%)的9倍。中國的工業(yè)化程度之高、規(guī)模之大、涵蓋范圍之廣，堪稱前所未有。
但是，西方主流媒體都在污名化中國。最近我陪同一些亞非拉國家的政要在中國各地調(diào)研。這些政要表示，他們看到的中國新聞都來自美國和西方的主流媒體，內(nèi)容多為負(fù)面。然而，親身來到中國后，他們對中國的所見所聞感到震驚;中國人民的生活安全、健康、便捷，到處生機(jī)勃勃。
油管博主中國訪問歸來，紛紛講起中國故事油管截圖
不止一個國外政要向我表達(dá)他們的深刻感受，尤其是每個中國人都是很開心和友好，對他們非常友善，臉上都帶著笑容。他們指出，無論在歐洲、美國，還是他們自己的國家，人們普遍顯得焦慮。然而，通過這次調(diào)研，他們發(fā)現(xiàn)和其他國家相比，中國人民的生活水平堪稱優(yōu)越。
橫向?qū)Ρ仁侨绱耍v向比較歷史上的中國，今天中國人的生活也真的是歷朝歷代最好的。
1960-2022年中國、美國和印度的人均預(yù)期壽命走勢。2022年中國人均預(yù)期壽命為79歲，高于美國的77歲和印度的68歲世界銀行
談到健康，我認(rèn)為這已經(jīng)成為中國亮麗的名片。建國初期，中國曾被稱為“東亞病夫”，而如今，中國人以健康著稱。2022年的世界銀行數(shù)據(jù)顯示，我們的人均預(yù)期壽命已超過美國兩歲，我們79歲，而美國77歲。中國古話說“人生七十古來稀”，如今每個中國人的平均壽命都已達(dá)到這一水平，這是多么了不起的成就。
2018年以來，我們國家是唯一一個以國家意志推動健康戰(zhàn)略的國家。5年間，這兩歲的人均預(yù)期壽命增長，實(shí)際上與這一戰(zhàn)略密切相關(guān)。特別是我們在疫情防控方面取得了顯著成功，使得我國的死亡率遠(yuǎn)低于其他國家，從而極大地改善了人民的健康狀況。
隨著健康中國戰(zhàn)略的推進(jìn)，大家也看到我國在生態(tài)環(huán)保方面采取了最嚴(yán)格措施，節(jié)能減排政策落實(shí)到了方方面面。不過，嚴(yán)格的環(huán)境保護(hù)政策確實(shí)對經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生了一定影響，引發(fā)了不少抱怨。
然而，正是由于我們采取了最嚴(yán)格的生態(tài)環(huán)境政策，中國的環(huán)保和新能源領(lǐng)域的成績?nèi)缃裨谑澜缟弦策b遙領(lǐng)先。這些政策既有利于人民健康，因為環(huán)境是最大的公共產(chǎn)品，與健康息息相關(guān);同時也促進(jìn)了我國經(jīng)濟(jì)的快速轉(zhuǎn)型升級，“新三樣”成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新亮點(diǎn)。因此，可以說健康中國戰(zhàn)略實(shí)施這些年來，效果非常顯著。
健康戰(zhàn)略和經(jīng)濟(jì)發(fā)展不是零和博弈
觀察者網(wǎng)：這些年，我們聽到不少專家學(xué)者，從健康的角度，從綠色發(fā)展的角度，都在反思以往唯經(jīng)濟(jì)增長的增長模式。就像您說的，推行綠色發(fā)展和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型也引發(fā)了不少抱怨，產(chǎn)生了不少爭議。我知道您是擁有經(jīng)濟(jì)學(xué)博士的醫(yī)療行業(yè)專家，在您看來，健康發(fā)展目標(biāo)和經(jīng)濟(jì)增長目標(biāo)有沒有沖突?是零和博弈的，還是可以二者兼顧相輔相成的?
李玲：當(dāng)然是相輔相成的。
2021年，習(xí)近平總書記在福建三明市考察時，在沙縣總醫(yī)院發(fā)表了一段講話，這段話很好地回答了你的問題。他說：“健康是1，其他是后面的0，沒有1，再多的0也沒有意義”。這段話充分體現(xiàn)了我們的發(fā)展“一切為了人民”的理念。
健康是最重要的，只有擁有健康，才有可能擁有一切。健康長壽是每個人的夢想，如果我們能夠?qū)崿F(xiàn)這一點(diǎn)，將是多么美好的事情。這些年來，我們實(shí)行了最嚴(yán)格的生態(tài)環(huán)保政策，雖然當(dāng)時關(guān)停了許多企業(yè)，短期內(nèi)對經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生了一定影響，但我們挺過來了。
如今，我們既擁有美好的生活環(huán)境，同時又有更高水平、高質(zhì)量的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，這就是相輔相成。
低成本人力資本的提升是中國式現(xiàn)代化的成功密碼之一
觀察者網(wǎng)：您在多次采訪中提及新中國獨(dú)創(chuàng)的“四大方針+三級醫(yī)療保健網(wǎng)”衛(wèi)生制度，在改革開放前三十年取得了巨大成就。您還提到1970年代，全世界都來中國學(xué)經(jīng)驗，中國究竟做對了什么?建國前三十年的衛(wèi)生成就為中國改革開放的發(fā)展打下了堅實(shí)的基礎(chǔ)，這方面的認(rèn)識這些年逐漸被多次提起，并賦予了特別涵義，您認(rèn)為其當(dāng)下意義在哪里?
