神木醫改和新醫改方案--中國醫改前后觀（四）

神木醫改和新醫改方案

     ——中國醫改前后觀（四）

       在經歷了數年的“市場化”后，回歸公益性，成為呼聲最大的選擇。新醫改方案公布，以通欄方式承諾：“回歸公益，擯棄了此前過度市場化的做法，首次強調要把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”。“擯棄此前過度市場化的做法”，那么，此前有哪一些是屬于“過度市場化做法”要“擯棄”的呢？這個問題清楚了，“回歸公益”就能落到實處。很遺憾，從頭到尾看個遍，翻來復去幾來回，新醫改方案本身并沒有這一方面的說法。新醫改方案，回歸公益，只是一個承諾，人們都說“回歸公益，是新醫改方案的最大亮點”。另外，頗具意義的是：它打破了“不要陷于姓資姓社的爭論”的框框。

       醫改，始于1979年，以時任衛生部部長的錢信忠在接受新華社記者采訪時提出，要“運用經濟手段管理衛生事業”，鼓動衛生系統“放手干”，推出一系列復制國企改革的市場化政策。開始說的醫改，是相對于解放以來的前30年建立的醫療衛生制度來說的。2005年，被告知中國在世界衛生組織191個成員中，醫療衛生資源和籌資公平性倒數第四位，引發了人們對醫改的反思。從官員到百姓、各部委到兩會代表、還有專家學者，歷經四年，針對性很明確，“倒數第四”的狀況要不要改變？怎么改變？因此，現在說的“新醫改”，實際上是醫改的醫改，我們已經經歷了一個否定之否定。

       主要矛盾。當前醫療衛生領域的主要矛盾,是醫療衛生事業的公益性屬性和鼓勵醫療衛生服務市場化政策的矛盾。由于這一對矛盾，出現了少數人占有更多的醫療資源，而更多的人則看病難、看病貴和看不起病的不公正的現狀；出現了顯著的GDP背景下的公平性排序倒數第四位，這樣一種不協調的現象。新醫改方案中關于“當前我國醫藥衛生事業發展水平與經濟社會協調發展要求和人民群眾健康需求不適應的矛盾”的提法，沒有抓往問題的本質，而且，任何一個國家都可以這么說，也可以永遠這么說。所以，這個提法，一不反映我們的現實問題，二也不解決實際問題。

        2008年兩會期間，3月7日上午，農工黨小組討論會上，衛生部部長陳竺告訴大家，“我們的人均衛生支出雖然不低，但是差距很大，這其中有為數眾多的困難群體，大家都在抱怨看病難、看病貴，今后30年我們都必須為促進公平而努力，我們也準備再挨大家30年的批評！”在此前一年的部長高強，同樣是在兩會期間的政協分組會上，當有些委員問起印度的全民免費醫療制度時，高強說，印度在1949年就建立了全民免費醫療制度，但這個免費醫療制度是低水平的，治療手段簡陋，藥品廉價。他認為，從中國的情況看，目前再建一個全民免費的醫療制度是很難的。“如果再建一個特別低水平的保障制度，老百姓也不會滿意，但是建高水平的，無論如何做不起來。”高部長是困難溢于言表；陳部長的“為促進公平而努力”，倒是說得很好！但是，“30年的批評”，難掩其背后的困難。

       1932年，毛澤東主席因受左傾路線的排斥而離開了軍隊，以中華蘇維埃政府主席的身份到福建汀州調查研究，當時的汀州市蘇維埃主席藍江起報怨說，蘇維埃工作“蠻難的”。毛澤東主席說：“說難亦難，說容易亦容易，就看蘇維埃干部心里是不是裝著群眾，執政為民，可不是嘴吧上說說的。”“依靠人民，關心人民，這是我們的靈丹妙藥。”關鍵就在這里。只要有了這一條，建設一個人民群眾歡迎的醫療衛生制度，所有的困難，都不在話下，畢竟今天我們有了很多有利的條件。

        1、我國是世界第三大GDP大國，以其經濟規模、財政收入為背景，支持一個復蓋全民的醫療保障制度，不是財政問題，而是財政選擇問題。

        2、我國三級醫療體制，統一、完整、層次分明的公立醫療服務體系是我國醫療衛生體制的優勢，也是全民享受醫療衛生服務公益性，實現基本醫療保障的物質基礎。

        3、當年農村合作醫療站的籌資是在農村一個生產大隊以內，其水平有限是可想而知的。現在的新農合，是政府負責籌資，政府對每一個參加新農合的農民提供經濟補助。這個條件比起當年辦合作醫療站應該說好得多，我國農民的醫療保障無論是在公平性還是在保障水平，只能比當年辦的好。

        4、2008年底我國每千人口執業(助理)醫師數達到 1.55人，全國每千人口醫院、衛生院床位數達到2.75張。2008年前3季度統計，醫院醫師日均擔負診療6.0人次，公立醫院醫師日均擔負診療6.1人次。上述數字表明，我們的醫療資源水平在世界范圍里并不低，醫生的日均診療量所反映的醫生負擔并不重。

       最重要的一點，解放60年，我們有正反兩個方面的經驗教訓，只要重視從我國已經被實踐和歷史證明是成功的經驗中總結經驗，重視從近30年來醫改不成功中總結教訓,做到有所繼承、有所反思、有所創新，制定出一套符合中國國情的方針、政策和辦法，建設一個統一的、復蓋全民的、醫療資金和資源首先向困難群體傾斜的醫療保障制度，不是不能做到。

