李玲
兩會正進行時，關于醫改的討論天天有，年年有，可醫改的核心問題沒人改，一切照舊，濤聲依舊。貼上5年前兩會時的文章。
醫改一年話得失：誰來替13億人的利益說話?
(2010-03-10 18:57:24)[
現代醫學常有過度治療的問題，人變得越來越依賴這個體系，越來越多的錢投進去，如果醫療制度安排不好，醫院、藥品生產和流通企業、保險公司就會變成吸金機器，最后拖垮經濟。
現在投入的費用遠遠超過這個(6000億），又補供方，又補需方，兩個水龍頭都開著，漏水的地方太多。在醫療上的投入效率不高，沒有達到醫改預想的目的，錢真正落到老百姓頭上不夠。
這次溫總理的政府工作報告里，終于把控制費用寫進去了。費用能不能控制好，關系到醫改能不能持續。
至于扭曲，宿遷賣成那樣，現在政府在收回，也就是幾年的工夫。犯點錯誤也不是什么了不起的，改革的過程就是不斷發現問題，不斷解決問題。
趨勢就是這樣，最后，政府的投入、社保的錢要統起來用。在不斷的操作過程中，他會發現什么是最省錢的、最有效的方法。社會發展的規律就是抗拒不了的。
公立醫院的改革回歸公益性，是匯集了13億人的利益。但是這個利益是分散到每個人的，和特定集團抱團所取得的巨大利益是不可比的。誰來替13億人的利益說話？
一個非常有意思的事情是，我到溫州這個中國民營經濟的大本營去考察的時候，非常驚訝地發現，當地的民營醫院發展不起來。這是為什么呢？
對公立醫院的改革來說，成功的標準之一是醫院重新獲得人們的信任。
參考閱讀：
醫改一年話得失（來源：《新民周刊》）
公立醫院的改革回歸公益性，是匯集了13億人的利益。但是這個利益是分散到每個人的，和特定集團抱團所取得的巨大利益是不可比的。誰來替13億人的利益說話?這就是公立醫院改革背后最難的問題。
記者/汪 偉
醫改方案是本次兩會的矚目焦點。記者專訪了醫療衛生體制改革研究專家、國務院醫改協調小組北京大學課題組負責人、北大中國經濟研究中心教授李玲。
改革是否可持續？
《新民周刊》：從去年4月到現在，醫改方案出臺一年左右時間了，各種改革措施都在推進，公立醫院的改革方案最近也已提交討論。我們看到，這個過程中，世界上其他國家，包括正處在金融危機中的美國、澳大利亞等等，都在探討改革自己的醫療制度，可見這是個世界性的難題，也沒有一條現成的道路可以讓中國去模仿。你覺得問題主要在哪里?
李玲：現代醫療技術和醫療制度是工業革命以來的產物，現代醫學雖然發展了兩百年，但對人體和疾病的了解還很有限，往往忽略了人作為一個整體，作為一個長期進化的產物，本身有抵御疾病和康復的能力，醫學要做的是促進人體自身的恢復能力。現代醫學常有過度治療的問題，人變得越來越依賴這個體系，越來越多的錢投進去，如果醫療制度安排不好，醫院、藥品生產和流通企業、保險公司就會變成吸金機器，最后拖垮經濟。
美國是世界上醫學最發達的國家，醫療費用占GDP17%，遠遠高于其他發達國家，人均用在醫療上的錢也是最多的，達到8000美元，但國民健康水平落后于英國等其他發達國家。這么昂貴的醫療成本，總要有人來承擔，要么是家庭，要么是國家，要么是企業，但是誰承擔就要把誰拖垮，所以奧巴馬要力推醫改。
美國的失業率這么高，跟醫療費用太高有關系，因為企業買不起保險。我去年在美國的時候，覺得很奇怪，一方面當時美國的失業率很高，差不多要到10.7%，政府的壓力很大，但是你在機場看不到幾個工作人員。企業不愿意雇人，能搬走的把廠搬到國外去了，搬不走的他就使用外包，或者廣泛使用機器，這造成美國經濟沒有競爭力。
