作為個人自愿繳納且一年一繳的居民醫(yī)保,個人繳費在過去十年經(jīng)歷了快速上漲。2011年-2013年,個人繳費維持在60元年左右。隨后,個人繳費開始以30元/年左右的漲幅增長,近十年個人繳費的漲幅達到6倍多。
即使如此,居民醫(yī)保依舊更多地依賴于財政補助,在2012年-2023年,財政補助占籌資水平的比例從78%下滑至62.7%。例如2023年個人繳費為380元/人,財政補助為640元/人。
在繳費上漲的另一面,醫(yī)藥費用也在快速上漲。國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示,近年來,全國醫(yī)藥費用年增幅在8%左右,2021年與2011年相比,全國次均住院費用由6632元上漲到11003元,十年間漲幅約66%;全國次均門診費用由180元上漲到329元,漲幅約83%。
在這樣的背景下,自2020年以來,居民醫(yī)保參保人數(shù)連續(xù)3年出現(xiàn)下滑。其中,2022年居民醫(yī)保參保人數(shù)98349萬人,相比上一年下降2517萬人,大幅度超過2020、2021年的降幅(分別為下降807萬人、751萬人)。
居民醫(yī)保繳納費人數(shù)為何會出現(xiàn)下滑?居民醫(yī)保“個人繳費+財政補助”的籌資模式需要怎樣的改革?應該如何控制醫(yī)藥費用的快速上漲?
我認為,居民醫(yī)保個人繳費模式應改革為按個人收入水平來繳納費用,并且在此基礎上由自愿繳納更改成強制繳納。與此同時,應該讓所有的公立醫(yī)院不再走創(chuàng)收模式,只有這樣才能控制醫(yī)療費用的快速上漲。
一、為何個人繳費需要持續(xù)上漲?是否會抑制個人繳納居民醫(yī)保的積極性?
其實,居民醫(yī)保本質還是一項福利,政府在居民醫(yī)保方面的財政補助負擔更重。財政補助占居民醫(yī)保籌資的比例約2/3,今年財政補助漲幅也是30元/人。所以不斷調高個人繳費金額,就是要強調居民醫(yī)保繳納方面國家和個人的責任。
當然,個人繳費從2000年初期的10元/人上漲至今年的380元/人,也一定程度抑制了居民參保的積極性。
十三五期間(2016-2020年),個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例從2015年的29.27%降至2020年的27.7%。與此同時,中國人均醫(yī)療健康支出由2016年的3352元增至2020年的5163元。這意味著,個人看病負擔的絕對值越來越重。兩相作用下,老百姓會認為繳納醫(yī)保得到的實惠沒有明顯增加,于是用腳投票,對參保的積極性降低。
地方政府層面,現(xiàn)在居民醫(yī)保參保人數(shù)約10億人,按照今年財政補助30元/人的漲幅,這方面財政補助就要增加約300億,財政醫(yī)保支出每年最少要6400億,且每年都在增長,這是巨大的財政負擔。在經(jīng)濟不太發(fā)達、人口較多的縣市,地方政府財政負擔的壓力必然很大。
所以居民醫(yī)保就演變成個人沒有繳費積極性、覺得負擔越來越重,政府在財政支出上難以為繼。
二、在個人繳費積極性下滑和財政支出壓力加大的雙重背景下,是否需要擔心居民醫(yī)保制度的可持續(xù)性問題?
目前看來,僅10億人的居民醫(yī)保是一項福利,居民醫(yī)保繳費模式不具有可持續(xù)性利,需要轉換思路。
相比于居民醫(yī)保依賴于個人繳費+財政補助,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(下稱“職工醫(yī)保”)資金主要來源于個人與企業(yè)按個人工資的一定比例繳費。因此,職工醫(yī)保的個人資金繳納會隨著個人收入水平的提高不斷提高,而居民醫(yī)保每年個人籌資增幅就是約60元/年,兩者的漲幅越拉越大(目前,職工醫(yī)保人均籌資金額約為居民醫(yī)保的五倍)。所以,政府層面只能不斷調高在居民醫(yī)保方面的財政補助。
為此,必須要轉換思路,居民醫(yī)保的籌資不應再像目前“個人繳納+財政補助”完全平均,這樣是不公平的,不同區(qū)域的居民經(jīng)濟收入水平存在較大差距。對于經(jīng)濟條件不好的一家四口,每年近2000元的居民醫(yī)保繳費是一筆很大的支出,這會降低他們的繳費積極性。
其實,依據(jù)現(xiàn)在的信息化手段,城鄉(xiāng)居民的收入水平是可以掌控到的。因此,應該按個人的收入水平來決定其應繳納的居民醫(yī)保費用。
三、不均等的個人繳費是否會導致公平性爭議?
現(xiàn)在約十億人繳納居民醫(yī)保,他們在財政補助和個人繳費方面實行的是完全平均主義。平均主義不等同于公平,相比于高收入人群,這樣的方式對低收入人群而言是不公平的。醫(yī)療保障的主要目標之一就是要公平。
因此,應該根據(jù)個人的收入情況來決定其個人繳費。并且,在他們進行醫(yī)保報銷時給予同樣的待遇,這才是公平。
四、居民醫(yī)保的自愿繳納模式有許多爭議,應該調整為強制繳納嗎?