       但是，我們面臨的最大障礙，不是別的，而是市場化、自由化的干擾和誤導。

        在征求意見稿到公布新醫改方案，這一段說要公布還沒有公布的時間里，新醫改方案向市場化方向作了不少的改動。正如顧昕教授分析：基本藥物制度改革思路中，摒棄了備受爭議的“統購統銷”模式，即藥品流通體系展現了符合市場基本規律的改革思路。牛正乾分析認為：在如何選擇公立醫院改革試點上，相比《意見征求稿》中“在全國選擇部分地區或單位開展試點”一句被刪掉，而《意見》增添了“醫改協調小組制定試點原則和政策框架，統籌協調指導各地試點”，“這可能意味著，國家只制定試點原則，具體試點由地方自行選”。“增量改革推動存量改革，地方推動中央的改革”。“公立醫院改革將可能出現‘百花齊放’，而不是‘一刀切’”。余暉表示，從《意見》和《實施方案》中看出，未來三年，隨著多元化辦醫格局推進，中國新醫改仍將相沿中國改革經驗邁開步伐。可見，新醫改方案的某些條款讓市場化觀點的人空前活躍，他們比誰都知道孰輕孰重、孰虛孰實。

         一、關于引進社會資本與公立醫院改制

       中國新醫改課題組組長顧昕教授說：具體的改革措施如下：(1)公立醫療衛生機構走向法人化，實現管辦分開；(2)推進民營化，放開社會資本進入醫療衛生服務領域；(3)公立醫療衛生機構實現重新布局，以彌補和矯正市場失靈。

       從新醫改方案勾劃的“主體多元化”、“方式多樣化”，我們將看到的不僅僅是社會資本辦私立醫院，我們還將看到的是公立醫院的私有化。這里包括“部份公立醫院”凈成本出售倒賣、管理層收購等直接轉制、“社會資本以多種方式參與公立醫院改制重組”、合伙制、混合所有制、股份制改造、戰略性改組，剩下的“公立醫院落實獨立法人地位”。什么叫作“獨立法人地位”，這是“管辦分家”的注腳，按顧昕教授的說法，“公立醫院的原主管部門,可以作為其投資方或者公眾的代表，進入董事會”。實在太熟悉了，早已輕車熟路的經濟領域里國企改革的那一套，將全然復制到醫療衛生領域。國企改革，大部發生在物權法實行之前，2007年10月1日開始生效的物權法第五十四條規定：“國家舉辦的事業單位對其直接支配的不動產和動產，享有占有、使用以及依照法律和國務院的有關規定收益、處分的權利”。新醫改方案《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（２００９－２０１１年）》（下簡稱《重點實施方案》）“鼓勵各地積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，界定公立醫院所有者和管理者的責權，完善醫院法人治理結構”。這里的“鼓勵各地”、“積極探索”、“公立醫院所有者”的“責權”“界定”，與物權法的規定是否有沖突？不是說過“公產私產同等保護”嗎？去除醫院的公立性，公要轉私，也叫作“公產私產同等保護”嗎？這倒要請法學家來說說了。這里，關心的是，在醫院失去公立性而私有化以后帶來的后果和影響。

        1、“管辦分家”以后的“政府主導”將何以體現？新醫改方案《重點實施方案》說：“省級衛生行政部門會同有關部門，按照區域衛生規劃，明確轄區內公立醫院的設置數量、布局、床位規模、大型醫療設備配置和主要功能”。有一位叫王杉的對此作這樣理解：“政府規劃限定在公立醫院范疇，社會資本進入有了更廣闊的空間”。就是說政府的“規劃”限定在公立醫院范疇，相應規模則由市場自己決定，哪里賺錢往那里集中。那么，醫療資源向城市、向購買力強的地方集中的情況將更為嚴重。顧昕教授說：“除了在那些社會資本不愿進入的地方，例如農村、山區、邊遠地區等” ，公立醫院“以彌補和矯正市場失靈”。顧昕還說：“本人并不完全否定“養供方”，在某些地方，例如山區、偏遠地區以經濟發展水平不高的農村地區甚至城鄉接合部，一方面，供方多元競爭的局面根本不可能實現，那時政府也只好養一些供方；另一方面，這些地區的市場不足，醫療機構無論如何不可能從醫療服務提供和藥品出售上獲取足夠的收入，來維持其正常的運轉，因此政府應該足額補償其人力成本，也就是保障其職工的基本工資。唯有如此，這些地區的民眾，才能享受到基本醫療服務的可及性。“養供方”應該是最后的手段，萬不得已也能用。（顧昕《醫改新思維：公立醫療機構補償機制 》  2009-4-4 ）

      清楚了嗎？那一些“向政府要錢的市場化”的主張者，整天掛在嘴上的“公平竟爭”、“市場洗禮”，說穿了，就是要政府把“市場”讓給“社會資本”，還是“國退民進”那一套嘛。那么政府干啥去了？給那些“社會資本”當“小工”去了，那些“資本不愿進入的地方”，政府去“彌補和矯正市場失靈”。