我們看到奧巴馬醫改折騰了這么大半年，最后提出的方案基本上是個非常折中的方案。美國醫改有兩大障礙，一個是利益集團，一個是意識形態，加上它現在的政治體制，就注定它基本上沒辦法改了。對于奧巴馬來說，醫改失敗是致命一擊。他挺有歷史感的，醫改是考慮到美國長遠利益，醫療就像一個黑洞一樣，把老百姓的錢、企業的錢、國家的錢，都吸進去，但它給老百姓的福利是有限的。所以他把醫改放到美國國家戰略高度的，想要為美國未來發展奠定基礎，并不僅僅是為了解決美國人看病的問題。
但奧巴馬奮斗了這么一陣之后，基本上是以失敗告終，在參議院他遭到共和黨的反對，已經無能為力了。美國的政治制度對于總統、議會、選民來說，都是短視的，它不可能考慮很長遠的。醫療是個長遠問題，現在不解決，會越積越大，將來會是這個國家的致命傷。通用這樣的企業為什么會破產?你回頭看看，通用的老總從克林頓時期就不斷在國會說，政府一定要改醫療，不改企業都要拖垮了。通用去年宣布破產，金融危機不過是最后一擊，它的問題已經由來已久，已經被掏空了。
相比較而言，中國有自己的優勢。醫改方案去年出臺后，推行力度非常大。盡管還有很多的問題，但還是要看大勢。基層表現非常明顯，我最近去各地調研，大街小巷、到基層、到山溝溝里都能看到統一標志的鄉鎮衛生院、村衛生所、社區醫療服務中心，過去都沒有的。當然內涵，包括人員素質、服務質量，還有待改善，但就這些一下子出來，也很了不起。
現在很多偏遠地方，當地最好的建筑就是衛生院，或者是衛生室，因為它很新。農民實實在在感到變化非常大，過去完全沒人管，什么都沒有，現在盡管報銷的比例、手續都需要改善，但他們覺得這看病件事算是有盼頭了，加上政府每年都在增加投入，這件事有希望會越變越好。
《新民周刊》：改革有成本，政府要投錢進去，近兩年雖然有金融危機，但我們國家財政收入增長是非常快的，已經達到一個歷史上前所未有的高度。未來這種投入是可持續的嗎?
李玲：投入是否可持續，要看我們現在所投的錢用得有沒有效率，是不是真正給老百姓帶來福利了，有沒有流到別的地方去，浪費掉了。這些年我們反復提控制總費用問題，但最后出臺的醫改方案沒有這一條。這次溫總理的政府工作報告里，終于把控制費用寫進去了。費用能不能控制好，關系到醫改能不能持續。
“低成本、廣覆蓋”的原則，中國必須持之以恒。要用最省的錢保證老百姓的健康。高成本、高技術的路，美國都走不下去，中國怎么可能走下去?
《新民周刊》：中國人口較多，在一個低水平但是廣覆蓋的系統里，我們可以增加人力服務，提高醫療的可及性，這是西方國家很少會考慮的一條道路。
李玲：但我們現在正在走向他們的系統。我們的教育越來越走向技術化的方向，醫學教育中，我們過早學習了西方的高技術的、分科特別細、教育時間特別長的這條教育道路。上一次教改以后，所有的醫學院和附屬醫院都歸教育部管，它是培養人的單位，但是與醫院和社區，即用人的單位完全脫節。醫學院愿意把學生越往高里培養，因為這樣經費多，但問題是衛生部門是不是需要這么多高端的人才，或者說需不需要所有人都這么高端?中國一年培養大約有50萬的醫學畢業生，但是50萬學生中，大概只有10%的人能真正從事醫學。沒有哪個國家像我們這樣浪費資源，因為培養一個醫學院的學生，成本是最高的，這是巨大的浪費。
一方面，我們的醫生找不到工作，另一方面，基層醫院一個大學生都招不到。為什么不能給基層和地方培養一些能夠才盡其用的人才?一次性教育的時段是不是一定要那么長?專業劃分是不是一定要那么專?收費是不是一定要那么高?