李玲：這是個非常好的問題，我們還是放到現(xiàn)在國際格局、大國博弈的大背景下來看。
事實(shí)上，美國、德國和法國的官員都表示，只要中國人開動機(jī)器生產(chǎn)，他們就基本“沒飯吃”了。人類社會從未見過像中國這樣一個擁有14億人口的大國邁入現(xiàn)代化。我們是唯一一個依靠自身力量從農(nóng)業(yè)社會進(jìn)入現(xiàn)代化社會的發(fā)展中國家。
眾所周知，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化，從農(nóng)業(yè)躍遷到工業(yè)，需要大量的資金和資源。整個西方無一例外，無論是老牌資本主義國家如英國和法國，還是后來崛起的其他國家如德國和我們的鄰居日本，都是通過掠奪、侵略、殖民以及建立不平等的交易來獲得他們實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化所需要的資金和資源。
中國在1949年新中國成立時一窮二白，面臨極大的經(jīng)濟(jì)和社會挑戰(zhàn)。但是我們走了不同的路徑。對于發(fā)展中國家來說，中國式現(xiàn)代化的最大價值在于創(chuàng)造了一種獨(dú)特的發(fā)展路徑，那就是以人的現(xiàn)代化為核心。只有實(shí)現(xiàn)了人的現(xiàn)代化，才能推動社會全面現(xiàn)代化。
現(xiàn)代化的核心是人的現(xiàn)代化，不僅現(xiàn)代化的目標(biāo)是服務(wù)于人民，同時也需要人的現(xiàn)代化來支持和推動。在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，人的現(xiàn)代化用人力資本即教育、醫(yī)療和健康來衡量。而教育和健康不僅需要投入大量資本建設(shè)硬件環(huán)境，還需要高質(zhì)量的人才。
而發(fā)展中國家往往面臨資源匱乏和高質(zhì)量人才短缺的困境，無法提供全民教育和醫(yī)療來提升人力資本，從而陷入“馬爾薩斯陷阱”，而中國是唯一一個首先通過實(shí)現(xiàn)人的現(xiàn)代化來推動現(xiàn)代化建設(shè)的發(fā)展中國家。
新中國成立之初，中國無論人才還是資金都極度匱乏。中國人均預(yù)期壽命僅35歲，大部分人口是文盲。與發(fā)達(dá)國家的現(xiàn)代化進(jìn)程相比，中國落后了約100多年，甚至在同時期的發(fā)展中國家中也排名墊底。中國通過充分發(fā)揮共產(chǎn)黨的組織優(yōu)勢和社會主義制度優(yōu)勢，將這些優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為民眾健康和國民教育的實(shí)際利益，中國探索出人力資本跨越式提升的新路。
例如，中國設(shè)立了衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動相結(jié)合的衛(wèi)生方針，注重預(yù)防為主，結(jié)合中西醫(yī);同時開展了廣泛的掃盲運(yùn)動，普及全民教育，獨(dú)創(chuàng)并培養(yǎng)了民辦教師、赤腳醫(yī)生等專業(yè)人才。這些措施使得中國以極低成本克服了“馬爾薩斯陷阱”，將龐大的人口轉(zhuǎn)變?yōu)閮?yōu)質(zhì)的人力資本。
改革開放以來，中國之所以能迅速成為世界工廠，現(xiàn)在又發(fā)展成為全球工業(yè)強(qiáng)國，正是因為我們擁有源源不斷的現(xiàn)代化人才資源。特別是過去三年在疫情抗擊中，中國展現(xiàn)出了卓越的人力資本和人口健康素質(zhì)，不僅科研及醫(yī)生診治水平一流，民眾也能夠高效自覺地遵循防控政策。與發(fā)達(dá)國家相比，中國顯示出明顯的優(yōu)勢。
同樣是人口大國，為什么中國能夠成為世界上最強(qiáng)大的工業(yè)化國家，而印度仍然是農(nóng)業(yè)國呢?這涉及到兩國的歷史和發(fā)展道路的不同。
在1949年時，印度和中國條件相當(dāng)，甚至在某些方面印度稍有優(yōu)勢，因為它是通過和平獨(dú)立脫離了英國的殖民統(tǒng)治，沒有經(jīng)歷過中國那樣長達(dá)百年的戰(zhàn)亂和動蕩。然而，印度選擇了西方式的發(fā)展路徑，依賴高精尖人才，印度的經(jīng)濟(jì)也得到了發(fā)展，但這帶來的只有少數(shù)人受益。
相比之下，中國在建國后的三十年，大力普及教育和醫(yī)療，到1978年，我國人均預(yù)期壽命顯著提高到了68歲，當(dāng)時的印度還不到53歲;識字率也超過80%，而印度那時仍有大量人口是文盲。雖然印度也采取了民主制度、市場經(jīng)濟(jì)和開放政策，但印度未能像中國一樣將其龐大的人口轉(zhuǎn)變?yōu)楦哔|(zhì)量的人力資源。
因此，中國式現(xiàn)代化最值得發(fā)展中國家學(xué)習(xí)的，是一條低成本提升人力資本的道路，通過現(xiàn)代化人才的培育和應(yīng)用，推動了整體社會的現(xiàn)代化進(jìn)程。
觀察者網(wǎng)：您甚至還提到當(dāng)下全球很多國家的醫(yī)療衛(wèi)生制度，很多都是中國原創(chuàng)的，可否舉例說明?