      2、促進醫務人員流動的“市場要素”也納入新醫改方案中，即“探索注冊醫師多點執業”。那些社會資本辦醫院容易，購置設備也容易，困難的是缺醫生，好醫生大體集中在公立醫院里，這是建國60年的沉淀與積累。因此，那些資本的力量，要進入角色，就要搶奪人材，挖公立醫院的墻角。而且，這種挖墻角的人材競爭的特點，必然是對醫生的技術培養的積極性不高，卻不惜費用、高薪許諾、股權讓與等等不擇手段；醫務人員的流動與“跳槽”將非常頻繁，名醫驅薪、鄉醫進城，村醫進鄉，農村基層醫療隊伍力量，鄉鎮、村衛生院(室)醫療水平將被嚴重削弱了。；改制后，醫務人員的工作就是為資本打工，他們將喪失歸屬感；醫務人員的收入將拉開距離,尤其是醫院的護士和后勤工作人員。

       3、在競爭的壓力下，醫院為吸引病人將渾身解數。村醫，社區、鄉衛生院的基層醫生將成為“醫托”，醫院為向其推薦、轉移病人而給付回扣。在一篇題為《江蘇宿遷醫改調研報告出爐:百姓醫療負擔加重》的北大課題組宿遷醫改調研報告中就有兩句話“一位當地的村醫說，如果介紹一個病人，骨科醫院將給他10%的回扣；醫院會付給出租車司機和急救中心報酬以獲得病人” ；文章還說“并且回扣有攀升的趨勢”。這里講的是，在醫院全盤私有化改革后出現的情形之一。

       4、將造成新的費用危機。醫院為吸引病人會通過降低單項價格來做“促銷”，但是，醫院靠制造診療“數量”來擴張老百姓的醫療費用，創造贏利。比如：過度檢查，醫生要求病人接受各種醫療檢查；不需要病人開刀的，醫生要求病人開刀，《報告》中提到的“一些醫院的剖腹產率達90%”就是證明;小病，說你是大病，不嚴重的病，故意說你很嚴重，要加重你的醫療負擔。社會可以限制醫院的單價，卻無法限制它的“量”，醫患之間的信息是絕對的不對稱。《報告》中有這樣三段話可以幫助我們理解：

       “某醫院是當地老百姓口碑最好的醫院，即使這樣的醫院，該院院長介紹說每天500多門診病人，有近100人次的CT檢查，15人次的胃鏡檢查(500個門診病人中看消化內科的病人并不多)，這遠比北京等城市醫院的比例高”。

       “一位50多歲的農村婦女手腕骨折，醫生極力推薦該患者換人工關節，并稱52歲婦女已到更年期，骨頭停止生長，骨折已無法恢復，必須換人工關節。這是我們在宿遷某醫院(最好的醫院之一)就診時親眼所見”。

       “報載宿遷市人民醫院2004年收入9000多萬元，而2005年上半年，醫院的收入就達到6500萬元；“沭陽縣人民醫院……光是一個骨科的進賬，就從180萬元增長到720萬元”；仁慈醫院的一位科主任也告訴我們，蓋新大樓的3000萬元貸款，3年時間就掙了回來”。

        新醫改方案指出：“城鄉和區域醫療衛生事業發展不平衡，資源配置不合理，公共衛生和農村、社區醫療衛生工作比較薄弱”，是我們“應該看到 ”的。所謂“資源配置不合理”，就是醫療資源向大城市、大醫院集中的現狀，這是不爭的事實。可是，“向政府要錢的市場化”對此偏偏是視而不見，把“資源配置不合理 ”歪曲為“資源短缺”，以“加大需求供給”，“提高醫療效率”為名，要引進社會資本,要公立醫院私有化。好一個“加大需求供給”、好一個“提高醫療效率”，這一種手腕骨折，就“推薦換人工關節”，要生孩子，就勸你“剖腹產”-----通過制造診療“數量”來擴張老百姓的醫療費用，創造贏利,好比賣棺材的希望死人不斷；泥瓦工匠希望刮臺風下冰雹，掀開房頂砸破蓋；為了做補胎生意，故意在路上撒釘子蟄人車胎；辦醫院不是為了人們提高健康水平，而是為了病人越來越多。都照此邏輯，豈不把醫改引入歧途？

        一句話，要回歸公益，就要節制資本。

         二、關于“藥價也會大幅下降”與費用危機

       曾有一篇題目叫《藥品天天降，百姓沒感覺》的文章，話說從“1997年開始，隔三岔五，國家發改委都要吆喝一陣藥品降價，并正經八百地張貼出一張單子，昭示天下。就這樣，20多個藥品降價令，前赴后繼，10個年頭也過去了，老百姓卻始終沒有感受到多大實惠，到后來干脆是對藥品降價充耳不聞，只有發改委自吹嗩吶自擂鼓”。要問是什么原因？2004年全年，美國政府批準的新藥僅148種，而中國在這一年批準的新藥竟達到16000余種，是美國的一百多倍。藥監局批準的新藥中，很多并不是新藥，對降價藥品改頭換面，換換包裝，或者改個名字就成了新藥，重新上市，售價馬上翻番，甚至幾十番。2001年開始實行藥品集中統一招標，說是陽光操作、公平競爭。一個理由，由醫院一對一購銷容易產生回扣等不正之風；第二個理由是可以降低藥品價格。可是，實行的結果，反而是腐敗不止，藥漲不停，在藥品進醫院之前，先給你漲了個夠。這已被實踐所證明，不在話下了。只是這個時候，網絡上還沒有“發明”“躲貓貓”這個詞，“躲貓貓”這個事卻累見不鮮：漲價，就躲在“藥品改頭換面”和“集中統一招標”的后面去了。