我們的培養要分層。有些就是培養村級衛生所、縣級醫院的，不能把所有的人都按大醫院模式培養。這樣培養出來再讓他下去，就下不去了，心理落差在那里。培養的時候應該與整體的醫療服務模式相吻合。
我想，醫改之所以難，就難在它涉及到各個方面的改革。
《新民周刊》：以前您算過，醫改需要投入的費用是6000億，現在費用投入的情況如何?
李玲：現在投入的費用遠遠超過這個，又補供方，又補需方，兩個水龍頭都開著，漏水的地方太多。
我舉一個簡單的例子，現在政府在建很多基礎設施，比如鄉鎮衛生院、縣級醫院。同時投了這么多錢建各種保險，保險費用增加的非常快，溫總理說，今年又要增加百分之五十，兩級政府投給農村和城鎮居民每人的保險費用要達到120元。同時城市增加也很快，因為大家收入增長了，中國醫療保險的籌資比例是很高的，最高的上海是14%。100塊錢工資，要交14塊錢做醫療保險。
國家和個人、企業投了大量的錢在保險里，但是醫院的經營機制還是要掙錢，沒有費用控制，你辛辛苦苦在保險投的錢，三下兩下就被它掙走了。這就是我說的兩個水龍頭都在放，沒有控制力。
《新民周刊》：這些投入達到目的了嗎?
李玲：投錢是要老百姓切切實實感覺到他的負擔輕了。所以一邊向保險里投錢，一邊要迫使醫院改變它的經營機制，但是現在公立醫院的改革是滯后的，還在試點，沒有控制醫院收費的手段。
去年這么多錢投到醫療上去了，進一步刺激了醫院想去盈利的動機。過去的老百姓支付能力還有限，現在有這么一大塊醫保，它更賺得來勁了。所以在醫療上的投入效率不高，沒有達到醫改預想的目的，錢真正落到老百姓頭上不夠。
《新民周刊》：一直有人在擔心兩個問題，一是醫改會因為投入跟不上喪失動力，二是醫改的過程中會不斷扭曲，最后解決不了看病難看病貴的問題，只是讓有些人再次從中得利。
李玲：有這兩個端倪，但我對醫改還是充滿信心。牽扯到這么多利益的一個大調整，醫改不會一蹴而就的。信息化給了中國的老百姓能夠表達要求改革的意愿。醫改從頭就是老百姓推動的，不斷在訴求于民意，政府所做的不過是順應了民意。形勢比人強，改革的動力不會消失。
至于扭曲，宿遷賣成那樣，現在政府在收回，也就是幾年的工夫。犯點錯誤也不是什么了不起的，改革的過程就是不斷發現問題，不斷解決問題。
政府要把投資和服務整合起來。不能兩頭分，讓醫院拼命從兩頭掏錢，既掏政府的錢，又掏老百姓的錢。財政部早先反對把錢投到醫院，要投需方，說是花錢買服務，不是買人。但是你看這次公立醫院改革，它不得不迫于壓力，提出來社保的錢要直接補醫院。為什么轉變?因為公立醫院去掉15%的藥品加成，這筆錢財政部得補，它一算，拿不出這筆錢來，所以要把社保拉進來。趨勢就是這樣，最后，政府的投入、社保的錢要統起來用。在不斷的操作過程中，他會發現什么是最省錢的、最有效的方法。社會發展的規律就是抗拒不了的。
公立醫院向何處去？
《新民周刊》：公立醫院的改革，您認為應該是什么方向?
李玲：公立醫院的改革是重大的利益結構調整。你沒有雷霆萬鈞之力是動不了的。它有縱橫交錯的利益，比如說藥的問題。取消加成的方向是對的，但是這個加成只有15%，現在最大的問題，是從生產到流通到醫院再到消費者手上，這一條產業鏈你還沒有能打斷。現在醫院這個15%沒有了，醫生呢?他可能繼續開大藥方給你，因為他的灰色收入仍然存在。
這條利益鏈為什么存在?就是我們藥廠出廠價與藥到醫院后的價格，差距太大，虛高成分太多，腐敗的空間太大。國家基本藥物制度的方案在最初不是這樣設計的。原來設計的是定點生產，集中配送，強制使用。把中間流程徹底拿掉，現在改成了以省為單位的招投標。發改委定的價與出廠價相差甚遠。
我一貫的觀點是給藥定價很難，因為藥的價和它的量聯系在一起，產量越高，成本越低，有規模效應，所以要集中生產，降低成本保證供應和質量。
這一行的利益鏈是很長的，我們醫改方案為什么會在中間征求意見的時候完全變了形?國家基本藥物制度原來不是這樣的。從前年的十月征求意見到去年四月份出來，為什么有這么大的變動，沒有誰來交代一下?