李玲: 建國初的中國，最重要的創(chuàng)新是制度創(chuàng)新。
中國當(dāng)時很貧困，只能依靠制度創(chuàng)新。當(dāng)時中國80%的人口生活在農(nóng)村，農(nóng)業(yè)收入極低，農(nóng)民看不起病，又受到各種傳染病流行病的侵?jǐn)_，比如鼠疫、天花、寄生蟲等等。
我們?nèi)绾谓鉀Q這個問題呢?我們組織起農(nóng)民，推行合作醫(yī)療，培養(yǎng)半醫(yī)半農(nóng)“赤腳醫(yī)生”解決農(nóng)村廣大老百姓的就醫(yī)問題。
“赤腳醫(yī)生”只靠簡單的草藥和銀針治病。雖然從現(xiàn)在來看，他們不能被稱為合格的醫(yī)生，但他們在基層提供的醫(yī)療服務(wù)非常有效，成為老百姓的健康守門人。
現(xiàn)在許多人懷念這個時期，似乎多年來的醫(yī)療改革抵不上當(dāng)年的“赤腳醫(yī)生”，某種程度上主要是因為，在低成本醫(yī)療和基層社區(qū)醫(yī)療上我們還有很大改善空間。
1970年代，當(dāng)時的中國被世界衛(wèi)生組織和世界銀行視為發(fā)展中國家解決醫(yī)療問題的唯一典范。因此，許多國家來中國學(xué)習(xí)，包括古巴、朝鮮等發(fā)展中國家，還有英國和荷蘭等發(fā)達(dá)國家。
例如，芬蘭如今在健康管理方面做得很好，當(dāng)時也是在中國學(xué)習(xí)了許多經(jīng)驗。比如預(yù)防大于治療的理念，“首鋼模式”就曾經(jīng)是中國高血壓防治的典范。
我們曾經(jīng)去芬蘭考察，跟芬蘭方面的官員有過交流。芬蘭官員告訴我們，關(guān)于健康管理我們是從你們中國學(xué)的。當(dāng)時毛主席說過一句“一切為了人民健康”，中國前30年的衛(wèi)生工作經(jīng)驗，其實(shí)就是注重健康的綜合治理，而不是單純靠治療，所以效果特別好。
在這方面，還有中國的中醫(yī)藥文化，通過制度創(chuàng)新來實(shí)現(xiàn)落地，并且深入人心。正因為如此，每個中國人都具備了基本的健康習(xí)慣，例如飲用開水、傳染病期間佩戴口罩等。
疫情防控是一場全國范圍的愛國衛(wèi)生運(yùn)動
觀察者網(wǎng)：比較當(dāng)下，新中國的醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)驗我們傳承了多少?
李玲：很多方面還在繼續(xù)發(fā)揚(yáng)光大。我們的衛(wèi)生方針還是以預(yù)防為主，而且健康中國戰(zhàn)略正在推進(jìn)，醫(yī)療行業(yè)各項政策還在持續(xù)發(fā)力。
還有組織起來的愛國衛(wèi)生運(yùn)動，過去三年疫情防控，其實(shí)就是一次全國范圍的愛國衛(wèi)生運(yùn)動，為打贏疫情防控戰(zhàn)發(fā)揮了重大作用。
中國現(xiàn)在擁有世界一流水平的醫(yī)療服務(wù)體系，與上世紀(jì)七八十年代相比，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍。但是中國醫(yī)療體制、機(jī)制的問題還沒有解決，也就是醫(yī)院的創(chuàng)收問題。所以過度醫(yī)療、過度檢查、過度手術(shù)也可能引發(fā)老百姓的諸多抱怨。
觀察者網(wǎng)：《健康中國行動2019-2030》提出到現(xiàn)在已有5年，經(jīng)過了3年的疫情，預(yù)期的目標(biāo)是否被中斷，或者目標(biāo)更近了?