        從1979年醫改開始30年，醫療與藥品費用的百倍增長，是利益集團、醫療機構、生產廠家三方作祟的結果。

今天，新醫改方案公布之日，在解讀“新醫改能給百姓哪些實惠”的時候，又是一句“藥價也會大幅下降”的許諾。不知這一回，“信心處”有什么來由？

        從《重點實施方案》歸納有這么幾項措施：

       充分發揮市場機制作用，推動藥品生產流通企業兼并重組，發展統一配送，實現規模經營，鼓勵零售藥店發展連鎖經營。　
　   政府舉辦的醫療衛生機構使用的基本藥物，由省級人民政府指定的機構公開招標采購，并由招標選擇的配送企業統一配送用量較少的基本藥物，可以采用招標方式定點生產。

　　國家制定基本藥物零售指導價格。省級人民政府根據招標情況在國家指導價格規定的幅度內確定本地區基本藥物統一采購價格，其中包含配送費用。政府舉辦的基層醫療衛生機構按購進價格實行零差率銷售。允許患者憑處方到零售藥店購買藥物。

       基本藥物全部納入基本醫療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。

       推進醫藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣。醫院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決。藥事服務費納入基本醫療保險報銷范圍。

       適當提高醫療技術服務價格，降低藥品、醫用耗材和大型設備檢查價格。

       上述這些措施，涉及包括藥品的生產、流通和定價機制；包括藥費、服務費和醫療總費用。

       我們且看一看新醫改方案中利益集團、醫療機構、生產廠家這三方的搏弈痕跡。

        2008年10月14日公布的醫改方案征求意見稿說“基本藥物由國家實行招標定點生產或集中采購，直接配送，減少中間環節，在合理確定生產環節利潤水平的基礎上統一制定零售價”，“城市社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構應全部使用基本藥物，其他各類醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例”。經過三個月的活動，意見稿中的“定點生產”、“統一定價”、“集中采購”、“直接配送”在新醫改方案中被刪除，改為“國家制定零售指導價”、按省“公開招標采購”；基層醫療機構以外的其他各類醫療機構將基本藥物作為首選藥物改為“必須按規定使用基本藥物”。市場化，十分忌悔“定點”、“統一”、“首選”一類帶有約束性的語言，誣之為“重回計劃經濟老路”，他們報怨說“在2006年國內醫院的醫療收入總額3045.8億元中，藥品收入達到84%，醫院‘以藥養醫’是不爭的事實”，而“藥品行業利潤大幅下滑，從29%降至 11%”，“以藥養醫”20余年來，醫院固定資產投資、醫生收入、員工福利絕大多數都來自藥品利潤”。所以，新醫改方案“斬斷了醫療機構和藥品的聯系 ”一位參與上述活動的藥企老板說，此輪公立醫院轉制的比例，可能將占到公立醫院總量的40%，“我已經通過風投準備好了資金，等著開閘放水，我就收購醫院，完成自己的醫藥集團夢想”。從這三方的搏弈圖可以看出：今天 “斬斷了醫療機構和藥品的聯系”，是為了明天的“醫藥集團”的壟斷；所謂“醫藥分家”，只是“兼并重組”市場化的需要，不是為了是否能夠降低藥價。

        一個藥品價格，不管能降不能降，口頭上總說要降；一個醫療服務價格，前說“調整部分技術服務收費標準”后說“適當提高醫療技術服務價格”；一個社會醫療總費用，至始至終，違莫如深。這是怎么回事？

        基層醫療機構“實行零差率銷售”，其它醫療機構“逐步取消藥品加成”，藥價就降了嗎？進入醫院之前先漲了幾倍、幾十倍。現在的藥品集中統一招標，產生兩個空間（成本擴展空間和權力尋租空間）、三個搞定（搞定招標辦、搞定藥事委員會、搞定醫生）不就是這個后果嗎？君不見醫院門前藥店多，“院內開方院外拿回扣”是少見嗎？對于“燈下黑”不去采取措施加以糾正，自2004年以來各界強烈反映取消已經走向反面的藥品集中統一招標，一直不作反應，偏偏對15％公開的“加價率”做假文章。“零差率”、“逐步取消藥品加成” 、“適當提高醫療技術服務價格”、“增設藥事服務費”,一幅躲貓貓的路線圖。說是“納入基本醫療保險報銷范圍”，還不是要沖抵基本醫療保險可報銷額度嗎？360行，醫療服務收費是最徹底的分解收費。說是體現醫生的技術價值，難道只有醫生才有技術？幾年前衛生部搞醫療服務項目規范的時候，就已經以“體現醫生的技術價值”的名義，提高了掛號費和診療費，為什么動不動就以“體現醫生的技術價值”的名義來提價？即使《重點實施方案》規定的“三年內，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療覆蓋城鄉全體居民，參保率均提高到９０％以上”的目標得以實現，還有1億3千萬醫保可及性以外的人口，更是需要社會幫助的群體，“ 增設藥事服務費”和“提高醫療技術服務價格”，對他們來說無疑是雪上加霜，這不符合醫改的方向。