我們現在沒有防范利益集團的機制。公立醫院的改革回歸公益性，是匯集了13億人的利益。但是這個利益是分散到每個人的，和特定集團抱團所取得的巨大利益是不可比的。誰來替13億人的利益說話?這就是公立醫院改革背后最難的問題。這是一個共性的問題，存在于各個領域，醫療領域更尖銳。
《新民周刊》：據我所知，很多大城市里的三甲醫院欠銀行的錢都是數以億計，為什么會這樣?
李玲：很早我就提出，醫療市場的競爭，就是醫療設備的競爭(medical arms race)，就像軍備競賽，你可以把它換成醫備競賽。我們這種沒有轉診機制、保險沒有約束性的情況下，患者肯定是往好醫院走。什么是好醫院?好的設備、好的醫生、高樓大廈。
沒有哪個國家的醫院能在這么短短十年不到的時間內如此突飛猛進。我們現在三甲醫院設備的裝置以及硬件的條件，絕對趕英超美，走在世界一流。所以它們負債是我們醫院的發展超過了社會的承擔能力。
接下來的問題是要遏制大醫院擴張的沖動。大醫院走的就是高成本、高技術的路。你現在到醫院看病，醫生其實不問你什么，一切先檢查再說，我不覺得這是中國可以走的一條路。一些常見病，望聞問切就完了，感冒了，問一下什么情況，可能不需要吃藥就可以回去了。現在不由分說，通通一通檢查。中國老百姓在抱怨看病貴，這個抱怨很大成分不是它真實的費用到底多貴，關鍵是貴的不合理。一個感冒沒有幾百塊錢下不來，老百姓不是傻子，過去不需要這么多錢，現在憑什么要給我吃這么多藥，做這么多檢查?
人們的直覺很對，你給我的這套治療體系不正常，貴的不是地方。中國病人支撐了大醫院的高速發展。
《新民周刊》：回到農村基層，你剛才說到，“新農合”給中國農村帶來非常實在的影響，但它的影響某種程度上又被醫院的盈利沖動抵銷了，這個問題怎么解決呢?
李玲：效用不能說完全抵銷，但的確削弱了。醫療服務機構一定要改革。政府一手拿著新農合籌上來的錢，一手必須抓住醫院，控制醫療費用，承擔維護百姓健康的責任。醫院改革回歸公益性，就是不能把醫院變成在市場上掙錢的主體。一旦變成市場主體，醫院就是脫韁的馬，控制不了它。它必須是維護百姓健康的一個機構。
寧夏模式值得推廣：一塊錢看30種病。寧夏將政府投在公共衛生方面的錢、新農合的錢還有其它跟衛生相關的錢，綜合起來用，主要用來支付鄉鎮和村級醫生的工資。每次看病，病人只付一塊錢，用74種藥。寧夏做藥品改革是最早的，藥很便宜。老百姓感覺看病負擔很小，醫生也得利。以前醫生為了掙錢拼命打吊針，現在寧夏在村一級不允許打吊針，而且醫生也不會去打，不用靠此掙錢了。這個是非常好的。中國就是醫生過度濫打吊針，這個吊針里激素、抗生素，什么都有，沒病都給治出病來。
《新民周刊》：這種模式技術上、醫學上評估怎么樣?會不會造成治療不足?
李玲：這種模式還沒有來得及全面評估。它實行了一年左右的時間，現在可能面臨夭折的危險。過去新農合的錢是在衛生部門管，現在要把這個錢并到社保中來，錢分了家，用法不一樣。衛生部門可以將錢打包，走社保就是報銷了。報銷會刺激過度醫療，浪費醫療資源。
大量的病是常見病多發病，寧夏模式針對常見多發的疾病應該是能保障病有所醫。
《新民周刊》：但即便是三甲醫院里，醫生也在抱怨收入低。
李玲：你以前寫過《醫改，醫生為什么沉默》，這篇文章提得很好，醫改應該聽取醫生的意見，但沒有注意到一個問題，醫生是有不同的層級的。醫改應該聽取哪些醫生的意見?