李玲：很多指標(biāo)我們已經(jīng)超額完成了。比如，中國的人均預(yù)期壽命按照行動目標(biāo)，是到2030年達(dá)到79歲，而現(xiàn)在已經(jīng)接近79歲。
其實(shí)健康中國戰(zhàn)略是一個全方位的戰(zhàn)略，比如現(xiàn)在小區(qū)的街頭巷尾到處都有便民的健身器材、步行小道，城市到處是街心公園、綠地。發(fā)展體育的最終目的并非為了比賽，而是健身。所以體育和健康的融合、醫(yī)療和健康的融合等等各方面，國家都在穩(wěn)步推進(jìn)。
在健康戰(zhàn)略的持續(xù)推進(jìn)過程中，中醫(yī)藥也正發(fā)揮越來越大的作用。
中醫(yī)為何在海外很香?
觀察者網(wǎng)：說到中醫(yī)，您曾經(jīng)提到1972年尼克松訪華時候美國官員接受中醫(yī)針灸治療的細(xì)節(jié)，很有意思。在中國式現(xiàn)代化健康中國的發(fā)展戰(zhàn)略中，中醫(yī)能發(fā)揮什么樣的作用?
李玲：我在美國時發(fā)現(xiàn)有很多人非常相信中醫(yī)，很多人還會針灸。
后來才知道，1972年尼克松訪華時，中國醫(yī)生向訪問團(tuán)展示了“針刺麻醉”的技術(shù)：在穴位上使用針灸就可以在做手術(shù)的時候不用打麻藥。
眾所周知，手術(shù)中使用麻藥存在一定風(fēng)險，有些人可能會因麻醉而無法蘇醒。如果能讓患者保持清醒且無痛進(jìn)行手術(shù)，這無疑是一項了不起的創(chuàng)舉。
當(dāng)時恰巧尼克松代表團(tuán)中有一名成員突發(fā)急性闌尾炎，不得不進(jìn)行緊急手術(shù)。中國的醫(yī)生采用針刺麻醉，成功為他施行了闌尾切除手術(shù)。當(dāng)時尼克松訪華是美國電視實(shí)況轉(zhuǎn)播，因此許多美國人看到這一場景，感到非常驚奇，這就激勵了很多美國人學(xué)習(xí)中醫(yī)，使推拿、針灸等中醫(yī)技術(shù)在美國流行起來。
可見，好的事物都具有生命力。
觀察者網(wǎng)：但國內(nèi)似乎對中醫(yī)依舊存在爭議，網(wǎng)絡(luò)上的負(fù)面評論很多，對于這些爭論您怎么看?
李玲：關(guān)于中醫(yī)的爭論無外乎就是“中醫(yī)是不是科學(xué)”的問題，畢竟中國從五四運(yùn)動以來就在強(qiáng)調(diào)民主和科學(xué)。
但科學(xué)是在不斷進(jìn)步的。我個人認(rèn)為，中醫(yī)的理念從某種程度上說是超科學(xué)的，因為它反映的“天人合一”的理念，是一個系統(tǒng)地整體地調(diào)理、而非單一治療特定癥狀的方法。這種理念非常先進(jìn)，也是中醫(yī)能保持生命力的原因。
還有個特別有趣的事，這次我?guī)ьI(lǐng)亞非拉國外政要參觀中國中醫(yī)科學(xué)院時，讓他們親身體驗了中醫(yī)藥。其中一位部長患有偏頭疼，而且在歐美一流醫(yī)院多次求醫(yī)無果，但是嘗試針灸治療后，效果居然非常顯著，堪稱“手到病除”。他非常驚奇!
一個月后在他們學(xué)習(xí)結(jié)束的結(jié)業(yè)典禮上，我詢問他的健康狀況，他回答說真的好了。這位部長還問了一個問題：既然中國為他們援建非常現(xiàn)代化的醫(yī)院，為什么這么有效的中醫(yī)治療方法卻沒到他們國家推廣?
盡管中醫(yī)在網(wǎng)上存在較大爭議，但在民間卻非常受歡迎。事實(shí)上，大部分人選擇相信中醫(yī)或體驗中醫(yī)，往往是因為他們已經(jīng)在各類醫(yī)院窮盡了各種方法，但都未能治愈。最終，他們只能求助于中醫(yī)。
有些人由于久病成醫(yī)，甚至通過自學(xué)中醫(yī)，成功治愈自己，隨后開始推廣中醫(yī)。在民間有許多這樣的高人。中醫(yī)是中國文化的表達(dá)方法，未來在大數(shù)據(jù)，智能化加持下，中醫(yī)將會為人類健康作出更大貢獻(xiàn)!
必須深化醫(yī)改 破解醫(yī)療費(fèi)用的上升
觀察者網(wǎng)：您在一次演講中談健康中國目標(biāo)時候，比較了各國不同年齡段醫(yī)療支出成本，您展示的一張PPT讓人印象深刻，就是美國65歲以上人群人均醫(yī)療成本高得嚇人。所以您說，中國的目標(biāo)就是要通過制度創(chuàng)新，將不同年齡段的醫(yī)療成本抹平。也就是說，要為老百姓提供低成本的高效醫(yī)療保障制度。這是一個很浩大的工程，那么具體怎么做?您認(rèn)為還有哪些體制機(jī)制矛盾亟待解決?