       實際上，醫學，屬于一門實踐科學，同一個病不同的個體都有特異性，醫生沒有錯診、誤診的時候，卻有其判斷欠準確的時候，患者以其生命和財產的安全承當風險。手上有一案例：馮女士患“曱狀線腫物”病，到某三曱醫院初診，經導診臺指點，一位主任醫師接診，聽完患者陳述，一不觸摸、二不聽診，開一張“肺CT平掃“檢查申請單，馮女士持單到寫有“預約、登記、估價、取報告單”窗口，護士在申請表上蓋了一個“增強330”的章，并輸入醫療配套卡，憑卡到了收費窗口，被要求繳費兩筆（CT費和增強劑）共692.94元，經檢查“肺部未見明顯異常”，主任醫師開了160多元的藥回去，可是吃了一次，倍感不適而停止服藥。第二天換了一家醫院，一位外科付主任醫師診斷為曱狀線腫物”，根據醫囑做了一次B超檢查，得到確診，做了切除術。前一個醫院花了800多元，差不多兩年的醫保個人帳戶資金就這樣否無用處地泡湯了。當時沒有“藥事費”之說，如果按現在，這“藥事費”是如何“體現醫生的技術價值”？該收不該收啊？“藥事費”的實質，是過度強調“醫生的技術價值”，對醫療服務進行再分解收費。

         這一次在公布新醫改方案的時候，衛生部陳竺部長有一個提法“引進衛生經濟學”概念。

        衛生經濟學奠基者與實踐者福克斯，于1998年出版了《誰將生存？健康、經濟學和社會選擇》一書。他認為，美國醫療保健系統處于危機之中，醫療保健系統的危機是費用危機。導致費用危機的第一個原因是提供了過多的醫療服務，第二個原因是因為醫療服務的收費標準提高過快了。醫療服務過多不是由于病人需求的增加，而是涉及到醫生的負責任問題。福克斯認為，即使是在美國這樣一個崇尚自由市場經濟的國家，也要采用公共支持措施來改變醫療供給機構的激勵機制，切斷醫療服務提供者的收入與其提供的服務之間的直接聯系，避免他們為利潤所驅動。

        說的再明白不過了，根據衛生經濟學，醫療保健系統的危機是費用危機。李玲教授有一句說的十分精典：“醫療服務常常是越競爭費用越高。注意，不是價格，是費用。費用是價格乘以消費量”。如果用等式來表示：社會醫療總費用＝藥品價格x消費量 +醫療服務價格x消費量。這就產生了兩個問題：新醫改方案，為什么只承認藥價高，卻不承認醫療費用高?為什么只要切斷藥品收入與醫療機構的直接聯系，卻不切斷醫療服務提供者的收入與其提供的服務之間的直接聯系？ 1978年，我國衛生總費用合計110.21億元，2005年的衛生總費用激增到8000億元，2006年是9843.34 億元，2007年衛生總費用達11289.5億元，2007年是1978年的102.6倍，與2005年相比，2年間增長39.11％。醫療總費用的持續、高速增長，醫療費用無法控制的飛漲、醫療保健極端不平等這樣的災難性的狀況就隨著發生，這是醫療市場化惹的禍。

       一句話，剔除一系列旨在鼓勵醫療服務市場化的政策和措施,減少醫療資源使用量和降低價格，擠掉醫療費用的“虛高”，嚴格控制醫療總費用，才能回歸公益。

        三、“委托第三方經辦社會醫療保險”

     《重點實施方案》提出，“鼓勵地方積極探索建立醫保經辦機構與醫藥服務提供方的談判機制和付費方式改革，合理確定藥品、醫療服務和醫用材料支付標準，控制成本費用 ----在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。

        政府購買醫療保障服務的思路，是相對于政府主導而言的。什么是政府主導？我們說政府主導主要包括三個方面：政府籌資、政府辦醫療機構、政府通過有效的制度設計和積極的行政干預措施，保證將醫療資金和醫療資源落實到社會基本人群，首先解決“有病看不起的問題”，實現胡錦濤總書記“病有所醫”的目標。現在提出“政府購買醫療保障服務的思路”，把政府的上述責任和義務商品化、市場化。簡單地說，就是要在醫療保障制度中建立一套“三方五角色”的體制。所謂三方：醫療服務接受方,即城鎮職工、城鎮居民、新農合農民三個醫保體系復蓋的患者、醫療服務提供方即醫療機構、第三方即醫保經辦機構；所謂五角色：醫療機構、醫保經辦機構、患者、政府和社會組織。在“三方五角色”中，以第三方為中心，政府代表患者向第三方購買醫療服務包，第三方受政府委托向醫療機構購買醫療服務。本來是救死扶傷的事業，變成了以“論量計酬”為核心的采購、批發、零售這么一個商業化過程。這樣，在醫患之間橫生一個中間環節，跟藥品集中統一招標組織一樣，不是由市場自然產生，而是作為“第三方”政策的產物，它由行政部門指定，擁有壟斷、資本和權力三個色彩。它是沖著每年數千億的醫保統籌資金而來，是要賺錢的。它賺誰的錢？城鎮職工、城鎮居民、新農合農民三個醫保的錢。它賺走1000億，城鎮職工、城鎮居民、新農合農民醫保水平就要下降1000億水平。醫療機構在市場竟爭的壓力下，在醫療服務包內質次量差，偷工減料；在服務包外五花八門、誘導消費。政府、社會和個人三方作為籌資方。自醫改以來，所謂政府失責，就是要把出資義務推給市場，到現在為止，仍然不愿承諾在醫療服務總費用政府投資的比例；不愿意承諾醫療資金和醫療資源向困難群體傾斜。新醫改方案，設想放棄“政府干預”責任，讓位給市場竟爭。這是一種盲目模仿美國的做法。在世界上發達國家中只有美國的醫療保障靠市場、靠商業來解決，搞的結果它有14%的人至20%的人沒有醫保，正如美國哈佛大學教授蕭慶倫先生講的“美國醫療業的商業化太嚴重了，普通美國人苦不堪言。”每一屆總統竟選，侯選人爭相打”“推進醫改“牌來拉票，可見民怨不少。我們模仿美國人做法，是在首先保證少數人免費醫療、或依“權錢之勢”占有更多更好的醫療資源的前提之下，將城鎮職工、城鎮居民、新農合農民的醫療保障推給市場的，將造成更大的不公平狀況。