在大多數(shù)國家,醫(yī)療保障制度都是強制性的。但強制繳納的前提是要根據(jù)個人的收入水平來調整個人醫(yī)保繳納水平。
我一直贊成的是,未來應該把居民醫(yī)保、職工醫(yī)保打通,變成以健康稅或健康費的形式統(tǒng)一收繳。現(xiàn)在要實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本服務的均等化,所以未來無論城鎮(zhèn)、農村居民還是職工、非職工,可以完全按個人收入來征收一定比例的健康稅或健康費,這樣才是一個公平的制度,才能真正的縮小所謂的城鄉(xiāng)差距。
一個現(xiàn)象是,北京大量的出租車司機都是郊縣農民,公司不需要交醫(yī)療保險,因為農民有北京郊縣地區(qū)的居民醫(yī)保。他們不愿意繳納職工醫(yī)保的原因是,職工醫(yī)保個人+單位的繳費比例分別為個人工資的2%和10%,費用相比于居民醫(yī)保大大提高。所以企業(yè)都是盡量將醫(yī)保的成本轉移給個人和國家。
五、居民醫(yī)保的支出端即醫(yī)藥費用在近些年快速上漲,對此需要怎樣的調整?
在醫(yī)保支出方面,我國的醫(yī)保體系必須改革,當前讓醫(yī)院創(chuàng)收的模式,醫(yī)保多少錢都不夠用。近幾年我國醫(yī)療費用都是以10%以上的增速在增長,大概是兩倍于GDP的增長,醫(yī)保資金和財政補貼并沒有抵消醫(yī)療費用的快速上升,所以百姓的獲得感下降。
現(xiàn)在醫(yī)院面臨太大的創(chuàng)收壓力,導致醫(yī)院過度醫(yī)療、過度檢查成為普遍現(xiàn)象。現(xiàn)在醫(yī)保資金浪費得非常厲害,從國家財政收入到分發(fā)給個人做醫(yī)保繳費,百姓看病報銷到支付給醫(yī)院,中間環(huán)節(jié)都有著巨大的成本浪費。2023年,居民醫(yī)保籌資達到1020元/年,但很多情況下,一次感冒發(fā)燒可能就花完了同等的資金。長遠看,如果不改革,醫(yī)保籌資再增加都不夠用。
六、在居民醫(yī)保制度方面,國際上有哪些借鑒經(jīng)驗?
我國建立了一個覆蓋超13億人、參保率穩(wěn)定在95%以上的基本醫(yī)療保障體系。只是,現(xiàn)在體系效率并不高。如果政策能稍微調整,比如根據(jù)個人收入來繳費(這也是世界上大部分國家都在做的),效率就能得到顯著改善。
比如日本,它在70年代之前也跟我們目前面臨類似的情況,它當時有公務員、普通職工、農民等各種類型醫(yī)保,各種醫(yī)保繳費、報銷比例差距也比較大。此后,國家層面把這些醫(yī)保都整合到同一個平臺上。
看向國內,國家醫(yī)保局可以借鑒日本,推動根據(jù)個人收入情況來繳費的模式,跟征收稅收一樣,其實最好的情況就是,將醫(yī)保繳費直接并入稅收體系。收入方面實現(xiàn)相對公平,支出方面每人得到的醫(yī)保報銷比例一樣,這才是真正的均等化。
七、一個觀點是,居民醫(yī)保可以像職工醫(yī)保一樣設置個人帳戶,個人當年繳納的部分資金轉移到次年使用,對此應怎么看?
醫(yī)保制度的特殊性是,個人沒辦法承擔重大疾病風險,所以需要國家來做制度安排。這個制度要達到的目標之一就是公平。公平不應該是平均主義,而是有能力的人群幫助收入水平低的人群、健康的人群幫助生病的人群,年輕的人群幫助老年的人群。
現(xiàn)在,職工醫(yī)保的個人賬戶也正在逐步被取消,因為個人賬戶制度不是一個好辦法。醫(yī)保扮演的功能是眾人拾柴火焰高,大部分人繳納醫(yī)保后其實是用不上的,但能通過此去幫助那些極少數(shù)患重大疾病的人群。如果每個居民醫(yī)保都設立個人賬戶,繳納的資金就相當于個人存款,就沒辦法去實現(xiàn)共濟功能。
(備注:國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示,2022年,居民醫(yī)保收入10060.55億元,支出9273.42億元,當期結余僅775.46億元,相當于當期人均結余約7.88元。)
如果從2009年算起,中國醫(yī)改已經(jīng)15年,那時我就提出現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度是不可持續(xù)的。到今天,我依舊認為必須要改革醫(yī)保模式,像福建三明市的醫(yī)保改革那樣,把醫(yī)保收入、財政投入、公共衛(wèi)生費等集中起來打包用,直接支付醫(yī)院的運行、醫(yī)生的收入,否則遲早會出問題。
如果能在全國層面重新做測算,在現(xiàn)有的個人所得稅層面,增加健康稅來作為“職工醫(yī)保+居民醫(yī)保”打通后的資金來源,就能真正建立一個眾人拾柴火焰高的醫(yī)保制度,真正分擔百姓的風險,我們國家到了這個階段,完全有能力給全民建立高水平的健康保障體系。既能免除百姓的后顧之憂,放心消費,又能減輕企業(yè)醫(yī)保費用負擔,增加企業(yè)競爭力,推動經(jīng)濟社會高質量發(fā)展。
「 支持烏有之鄉(xiāng)！」
烏有之鄉(xiāng) WYZXWK.COM
您的打賞將用于網(wǎng)站日常運行與維護。
幫助我們辦好網(wǎng)站，宣傳紅色文化！
歡迎掃描下方二維碼，訂閱烏有之鄉(xiāng)網(wǎng)刊微信公眾號