李玲：1990年代我就開始研究美國的醫(yī)療。其實(shí)我原本是做宏觀經(jīng)濟(jì)研究的，要做宏觀研究，就必須了解美國整體的收入和支出狀況。這才發(fā)現(xiàn)，美國政府最大的支出項是醫(yī)療養(yǎng)老，這是無法回避的問題，所以我才去研究醫(yī)療。
研究醫(yī)療以后我才發(fā)現(xiàn)了美國真正問題所在。所有歐洲國家都有一套全面覆蓋的醫(yī)療制度體系，比如英國是免費(fèi)醫(yī)療制度，德國是全民醫(yī)保制度，只有美國是一直在打補(bǔ)丁。
1930年代羅斯福新政的時候就想學(xué)前蘇聯(lián)建一套全民免費(fèi)的醫(yī)療體系，但美國是一個醫(yī)生界、藥界、商業(yè)保險界，多種利益集團(tuán)固化的社會，任何想搞全民免費(fèi)制度的政治家，都會被攻擊是社會主義者，而社會主義在美國是被妖魔化的。
所以當(dāng)年克林頓醫(yī)改、奧巴馬醫(yī)改都被攻擊，因此美國只能一直打補(bǔ)丁。正因為美國缺乏好的制度，缺乏可以組合起來的力量，商業(yè)醫(yī)療保險就占據(jù)了主導(dǎo)地位。
1960年代越戰(zhàn)期間，美國面臨嚴(yán)峻的社會危機(jī)。肯尼迪總統(tǒng)去世以后，接任的林登·約翰遜總統(tǒng)通過了老人醫(yī)療保險法案和窮人醫(yī)療保險法案。在支離破碎的體系上打了一個補(bǔ)丁，也就是65歲以上老人和貧困線以下的窮人看病，將由政府買單，由此暫時解決了弱勢人群的就醫(yī)問題，穩(wěn)住美國社會。
雖然這兩項制度的實(shí)施極大地緩解了美國的內(nèi)部矛盾，使美國的醫(yī)療體系得以延續(xù)。但同時也帶來了問題：老人和窮人這樣的特定人群，醫(yī)療需求非常高，而醫(yī)院也需要創(chuàng)收，政府為其買單的后果，就是帶來巨大的財政赤字。
美國政府這么多年也想努力控制醫(yī)療支出，比如DRG就是美國1980年代發(fā)明的一種醫(yī)保支付方式，但費(fèi)用依舊一路高漲。
現(xiàn)在美國的醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比重近20%，中國是7.1%，其他國家都在10%左右。同時美國財政的第一大支出項也是醫(yī)療，所以美國其實(shí)是被其昂貴的醫(yī)療費(fèi)用拖垮了。對美國企業(yè)來說，雇一個人所要為其花費(fèi)的醫(yī)療保險平均是13,500美元，勞動力成本太過巨大，使得美國企業(yè)失去競爭力，也就無法再工業(yè)化了。
當(dāng)年我為什么要回國，因為我發(fā)現(xiàn)，美國的醫(yī)改根本改不動，由于利益格局無法被撼動，美國昂貴的醫(yī)療費(fèi)用就像癌癥一樣，不斷蔓延，最后只能一路狂奔將國家拖垮。
其實(shí)中國現(xiàn)在有點(diǎn)得了美國病，因為我們的醫(yī)院無論公立私立也是要創(chuàng)收的。我們醫(yī)療費(fèi)用的增速現(xiàn)在高于美國，雖然基數(shù)低，但增速高，這也是老百姓這么多年來對醫(yī)改不滿意的一點(diǎn)。
所以建設(shè)中國式現(xiàn)代化必須深化醫(yī)改，應(yīng)該要建立一個全覆蓋、但可持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生制度。
觀察者網(wǎng)：也就是說，即使中國實(shí)施了新醫(yī)改，及時阻止了公立醫(yī)院私有化傾向，建立了覆蓋面巨大的醫(yī)療保險體系、大病保險體系，但醫(yī)療成本還是沒有控制下來?
李玲：是的。中國每年醫(yī)療費(fèi)用的上升都是兩倍于GDP的增速，我指的是醫(yī)療總費(fèi)用的增長，而且增速高于美國、德國和英國。
1978年全國的衛(wèi)生總費(fèi)用是100億，2023年全國衛(wèi)生總費(fèi)用已經(jīng)超過9萬億。從1978年到2023年，全國醫(yī)療總支出漲了約900倍，但我們的GDP并沒有漲這么多。
《2022 年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》：全國衛(wèi)生總費(fèi)用在持續(xù)上升，2022年全國衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)到8.5萬億
醫(yī)療費(fèi)用大幅增長，其根本原因是沒有解決醫(yī)院創(chuàng)收的問題。
數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院的收入里財政補(bǔ)貼僅占10%左右，90%的收入要靠醫(yī)院自己去掙，怎么掙?無非就是門診、住院、檢查、開藥和手術(shù)。
老百姓越健康醫(yī)院越賺錢 這才是改革方向
觀察者網(wǎng)：福建三明市的醫(yī)改模式因此而引起了大家的重視，您認(rèn)為三明的做法就是我們努力的方向嗎?