         一句話，新醫改方案，不是摒棄了此前過度的市場化做法，而是將市場化，延伸到醫改的各個環節中去了。

         四、要弄清楚的幾個觀念問題

        新醫改方案，既要把市場化延伸到醫改的各個環節中去了，又要回應各界回歸公益的呼聲，就使一些提法產生了矛盾和模糊。所以，有必要說幾句：

        1、關于“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”。

       在這句話中，如果把“制度”二個字改為“服務”，即“把基本醫療衛生服務作為公共產品向全民提供”，就對了。“制度”這兩個字，根據東漢）許慎的《說文解字》是這么說的：“制，裁也，從未從刀。……度，法制也，從又，庶省聲。”“度”是動詞，“制”的標準、尺度、規則，“制”是使“度”具有社會意義和自然屬性及其社會價值的生成，是使“制”的對象成形、成象的動作。制度一旦形成，人人都受它的約束。任何一個國家的醫療衛生制度都與其政治、經濟制度密切相關。毛澤東主席在勾勒新中國的藍圖時，他強調“應當積極地預防和醫治人民的疾病，推廣人民的醫藥衛生事業”，他把醫療衛生事業看作人民的事業。所以，堅持國家辦醫院，國家辦醫藥，這是社會主義的政治、經濟制度所決定的。改革開放以后，將全面市場化的改革手段用于醫療衛生領域。盡管已被理論和實踐證明是行不通的，但是，鐵了心要搞市場化的人，說藥品的“定點生產”、“在合理確定生產環節利潤水平的基礎上統一制定零售價”，是”統購統銷”、是“重回計劃經濟老路”；說醫療機構的“收支兩條線”是“計劃經濟成份”、是“改革走回頭路了”，并不是因為所謂“定點生產”“統一定價”“計劃經濟”本身有什么不好，而是制度性選擇所決定的。

        2、到２０１１年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民。

       基本，就是初級的，基礎的。無論從字義上還是從邏輯上都是這個意思。1978年9月，《阿拉木圖宣言》提出“2000年人人享有保健”的目標設想，和開展“初級衛生保健”的建議，世界衛生組織主要得益于中國醫療衛生事業的“中國模式”的啟發，以“中國模式”為背景，國家辦醫院、三級醫療體制、遍布農村的合作醫療，幾百萬的赤腳醫生，以預防為主，中西醫結合。新醫改方案說的“四梁八柱”，第一條“梁”就是“基本醫療保障制度”。 “基本醫療保障 ”與“初級衛生保健”，本質上并無太多歧義，要實行積極的政府干預政策，側重于預防保健、“小病”早診斷、早治療，防止小病釀成大病、大病釀成無治。現在，把“基本”解釋為保大病，在個人支付的基礎上，提供一定比例補助，這與“基本”這個概念歧義太大，“小病拖、大病扛”，“有病不敢看”，“遇到大病，為了不連累子女，放棄治療”，這一類最困難、最需要得到幫助的群眾卻無法解決。因此，在整體制度安排上，保大病的思路行不通，費用大，效果差，不能達到病有所醫的目的。

       全面覆蓋城鄉居民，新醫改方案提出的“基本醫療保障體系 ”只是城鎮職工、城鎮居民、新農合三個醫療保障體系，就是說，只調整城鎮職工、城鎮居民、新農合三個群體的醫療保障關系，三大人群以外的其他人群，不在新醫改方案的調整范圍之內。也就意味著：作為二次分配，新醫改方案不解決醫療資金和醫療資源分配兩級分化這個大不公問題，其本身就具有天然的不公平性。在公布社會醫療衛生總費用的時候，又不區分城鄉這三個人群所占的醫療費用，又掩蓋了社會醫療資金和資源分配的不公平性，也影響了相關政策的修定。

        人們更傾向于搞一個：復蓋全社會的、統一的、在醫療資金和資源方面，理直氣壯地宣布向困難群體傾斜的基本醫療保障體系，優先確保病有所醫，只有在這個框架內通過政府直接舉辦醫療機構、利用適宜的醫療技術和基本藥品、向全體國民提供保障。

         3、 九億農民，受益幾何 ？

        新醫改方案的《重點實施方案》提出，“擴大基本醫療保障覆蓋面”，“三年內，城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱城鎮職工醫保）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）覆蓋城鄉全體居民，參保率均提高到９０％以上。２０１０年，各級財政對城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年１２０元”。可是，在此之前的2009年2月6日，衛生部公布的《2008年我國衛生改革與發展情況》報告指出：“截至2008年9月底，全國開展新型農村合作醫療的縣(市、區)達2729個，參加新農合人口 8.14億人，參合率達91.5%，越來越接近新型農村合作醫療制度全覆蓋目標”。這里出現一個矛盾，既然 “截至2008年9月底”“參加新農合人口 8.14億人，參合率達91.5%”，已經超過了90％，為什么還要把“90％的參保率”列為 “三年內”的重點目標呢？是不是說，維持現狀就可了？

