作者：李玲 北京大學國家發展研究院中國經濟研究中心教授，世界銀行中國醫療衛生改革專家顧問，中國衛生部政策與管理研究專家委員
這些年各地醫改有很多好的實踐，在推動中國實踐的發展。但是，醫改是做了頂層設計，頂層設計方案出來后，卻是16個部委簽發，可行性不夠。有人開玩笑說，中國醫改是“特奧會”，腦子不好的人開奧運會，我參與我快樂，但我不負責任。而醫改這些年，實際上是靠地方在嘗試。
醫改最大的成效是在基層，也就是農民受益。
從過去十年醫療改革時間表看，中國醫療改革方案是2009年提出來的，實際上2003年已經開始了。2003年爆發“非典”公共衛生危機開啟了中國新一輪改革的新時代。當時，醫改的爭議非常大。爭議焦點在于，很多學者和政策制定者通過改革開放所取得的成就，將經濟改革方法平移到醫療改革領域。
2006年，高層確定醫改思路由政府主導，建立覆蓋城鄉的醫療衛生制度，恢復醫院的公益性定位?；仡欉^去，始于1978年的改革核心是放權讓利，調動各方積極性。當時的口號是“不要找市長，要找市場”。而這一輪新的改革也是重新回到政府主導。后來，醫改方案在制定過程中，也在探索中國式的民主。民主是我們的必由之路，但是要什么樣的民主現是沒有定論的。
尤其是周邊或其他國家，在民主改革嘗試中付出的代價并不小。某種程度上，醫改實際是中國式民主改革的突破口。當年醫改政策的制定是全球征集意見，發達國家并未進行，何況中國13億人口大國。世界銀行、世界衛生組織，包括麥肯錫都參與了中國醫改方案的制定。方案出來后，中國邀請全球醫改專家評審。直至2008年，發改委網上公開征集醫改方案意見。
所以，醫改是匯集民智民意的中國式民主，我稱為選“事”的民主。民主可以選人，但是涉及每個人的利益的事，也可以選“事”。
2009年4月6日醫改方案正式出臺。如果以醫改方案出臺為標志，中國的醫改已經進行了五年。這些年，中國醫改都做了些什么，還有什么工作沒有做?
我將醫改時間分一期和二期跨度。2009年至2012年是第一期，2012年至今是第二期。首先要明確，中國的醫改是綜合改革，是要重新建立制度。醫療衛生涉及的領域很多，主要是籌資體系、服務體系、監督管理體系，以及配套藥品器材耗材供應體系，也包括人才的培養體系。
簡單來說，醫改主要做了四件事：第一，做預防，讓老百姓不得病、少得病、不得大病;第二，得了病以后得看病，建立各種醫療服務體系;第三，看了病以后得吃藥;第四，吃藥以后有人買單報銷。這些年主要做了這四件事。2010年，80%的中國人是沒有任何保險的，現在覆蓋率已經達到97%。如果按分享的指標，實際已經超額完成任務。
實際上，醫改最大的成效是在基層，也就是農民受益。尤其是在改革基層的醫療衛生制度上發生了巨大變化。農村人口從什么沒有到現在享有最基本的保障。這體現在三個方面：政府的責任、投入，以及對基層醫療衛生機構的定位。還使得醫生的價值取向激勵機制發生了歷史性的變化。
1978年，中國基礎的醫療衛生制度被全球作為榜樣，是發展中國家唯一解決醫療衛生問題的典范。那時候中國人還沒有吃飽，醫療費用很低，人均一年大概是8元。這其中個人只支付了不到20%，財政支付三分之一，然后是社會支付。當時，農村是集體經濟，城市上基本上每個人都有單位。沒有工作的人是家屬，也可能會有報銷。所以，1978年的醫療衛生定位是福利事業，它不是個人的負擔。在吃不飽飯的情況下，中國人在并沒有因病致貧。
八十年代初，我們還享受了一些制度的紅利。國有企業大幅度改革后，政府財力下降，一方面醫療費用在上升，另一方面政府投入的比例快速下降，國有企業和農村集體經濟也垮了，社會支付也在下降，誰來承擔?個人。這就使因病致貧成了問題。過去不是問題，但現在大部分醫療費用是由個人承擔。到了2000年，中國個人支付醫療費用超過60%，這是什么水平？我們還不如非洲國家。政府的投入最低是2000年時的15%左右，而非洲國家比這還高。
而非典的爆發，讓中國醫改進入思考階段。2003年，政府投入大幅上升。特別是新醫改，從2006年至今，可以說是中國歷史上投入最高的，年平均增幅在30%。
當然，這些年各地醫改有很多好的實踐，在推動中國實踐的發展。但是，醫改是做了頂層設計，頂層設計方案出來后，卻是16個部委簽發，可行性不夠。有人開玩笑說，中國醫改是“特奧會”，腦子不好的人開奧運會，我參與我快樂，但我不負責任。而醫改這些年，實際上是靠地方在嘗試。