李玲 ：中國目前建立起全覆蓋醫(yī)保體系，截至2023年底，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)13.3億人，約3.7億人參加的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，這部分保費(fèi)主要是企業(yè)出的，有結(jié)余。
其余的9.6億人參加的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其中三分之二是政府補(bǔ)貼的，包括地方和中央各付一半，個人支出三分之一。這部分醫(yī)保的財政可持續(xù)性是個大問題：
第一，地方財政負(fù)擔(dān)很重。一個人口大縣，比如100萬人口，地方政府最大的支出是醫(yī)保費(fèi)用，而且每年在漲。
第二，對城鄉(xiāng)居民參保人員，包括城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員和農(nóng)村人口而言，也是負(fù)擔(dān)，所以這些年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)是在下降的。
雖然，我們醫(yī)療報銷目錄中70%以上可以報銷，但是患者支付醫(yī)療費(fèi)用的絕對值是在上升，所以有的老百姓就覺得自己沒得到好處，就退保了。我們的醫(yī)院還要創(chuàng)收，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資平均每人每年不到1000元，可能去醫(yī)院看個重感冒都不夠。
這樣的財政投入是沒有效率的，那三明醫(yī)改是怎么做的?
三明的做法是以縣為單位，成立縣鄉(xiāng)村一體化的醫(yī)聯(lián)體。以沙縣為例，與現(xiàn)行醫(yī)療體制不同的是，當(dāng)?shù)卣瓿蹙桶压残l(wèi)生的錢、醫(yī)保的錢、財政的錢，集體打包給沙縣總醫(yī)院，沙縣30萬人一年的健康就歸總醫(yī)院管了，把老百姓的病給防好了、管好了，省下來的錢都是醫(yī)院的收入。
2021年習(xí)總書記去福建三明考察，就是要推廣三明醫(yī)改。他說，“人民健康是社會主義現(xiàn)代化的重要標(biāo)志。三明醫(yī)改體現(xiàn)了人民至上、敢為人先，其經(jīng)驗值得各地因地制宜借鑒。要繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，均衡布局優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，改善基層基礎(chǔ)設(shè)施條件，為人民健康提供可靠保障。”
三明醫(yī)改不僅僅是解決了醫(yī)院生存發(fā)展問題，而且真正落實(shí)了健康中國戰(zhàn)略。
總書記為什么在三明談健康?他說“健康是1，其他是后面的0”，因為他看到健康中國戰(zhàn)略在三明落地了。三明沙縣總醫(yī)院真正做到了縣鄉(xiāng)村一體化，并且把公立醫(yī)院的“醫(yī)療為中心”轉(zhuǎn)換成了“以健康為中心”。
在現(xiàn)行的醫(yī)保支付中，醫(yī)院有病人、有手術(shù)，檢查了、開藥了才給報銷，沒病人就沒有報銷。所以，疫情防控期間，醫(yī)務(wù)人員奮斗在一線保護(hù)人民健康，使得患者數(shù)量大幅下降，全國的醫(yī)院都在虧損，這對現(xiàn)在的醫(yī)保制度是一個極大的諷刺。
過去三年的疫情防控就是最深入最廣泛的愛國衛(wèi)生運(yùn)動，去醫(yī)院看病的人少了，醫(yī)院收入就少了。當(dāng)時全國醫(yī)生奮斗在防疫一線保護(hù)人民健康，而他們受到的懲罰卻是上班后收入大幅下降。當(dāng)時網(wǎng)上就有報道，例如武漢抗疫一線英雄回到原單位被解雇了，就因為他是合同制的編外人員。
反觀三明，百姓越健康，病人越少，醫(yī)生和醫(yī)院的收入就越高。所以三明模式才是健康中國的未來模式。
在以醫(yī)療為中心的體制下，中國醫(yī)療衛(wèi)生支出總費(fèi)用一直在快速上升
其實(shí)三明模式就是一個升級版的三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，為當(dāng)?shù)乩习傩仗峁┛h鄉(xiāng)村一體、全信息化的醫(yī)療服務(wù)和健康保障管理服務(wù)。雖然三明是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，但是老百姓的就醫(yī)滿意度反而最高，三明在整個福建省的人均預(yù)期壽命中排名第二。
三明實(shí)施新醫(yī)改之后，就是要解決老百姓最急難愁盼的問題。老百姓最怕得大病，比如癌癥、心腦血管病、糖尿病及其并發(fā)癥等等，于是三明就想辦法去改善老百姓的生活方式，比如怎么控制血壓，怎么控制血糖，從調(diào)整生活方式和健康管理來降低癌癥發(fā)生率，包括心腦血管病和糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率，效果非常好。既改善了百姓健康，又控制了醫(yī)療費(fèi)用。
最后的結(jié)果就是老百姓更健康了，來醫(yī)院的頻率少了，醫(yī)院的收入也就增加了。
觀察者網(wǎng)：的確，這才是真正公立醫(yī)院應(yīng)該做的，老百姓越健康，醫(yī)院越賺錢。但是聽說三明醫(yī)改的推廣也碰到了困難，問題在哪里?