        新醫改方案的《重點實施方案》提出 “完善農村三級醫療衛生服務網絡”。所謂農村三級，就是村衛生所、鄉鎮衛生院和縣級醫院。可是，現在納入新農合醫療服務體系的只有鄉鎮衛生院和縣級醫院這兩級。這里又是一個矛盾，村衛生所的功能被淡化了，鄉醫被排除在新農合之外。毛澤東時代所創立的、富有創意的、被稱作“中國模式”的我國醫療衛生體制標誌性組織“農村合作醫療站”被解體以后，只有少部分的“赤腳醫生”淪為個體“鄉醫”，承包或辦起醫療所,混跡在醫療市場化的大潮里謀生。新醫改方案的《重點實施方案》說“完善政府對城鄉基層醫療衛生機構的投入機制”中只函蓋到鄉鎮衛生院。提到一句話：“對鄉村醫生承擔的公共衛生服務等任務給予合理補助”。注意到這樣一個數字，2008年比上一年，鄉村醫生和衛生員減少2萬人。也就是說，新醫改方案之后，對鄉醫，維持放任自流、自生自滅的現狀，沒有新的舉措。那么，農民，尤其邊遠農民，要享受“新農合”，就要跑鄉鎮，農民缺醫少藥的局面不會有什么實質性的改變。因此，新農合的醫療服務體系建設，要積極向鄉醫延伸。

       新農合中，政府的補貼現在是100元，新醫改方案的《重點實施方案》提出2010年提高到120元。120元是個什么概念？1978年農村合作醫療制度時期集體組織籌資水平人均2.5元，120元是那個時候的48倍；2008年我國衛生總費用將達到12218億元，人均衛生費用915元，分別是1978年的110倍和114倍，能說保障水平有質上的提高嗎？ 現在，參保農民每人每年繳費20元，準備“適當提高個人繳費標準”。 2008年前三季度，全國醫療機構診療近三十億人次，全國13.5億人口，人均2.2次。同一時段，全國新農合基金支出總額為429.1億元，累計受益3.7億人次，除以2.2人次／人，受益人為1.68億，占8.14億參保農民的20.6％。也就是說，將近80％的參保農民，在一年之內沒有發生就診行為，繳的費就成為互助資金了。這就是一部分農民因風險考慮不參保，大部分參保農民因風險損失而有意見的原因。其中，部分參保人員與醫療機構聯合通過病房尋租方式啟動、騙取新農合基金，而造成“就診率尤其是住院率提高”。所以，應該像職工醫保那樣，允許參保農民的繳費可以累積年轉，才是合理的。

        五、神木醫改，拷問新醫改方案

        在新醫改方案公布的前夕，陜西省榆林市神木縣推行“全民免費醫療”，新醫改方案公布之后，由媒體介紹給全國人民，比起新醫改方案來說，人們更加關注和期昐神木醫改。正如有網友在《為什么醫改新方案沒有興奮點》一文中所說，新醫改方案并沒有很多新的東西，很多東西都是我們已經在做、在嘗試的，沒有結果的在新方案依然還是沒有具體的解決辦法；失敗的在新方案中依然鼓勵繼續嘗試。而神木醫改卻具有破冰性，在幾個方面突破了新醫改方案的局限：

        1、財政選擇性。神木醫改，當地政府明確地、大膽地承當起主導責任，將一年財政收入的近9％即1.5億元用在社會醫療保障上，并冠以“全民免費醫療”，以實際行動表明政府對醫療保障這個第一民生問題的重視，而一旦邁出了這一步驟，形勢就發生了令人興奮的變化，受到人民群眾的歡迎與喝彩;新醫改方案卻在“合理分擔”上打馬虎眼，一直格守在“個人出大頭，政府處低位”的框架內做文章，在“政府責任”上不斷地磨洋工，跟小腳女人似的，十幾個部委，三、四年的反思，卻邁不開步子。兩者相比較，豈不發人深醒！

        2、保障公平性。神木醫改，以全民為目標。全民免費醫療的對象為神木縣范圍內的干部職工和城鄉居民，具體包括縣屬黨政機關和事業單位的干部職工，縣屬國有企業、社會團體、民營企業、私營企業中神木籍戶口的職工，神木籍戶口的城鄉居民。打破城鄉區別、職務身份背景區別，拉近了不同社會人群的距離，為實現原始平等邁出重要一步；新醫改方案，說的是“人人”，卻只調整職工、居民、農民三塊人群保障關系，不僅城鄉有別、而且背景懸殊，在制度設計上，維持醫療資源和資金分配上的不公平。前后一對比，豈不一目了然！

        3.“實踐一小步，超過理論一大步”。這一句cctv《今日觀察》評論員沈竹在5月20日節目《神木醫改：為改革勇氣喝彩》上說的話，實在是精辟有加。神木醫改，為醫改如何回歸公益撥正了方向，在短短的2個月時間里，幾乎所有的人都看到兩點：神木醫改大大提高了群眾的保障水平；占財政收入9％的投入，對政府來說是可控的。醫改30年，尤其是“醫改不成功”結論透露以來的四年，邊“反思”邊“改革”，證明將全面市場化的改革手段用于醫療衛生領域無論在理論上還是在實踐上都是行不通的。神木醫改的借鑒作用和示范作用才是新醫改的興奮點，是30年醫改爭論的結晶。

       “人人享有基本醫療保障”的“全民免費醫療 ”制度,一是人人、二是基本，這兩條是不可忽悠的。解放60年了，看病看不起，怎么說都是一種遺憾。我們要重視神木醫改的示范作用，滿腔熱情地支持她、鼓勵她、給她時間、讓她完善、總結出一套在新的歷史條件下，“人人享有基本醫療保障”制度運行的政策和辦法。

