你要醫(yī)改的“小政府、大社會(huì)”嗎？

6月25日晚，微博紅人“燒傷超人阿寶”發(fā)了條引引起熱議的微博：“我這樣的醫(yī)生反對(duì)醫(yī)院公退民進(jìn)純屬腦子有病，民營醫(yī)院擴(kuò)張和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，對(duì)我們這種正在黃金年齡而且已經(jīng)在最優(yōu)秀的公立醫(yī)院練好了技術(shù)的人來說其實(shí)是最大的利好。我只是不忍心隱瞞大家：以后最優(yōu)秀的醫(yī)生將屬于最高檔的民營醫(yī)院，次優(yōu)秀的醫(yī)生屬于次高檔的民營醫(yī)院，而普通人將和最優(yōu)秀的醫(yī)生徹底絕緣。”

憑啥我不能去看最好的燒傷科了？反了啊！和尚燒得我燒不得？阿寶醫(yī)生的話到底啥意思呢？阿寶的意思是：更多的民營醫(yī)院的誕生將產(chǎn)生虹吸效應(yīng)，在從公立醫(yī)院吸走好醫(yī)生的同時(shí)斷絕了大多數(shù)人享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的念想。但是，腫么會(huì)這樣呢？民營醫(yī)院不是個(gè)好東西？

孟子曾經(jīng)曰過：養(yǎng)生喪死無憾，王道之始也。讓人民健康的活著、體面的老去，是古今中外人們對(duì)“有道”政府的希望和要求。09年以來，我國醫(yī)改加速推進(jìn)，醫(yī)療均等化成就已經(jīng)有目共睹。在當(dāng)年的新醫(yī)改《意見》中就提到了要加快形成多元化辦醫(yī)格局，鼓勵(lì)民營資本舉辦非營利性醫(yī)院。今年6月，國務(wù)院再次發(fā)文強(qiáng)調(diào)：促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)成規(guī)模、上水平發(fā)展，加快形成公立醫(yī)院與社會(huì)辦醫(yī)相互促進(jìn)、共同發(fā)展格局。

民營醫(yī)院從此站起來了！加快社會(huì)辦醫(yī)療，簡單地說，就是要加快簡化審批、放寬準(zhǔn)入，方便各種形式的民營資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，目的在于“不斷滿足人民群眾多樣化、多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求”，“形成公立醫(yī)院與社會(huì)辦醫(yī)相互促進(jìn)、共同發(fā)展格局”，而本質(zhì)就是推動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域更加的市場化。

然而并沒有什么X用。社會(huì)辦醫(yī)，符合國務(wù)院簡政放權(quán)的精神，構(gòu)成了醫(yī)改的重要嘗試，對(duì)于滿足不同群體差異化的醫(yī)療需求大有幫助，但對(duì)于能否解決中國醫(yī)改中最核心的看病難、看病貴的問題，阿寶醫(yī)生作為業(yè)界良心說的很清楚了：屌絲們，你們更加生不起病了，你們更加不可能看得起好醫(yī)生了，你們現(xiàn)在還能排隊(duì)12小時(shí)看名醫(yī)，明天有錢人一萬塊人民幣就是一個(gè)屌絲患者最難以逾越的紅墻！

十字架有時(shí)很仁愛，有時(shí)很殘忍。問題不在紅十字本身，而在我們應(yīng)該怎樣辦醫(yī)，為誰辦醫(yī)。

先來說說“社會(huì)辦醫(yī)”。國務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員江宇認(rèn)為，“社會(huì)辦醫(yī)”過程中要注意五點(diǎn)：（1）既然是社會(huì)辦醫(yī)就要要遵循市場原則，切莫給社會(huì)辦醫(yī)下行政性指標(biāo)；（2）既然要辦醫(yī)療這項(xiàng)公共事業(yè)就應(yīng)該堅(jiān)持非營利性，不然將導(dǎo)致過度醫(yī)療；（3）要嚴(yán)格區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，不能為了支持社會(huì)辦醫(yī)而突破區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。如果一方面用規(guī)劃限制公立醫(yī)院，另一方面又突破規(guī)劃扶持私立醫(yī)院，實(shí)際上是對(duì)公立醫(yī)院的歧視。（4）民營醫(yī)院并沒有提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的義務(wù)，且政府對(duì)其監(jiān)管力度弱于公立醫(yī)院，故不宜納入醫(yī)保；（5）不能借社會(huì)辦醫(yī)之名侵占了公立醫(yī)院的國有資產(chǎn)。言下之意，要避免對(duì)社會(huì)辦醫(yī)太樂觀，必須重視對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的監(jiān)管，對(duì)假借“社會(huì)辦醫(yī)”產(chǎn)生的亂象要足夠警惕，尤其是要防止公立醫(yī)療資源被社會(huì)資本掏空。也就是說，在前置程序上給社會(huì)辦醫(yī)“松綁”了，政府要在民營資本舉辦醫(yī)療過程中加念“緊箍咒”。