李玲：三明醫(yī)改做得很好，但是推廣困難，難就難在涉及到重大的利益調(diào)整。推行醫(yī)改的牽頭單位是衛(wèi)健委，但是這涉及到醫(yī)保局、藥品監(jiān)督管理局等多個部門的利益，如何協(xié)調(diào)各方面的利益是個難題。
三明醫(yī)改中改革的核心就是改政府，是真正的“刀刃向內(nèi)”。三明醫(yī)改是把所有的與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的錢集中起來使用，按照新的考核制度直接撥給醫(yī)院，直接支付醫(yī)生的收入，解決醫(yī)院創(chuàng)收問題。毫無疑問這是要動別人奶酪的。
推廣三明經(jīng)驗需要頂層設(shè)計
觀察者網(wǎng)：那么是不是要通過頂層設(shè)計，來打破部門利益?您認(rèn)為，黨中央層面可以有哪些舉措去確保改革的順利進(jìn)行?
李玲：要改變這個情況只能從頂層設(shè)計出發(fā)，比如建立一個中共中央健康委員會，把醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥統(tǒng)一起來，否則三醫(yī)無法聯(lián)動，何談醫(yī)改?
咱們有句老話叫“分久必合，合久必分”。新中國成立后，建立起了高度集中統(tǒng)一的制度，把有限的資源花在刀刃上，完成了中國工業(yè)化的原始積累，全民普及教育和醫(yī)療。1978年改革開放是分權(quán)讓利，調(diào)動積極性，地方、企業(yè)以及醫(yī)院都是各自為政，自負(fù)盈虧。
而現(xiàn)在又到了需要整合的新時代，整合之后再由中央牽頭來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的公益性，走三明模式的路子。
其實(shí)三明模式具有很強(qiáng)的可行性。三明作為欠發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)改后的資金都足以承擔(dān)醫(yī)院的運(yùn)行和醫(yī)生的工資，而且醫(yī)生工資不低，其他地區(qū)沒有借鑒是因為缺乏三明那樣敢為人先的改革勇氣和改革能力。
此外，改革要有容錯機(jī)制。比如一些地方干部一搞醫(yī)改，就自個兒先當(dāng)“烈士”，因為觸及他人利益，告他的人就多了，一查就先進(jìn)去了，改革的成本是很高的。
這就是為什么總書記親自推動三明醫(yī)改。因為地方推動醫(yī)改動力不足，改革主體不到位，干部考核機(jī)制與醫(yī)改不協(xié)調(diào)。推動醫(yī)改的主體，應(yīng)該是各級黨政一把手而不是單純的衛(wèi)生部門。
公立醫(yī)院創(chuàng)收模式不改，基層醫(yī)院就發(fā)展不起來
觀察者網(wǎng)：這些年得益于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)和分診醫(yī)療制度，看病難的問題有一定的緩解。不過，在大城市，醫(yī)療資源仍然大量集聚在三甲級醫(yī)院，疫情期間三甲醫(yī)院擠兌就是一個很明顯的例子;此外，家庭醫(yī)生制度好像也沒有太大進(jìn)展，您覺得問題出在哪里，有何解決之法?