       沈竹老師在說到“實踐的一小步，超過了理論的一大步”的時候說：“一句話叫病來如山倒，病去如抽絲”，他把醫療衛生事業的市場化喻為一種病，“這個病就可以指做是公共事業的市場化”。新醫改方案的市場化傾向，新醫改方案將市場化向醫療衛生領域各個方面的延伸，卻使一些人興奮不已，或彈冠相慶、或渲染潤色、或磨拳擦掌，冷不防一個神木醫改，確有意想不到之功，對她的責難,就在所難免。

        1、所謂“人滿為患”。多少年了，少數人依錢權之勢占有醫療資源，多少人有病不敢看，應住院不能住，這是長期負債太多的結果。正如《今日觀察》評論員王紅所言：“一旦公共服務普及化了，常態化了，制度化了”，這一現象也就自然不存在。作為上一代人，我們這個年紀，都經歷過。在毛澤東時代，一個職工享受公費醫療，我的母親和兒子還跟著我，各享受50％的醫保。那個時候，我們干活沒有后顧之憂，有一句話這么說：“工廠是我家，黨是我的媽；我聽媽的話，管好自己家。”現在還有這個行情嗎？社會保障，被當作“大鍋飯”給批掉了。現在，神木醫改，只是破冰之作，用不著少見多怪了：常態化，就是正常化。

       2、所謂“財政無繼”。中國社會科學院工業經濟研究所研究員余暉在接受采訪時指出，初步測算，“全民免費醫療制度”推行后，神木縣財政一年需要補貼至少1.5億元資金，人均補貼400元左右，遠遠高于新醫改方案中到2010年人均補貼達到 120元的標準。“此舉可能會帶來財政方面無以為繼的后果。”

       “400元”是個什么概念？ 5月22日上午9時，陜西省神木縣舉行全民免費醫療新聞發布會，神木縣縣委常委、宣傳部長雷江聲和縣衛生局局長白枝堂就相關事項分別回答了記者的提問：全民免費醫療資金來源主要由縣醫保辦收繳的基本醫療保險基金、縣合療辦收繳的合作醫療基金、社會募捐的資金以及縣財政撥付的資金組成。就是說，一年需要補貼的1.5億，包括了上述這四個部分的資金來源。人均CDP 6.87萬元 ，全縣39 萬人，CDP總量是268億，1.5億占當地GDP的0.56％。加上個人支付部分，加上衛生費用，全縣的醫療衛生總費用占GDP百份比是多少？可想而知，是很低很低的。可以這么說，實行“全民免費醫療 ”，并沒有剌激社會醫療衛生總費用，更不存在“財政無繼”的問題。正如，神木縣縣委書記郭寶成坦誠：“縣財政經濟實力雄厚，完全可以負擔‘全民免費醫療’。”

        “400元”是個什么概念？神木醫改，人均補貼400元，加上起付線鄉鎮醫院200、縣醫院400元，加上“均等化”的人均15元基本公共衛生費用，人均醫療衛生費用就在600－800之間。根據衛生部公布2008年我國衛生改革與發展情況公布的信息，2007年，全國衛生總費用達11289.5億元，人均衛生費用854.4元，預計2008年衛生總費用將達到12218億元，人均衛生費用915元。可見，“全民免費醫療 ”的神木醫改，就效率來說，比起以“保大病”為特征的醫療市場化要高得多。

        人均補貼400元左右，就說“財政無繼”？就全國來說，如果人均補貼400元，13.5億人口，共計5400億。根據衛生部公布2008年我國衛生改革與發展情況公布的數字，2007年衛生總費用中，政府、社會和個人衛生支出分別為20.3%、34.5%和45.2%，那么，扣除個人支付部分，基本醫療保險基金、新農合辦收繳的合作醫療基金、社會募捐的資金以及財政撥付所構成的資金是11289.5元X54.8％，就是6187億元，人均可補貼458.3元，超過神木醫改的“人均補貼400元左右”。事實再清楚不過地證明，以30萬億的GDP水平，5萬多億財政收入，人均900多元的醫療衛生費用，如果，全國學習神木醫改的“全民免費醫療 ”，同樣不存在“財政無繼”問題。

        醫改就是在競爭、市場、資本、價值、放權等一系列復制國企改革這一背景下，對市場化的迷信而失去了方向。一些尤其是改革開放以來培養的“市場化”、“自由化”的學者，執意要用“自由市場化”改造我們的醫療衛生事業，他們的反公益性傾向制造了嚴重的不公平和人民群眾的強烈反映。其中不少人在我們的體制內，在左右和誤導我們的政策。更有一些人，既制造民生困難又反過來以民生問題來說事，尤其要值得我們警惕。而我們的一些官員，改革開放30年，不知社會主義為何物，不說幾句“市場”就不是“學者”，不為資本說話就不是“改革派”，于是無視醫療衛生的大眾化屬性，不調查、不研究，甚至明知都是“市場”惹的禍，也要跟著從“市場”到“市場 ”，維護各種利益集團的角逐，致使新醫改“回歸公益”顯得困難重重。

        神木醫改，卻給我們帶來曙光！

(陳蹟2009.05.30）

× 烏有之鄉 WYZXWK.COM

您的打賞將用于網站日常運行與維護。
幫助我們辦好網站，宣傳紅色文化！

歡迎掃描下方二維碼，訂閱烏有之鄉網刊微信公眾號