而對(duì)于加快社會(huì)辦醫(yī)是否有助于“與公立醫(yī)院形成相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局”，我們就更犯嘀咕。因?yàn)檫@份加快社會(huì)辦醫(yī)的政策意見中明確強(qiáng)調(diào)了對(duì)公立醫(yī)院規(guī)模的控制：“按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、規(guī)模適度的原則，合理控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和規(guī)模，拓展社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展空間。”民營資本進(jìn)來，公立醫(yī)院出局，消此而長彼的意味明顯。問題在于，如果某地公立醫(yī)院體系運(yùn)行良好，是否要為社會(huì)辦醫(yī)拓展空間？如何避免江宇所說的為“社會(huì)辦醫(yī)”而社會(huì)辦醫(yī)呢？

因此，問題似乎變成了私立醫(yī)院與公立醫(yī)院孰優(yōu)孰劣的考量。經(jīng)驗(yàn)告訴我們，堅(jiān)定不移地走政府主導(dǎo)的公立醫(yī)療之路是可行的也是必要的，是歷史經(jīng)驗(yàn)也是發(fā)展方向，中國如此，國外亦如此。一提市場就激動(dòng)的心情先緩緩。我們認(rèn)為，醫(yī)改不能簡政，醫(yī)療責(zé)任不能過多地轉(zhuǎn)向市場，醫(yī)改不能改成“小政府、大社會(huì)（市場）”。

為什么這么說？北京大學(xué)李玲教授曾撰文指出，新中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的前三十年是一個(gè)奇跡，而后三十年則發(fā)展遲緩、問題嚴(yán)重。從1949年到1978年，中國的人均預(yù)期壽命從35歲增長到68歲；而1978年到2003年，人均預(yù)期壽命只增加了3歲，增速低于國際平均水平，遠(yuǎn)低于基數(shù)更高的發(fā)達(dá)國家。一個(gè)最重要的變量就是：前三十年政府投入占醫(yī)療比重高（1978年超過30%），而后三十年政府比重逐漸降低（2002年只有17%）。而看病貴、看病難問題的凸顯期與政府減少對(duì)醫(yī)療逐漸減少投入的歷史是吻合的。對(duì)醫(yī)院投入少了，讓醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，傳統(tǒng)意義上政府與醫(yī)院的權(quán)責(zé)體系就會(huì)走向瓦解，政府也就很難有能力去約束醫(yī)院行為。

光說中國你肯定說我too naïve，那我們來看看國外的“先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)”。江宇對(duì)比了法國與英國醫(yī)療狀況。法國重視公立醫(yī)院的內(nèi)外部治理，通過加強(qiáng)立法，加強(qiáng)對(duì)院長管理（重點(diǎn)醫(yī)院的院長由總理任命），加強(qiáng)對(duì)院長的培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)院信息公開透明度，加強(qiáng)建立公立醫(yī)院評(píng)級(jí)制度，法國的公立醫(yī)院收獲了世界頂尖的績效評(píng)價(jià)。而英國則是反例。撒切爾當(dāng)政時(shí)期推行的醫(yī)院市場化改革導(dǎo)致了醫(yī)院間的惡性競爭、協(xié)作關(guān)系破裂、醫(yī)療費(fèi)用上升，布萊爾時(shí)期只能推倒重來，重新增加政府支出、加強(qiáng)監(jiān)管。智利和哥倫比亞也為廣大發(fā)展中國家提供了教訓(xùn)。在新自由主義的指導(dǎo)下，兩國的醫(yī)療體系改革也是以引入私人資本、放松政府管制的方式實(shí)現(xiàn)了比較徹底的私有化。但此后這兩國醫(yī)療體系的公平性和質(zhì)量明顯下降，保健和防疫等公共衛(wèi)生體系瓦解，傳染病重新惡化，商業(yè)保險(xiǎn)和私人資本攫取了超額利潤，醫(yī)療服務(wù)于少數(shù)人，大部分患者境遇變差，醫(yī)療腐敗嚴(yán)重。此外，民營資本運(yùn)營的醫(yī)院和公立醫(yī)院在社會(huì)責(zé)任承擔(dān)上差異顯著。李玲教授曾提到過一個(gè)埃博拉的故事：幾年前，中國給塞拉利昂援建了一座非常好的醫(yī)院，但是醫(yī)院建成后中國官員認(rèn)為公立醫(yī)院沒效率，就讓國內(nèi)一家民營醫(yī)院去運(yùn)行。然而，埃博拉一來醫(yī)院馬上就關(guān)門了，人都走了……最終是中國先后派出的公立醫(yī)院和解放軍的醫(yī)生去利比里亞、塞拉利昂援助抗擊埃博拉。而最近韓國MERS疫情的嚴(yán)重?cái)U(kuò)散，也是活生生的佐證。以三星首爾醫(yī)院為代表的民營醫(yī)院在本次疫情擴(kuò)散中表現(xiàn)出的不力，使得央媒《朝鮮日?qǐng)?bào)》不得不質(zhì)問以韓國民營為主的醫(yī)療體系是姓“救死扶傷”還是姓“追名逐利”。