李玲：2009年醫(yī)改的第一步就是保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制。這些年基層的硬件設(shè)施，比如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)務(wù)室等條件都顯著改善了。
那么這么多年后，基層仍然不強(qiáng)的原因，是因為大醫(yī)院的運(yùn)行還保持原樣：現(xiàn)在公立醫(yī)院的創(chuàng)收模式就是擴(kuò)量做大做強(qiáng)，所以源源不斷地從基層吸收患者和醫(yī)生，基層被掏空了。
基層醫(yī)護(hù)人員雖然受了正規(guī)培訓(xùn)，但病人量不夠，醫(yī)術(shù)水平提高得慢，老百姓不信任，就越要去大城市大醫(yī)院，形成一個惡性循環(huán)。
這就是為什么“縣鄉(xiāng)村一體化”才能解決這個問題。在恰當(dāng)?shù)慕】倒芾硪约斑h(yuǎn)程醫(yī)療和現(xiàn)代信息技術(shù)的支持下，基層醫(yī)生能夠精準(zhǔn)處理病情，患者也就無需因為一些小毛小病趕往大城市。
不過這個模式在大城市可能要有些因地制宜的調(diào)整，比如像上海的華山醫(yī)院、北京的協(xié)和301等頂級醫(yī)院，這是為全國病人服務(wù)的，也是研究型的醫(yī)院，它的職責(zé)就應(yīng)該是科研、培養(yǎng)人才和解決疑難雜癥。
基層醫(yī)院無力解決的疑難雜癥就送到這些大醫(yī)院，真正的對癥施治，而不是“殺雞用牛刀”，浪費(fèi)了稀缺資源，導(dǎo)致就醫(yī)難。目前國內(nèi)頂級醫(yī)院，可能60%的病人只要在區(qū)級或者基層醫(yī)院就能看好。
信息技術(shù)也可能在未來，為老百姓提供很好的平臺。或許未來人手一個可穿戴設(shè)備，個人健康信息隨時上傳到云端由人工智能24小時監(jiān)管，定時定點(diǎn)提供健康保障。
所以我一直堅信，中國人應(yīng)該在不遠(yuǎn)的將來就能享受到全世界最好的健康保障。
跟著中國走，就能活得久
觀察者網(wǎng)：的確，新科技在疫情防控中發(fā)揮了很大的作用。未來隨著信息科技的發(fā)展、人工智能機(jī)器人的應(yīng)用，您認(rèn)為會對我們解決看病難、醫(yī)療資源不均衡問題，以及對我們的健康中國戰(zhàn)略，起到怎樣的推動作用?
李玲：信息技術(shù)，或者說健康的新質(zhì)生產(chǎn)力非常重要。
醫(yī)療的難點(diǎn)是不確定性和信息差，而現(xiàn)代信息技術(shù)可以很好解決這個問題。其實(shí)現(xiàn)在已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)在家看病了，尤其是信息技術(shù)能大大緩解衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展不充分和不平衡問題。
衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展不充分和不平衡其實(shí)是有逐步加大傾向的。醫(yī)療健康最需要的最終還是人才，而人才都在往大城市集聚。
短期來說號召北大醫(yī)學(xué)院8年制的學(xué)生前往農(nóng)村好像不太現(xiàn)實(shí)，所以未來可能就是要靠大數(shù)據(jù)信息化來解決。
未來可能優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源可以在北京，但是他們不再僅僅坐在北京為北京人或者為來北京的人服務(wù)，而是在大數(shù)據(jù)的平臺上，通過機(jī)器人完成有效的分診，把那些最需要找大專家治療的病人集中過來。這些大專家可以在北京看西藏的病人，寧夏的病人，讓邊遠(yuǎn)地區(qū)的病人也能夠得到優(yōu)質(zhì)資源。
另外，從健康管理的角度來看，人工智能完全可以根據(jù)一個人的實(shí)時健康信息，提供一種高水平、持續(xù)的管理。
大數(shù)據(jù)在未來會成為真正的新質(zhì)生產(chǎn)力。我們有14億人口，健康數(shù)據(jù)龐大且豐富，合理利用這些數(shù)據(jù)，我們可以研發(fā)出最好的醫(yī)療模式、健康管理模式，以及匹配所有最合適的藥品、耗材和器械，以及有益于健康的新消費(fèi)產(chǎn)品和服務(wù)。比如精準(zhǔn)規(guī)劃個性化的一日三餐，合理的生活方式，保你健康，保你快樂，保你平安。
觀察者網(wǎng)：剛剛您提到健康已經(jīng)成為中國亮麗的名片，那么通過醫(yī)改的進(jìn)一步深化，再借力中國科技發(fā)展，如何理解中國健康之路之于中國式現(xiàn)代化的意義?
李玲：新中國成立以后，原創(chuàng)了中國自己的醫(yī)療衛(wèi)生制度，成為世界學(xué)習(xí)的典范。這個制度創(chuàng)新不僅僅解決了中國人的健康以及中國現(xiàn)代化的問題，甚至無論是發(fā)展中國家還是發(fā)達(dá)國家都在學(xué)這個制度，說明這個制度符合醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律，是具有生命力的。
我覺得未來中國的醫(yī)療模式，就是基于我們原創(chuàng)的“三級預(yù)防保健網(wǎng)”，以及現(xiàn)在三明的健康保障模式，進(jìn)行一個集成創(chuàng)新，以低廉的價格高效的服務(wù)實(shí)現(xiàn)每個中國人的健康長壽。
再加上信息化技術(shù)的優(yōu)勢，未來在可穿戴設(shè)備的支持下，人工智能為全國人民實(shí)現(xiàn)一個碼、一張網(wǎng)、一朵云，這種集成的大數(shù)據(jù)既有利于未來的健康保障，同時又是為經(jīng)濟(jì)增長帶來新機(jī)遇的金礦。
如果中國這條路走通了，還可以給廣大發(fā)展中國家?guī)硇碌慕】的Ｊ剑@就是中國名片，跟著中國走，就能活得久，因為健康是全世界人民的共同愿望，是人類的普世價值。
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