醫生這個職業非常特殊，不能把它混同于一般服務業。現在對醫生的激勵和對飯店的服務員的激勵，機制是一樣的。這是不對的。所以，醫改的另一個關鍵是醫生的激勵機制要對。
醫學發展到今天，仍然有很大的局限性，人體很復雜，他們能解決的問題是很有限的，你去求醫問診，在某種程度上，你是尋找一種慰藉。醫生對病人應該是醫者父母心，仁心仁術，是一種對人的關懷，你關懷病人，而不是冷冰冰的開條，檢查完了，對著結果判定病人的生死。
病人對醫院很大的不滿是，他作為一個弱者去求醫問診，他沒有得到他所要的東西。當病人生命有危險的時候，他是不惜代價的。但他沒有從醫生那里得到對抗疾病的信心和慰藉。
考核醫生這個特殊群體的創收能力，就是把他推到患者的對立面，這個就麻煩了。各個國家在醫改過程中，都認識到醫院和醫生是最重要的，給他們正確的激勵機制是最重要的。3月3日，澳大利亞總理陸克文頒布近30年澳大利亞最重要的醫改方案，最大的手筆就是中央政府將支付所有公立醫院的費用。醫院最大的費用，就是醫務人員的工資和薪酬。一個好的醫療體制，是從培養到從業給他好的待遇和嚴格的監管，一條完整的鏈條。這條鏈條從選人就開始了。醫生不能為了掙錢到這個行業來。你必須有公益心和慈悲胸懷。國外醫學院面試，一定會問一個問題，為什么你要選擇來這里。培養的時候，國家盡可能降低他的求學成本，畢業以后準入的資格也應該很嚴，中國醫療費用最大的投入應該投到人——尤其是醫生身上。老百姓都會支持給真正好的醫生一個體面的待遇。當然，權利和義務是對等的。他們要嚴格監管，使得違約成本非常得高，也避免回到過去干多干少一個樣的狀態。
民營資本進入醫療：太難還是太容易？
《新民周刊》：剛才講到人的準入門檻，現在請講講這個行業的準入門檻問題。民營資本進醫療行業是不是自由?準入制度有沒有影響中國醫療資源的供給?
李玲：與任何國家相比，中國的民營資本要進入醫療行業，都要容易得多，所以我們才有遍地的廣告，多少民營醫院雨后春筍般地出來了。但一個非常有意思的事情是，我到溫州這個中國民營經濟的大本營去考察的時候，非常驚訝地發現，當地的民營醫院發展不起來。這是為什么呢?
醫療是一個太特殊的行業，信任是這個行業的核心。溫州的老百姓之所以選擇公立醫院，就是因為很難信任現在的民營醫院。我希望有更多的民營資本投到醫療行業來，但要明白，對想掙大錢的人來說，這不是個合適的地方。老百姓上了一次當，第二次他肯定不去了，所以它沒有一個可以持續的盈利機制。
談到準入，對醫院來說，最重要的準入門檻應該是醫療質量。現在是有錢就能辦醫院，不談質量。
我認為民營資本進入醫療行業有兩種方式：一個是有各種政策鼓勵先富起來的人做慈善，直接捐錢給公立醫院，這也是國外公立醫院籌資的重要方式。可以以個人的名義捐樓、捐基金，贏得社會對他的尊敬、贏得名聲，同時國家給他減免稅收。第二個應該鼓勵民營醫院辦非營利性醫院。美國85%的醫院是非營利性的，里面有中央政府和州政府興辦的，但主要是社會辦的，慈善機構、教會辦的醫院承擔了美國主要的醫療責任。
《新民周刊》：在你的心目中，公立醫院改革成功的標準是什么?
李玲：對公立醫院的改革來說，成功的標準之一是醫院重新獲得人們的信任。現在病人不相信醫生，醫生防范病人，這種對抗造成了巨大的浪費，違反了醫療本意。
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