究其原因，是市場在醫(yī)療領(lǐng)域的失靈。經(jīng)濟(jì)學(xué)中所講的市場有效、完全競爭悉數(shù)建立在一系列假設(shè)之上，包括理性人假設(shè)、信息對(duì)稱假設(shè)。撇開醫(yī)患信息的嚴(yán)重不對(duì)稱，一個(gè)生命垂危的人最不符合理性人的假設(shè)。不僅市場失靈，監(jiān)管也會(huì)失靈。醫(yī)療涉及十分專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，比如對(duì)于醫(yī)院是否過度醫(yī)療的認(rèn)定，外部監(jiān)管者常常無力負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任。政府的外部監(jiān)管最終會(huì)流于形式，或減效或失效。因此一種可行的策略是：與其只強(qiáng)調(diào)政府外部監(jiān)管，不如政府直接參與公立醫(yī)療的內(nèi)部治理，這樣更節(jié)約社會(huì)成本。此外，理論和實(shí)踐也在推進(jìn)。隨著人們對(duì)現(xiàn)代政府的治理能力提出了更高的要求，當(dāng)今世界各國政府都不可能是19世紀(jì)的“守夜人”。越來越多的領(lǐng)域，民眾期待的不是“看不見的手”而是看得見的手，是政府的手、國家的手。一味強(qiáng)調(diào)“看不見的手”，是不知有漢，無論魏晉，也是理論上的懶惰。何況醫(yī)療還不是一般的私人品呢！

更重要的是，當(dāng)今中國的突出問題是看病難、看病貴以及由此引發(fā)的醫(yī)患關(guān)系惡化的頑疾，在很大程度上是市場邏輯侵蝕醫(yī)療的惡果。很難想象，用市場的邏輯能治愈它。鐘南山院士曾講到：“醫(yī)改沒有包括一個(gè)非常重要的內(nèi)容，就是這30年來我們應(yīng)該承認(rèn)醫(yī)療人文精神在市場經(jīng)濟(jì)的導(dǎo)向下出現(xiàn)了醫(yī)療人文精神的沉淪。”所以，一劑市場化的藥去治療在市場中得的病，病情是加重還是減輕，明眼人不難判斷。

醫(yī)療市場化不能解決當(dāng)今中國醫(yī)療的根本問題，歸根到底在于醫(yī)療不是一般的私人品，不能完全依著市場邏輯來。何況，當(dāng)一國人民將享受均等化的醫(yī)療視作最基本的人權(quán)，將解決好養(yǎng)生喪死作為政府最基本的責(zé)任，將醫(yī)療福利視為再分配的重要手段，發(fā)展怎樣的醫(yī)療就超越了商業(yè)運(yùn)作和醫(yī)療技術(shù)，成為有關(guān)執(zhí)政能力的政治命題。想當(dāng)初，每個(gè)縣里最好的醫(yī)院都要叫人民醫(yī)院。等等，啥是人民醫(yī)院啊？

阿寶醫(yī)生都不忍心了，我們?cè)趺茨苋绦模?/span>

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