細數大江南北，包括北京有著無數醫改模式。各地都在探索如何實現醫改目標。在我看來，最有成效的案例就是安徽。安徽是欠發達地區，6800萬人口大省，人均財政收入倒數，相當于歐洲大國。當年李克強總理推進基本醫療時，安徽就說到底要補多少錢，調研發現，基層醫療衛生機構不是15%加成的問題，可能是70%的問題。也就是說，基層醫療衛生機構基本是靠藥在養，政府補貼15%完全解決不了問題。
基于此，安徽重新設計了一個綜合的方案。通過政府辦醫的機制，人事制度、分配制度、政府投入制度以及藥品的招標采購制度革新，成為第一波探索中國式的醫改道路標桿。中國制度的靈活性在于，頂層做了方案，地方上探索，很快中央就會發現。從2011年開始，整個中國基層醫改都是按安徽模式在推進。但是，沒有一個國家醫改是從藥改拉開大幕。
可以說醫改在2009年到2012年的基層改革是非常有成效的。但是，目前醫改確實問題太多。醫改主要是在農村、鄉鎮、社區這一級。農村的量太小，基層醫療服務占總量不到20%，加上環境不配套，整個社會大環境在創收趨利。把基層小芝麻洗白了，西瓜還在那里?？h級以上的醫院沒有改革，西瓜還在吃膨脹劑拼命長。客觀的說，目前醫改對大多數人獲益甚小。
這五年的醫改更多像是在為未來改革探路。它是改革的先行者，不過下一步醫改要想深化，有待于全面綜合的改革。單兵突進醫改是困難的。
這些年來，醫改的顯著標志是政府投入上升。今年4月，衛計委發言人稱，醫改以來政府投入三萬億的財政。不禁要問，錢花到哪里了?好像大家都沒感覺，看病也沒有便宜。實際上，政府的投入主要在醫保上，在公共衛生領域，主要面向的是基層，鄉鎮和社區?？h級以上并沒有大幅度投入。
在中國，公立醫院是醫療服務提供的主體。80%的醫療服務是由公立醫院提供，而公立醫院醫療改革卻是滯后的。公立醫院的院長都很煩惱，“只見樓梯響，永遠不見人下來”。所以，如果公立醫院不改革，改革效果必定要大打折扣。
目前，公立醫院改革滯后，利益鏈不僅沒有打破，而且在大量財政投入的情況刺激下，越來越茁壯成長。有意思的是，藥價快速上升，藥企的日子就非常好過，流通領域也掙了很多。特別是股市一片低迷時，如果買了與醫藥相關的股票，基本上是賺的。
新醫改以來，醫院藥品費用是20%上漲幅度。而且，縣級醫院成為藥企主攻的陣地，頻頻爆發醫藥腐敗案，以葛蘭素史克為代表。我的親身體會是，鼻子不舒服去北大校醫院，只想要點外用藥，但醫生居然開出兩種抗生素，加上口服液，說你必須吃抗生素，最后一大堆藥要了近三百元。我的醫保是報銷80%，算是好的，如果是一個農民工怎么承受。普通的病，一個人要花掉大部分工資，真的是越來越貴。
北大校醫院為什么越來越貴?它也是要掙錢的。實際上，這些年醫改某種程度上刺激了醫院掙錢動機，致使醫療費用越來越貴。從醫改定量分析看，政府投入增加應該置換出百姓的費用，但只在鄉鎮和社區一層成立。因為這一級制度改革了，重新建立了公益性的制度。但在縣級以上醫院，我們沒有看到投入的增加。
公立醫院的改革為何遲遲不落實，原因在于要改的是制度。制度怎么改?沒人說得清楚。天天喊公立醫院改改改，但新的制度沒有建立，誰走新路誰就先犧牲。公立醫院現在不可能說不賺錢了，不開藥不檢查了，它們還得靠這些掙錢。所以，改革不光是醫改。火車已經離開火車站了，新路還沒有，老路繼續往前延伸，大家就慣性地走向老路。當下出臺的各種方案看似很好，實際是碎片化的。單個碎片化的政策都解決不了現有難題。
而醫患關系緊張，是信任機制被趨利動機完全打破。盡管現代醫學發達，美國醫療學會前會長曼德爾森就認為，西醫是一場百年騙局。所以，西醫的爭議到現在還存在，到底對于什么是醫學。在復雜的領域，簡單的辦法不是那么容易解決問題的。
國際上，越來越多的國家走向公立醫院。完全的市場經濟國家，為什么辦國家醫療服務體系，是因為人類長期的歷史進程中，對不同的制度比較后的優選。兩害取其輕，公立醫院是相對更有效的體系。所以，要建公立醫院為主體的制度，而不是單項政策。
醫療衛生制度是現代國家制度的重要組成部分，而且醫療衛生領域最凸顯國家治理能力。李克強總理說要用中國式的辦法解決醫改世界難題。什么是中國式的解決辦法?我認為，單純地投醫保，在原有體系上建設是沒有效果的。醫改需要頂層設計，就是要明確中國的醫療衛生制度到底是什么模式。該做的不只是微觀體系，還有宏觀治理。所以，醫改可以說是制度的建立，制度是綱，剛舉才能目張，其他政策都是目，沒有這個綱，其他目都起不來。
在我看來，中國未來的醫療衛生模式必須是由一個部門統一管理。醫?；I資模式可以不一樣，但最終一定要統一起來，服務體系也是如此。
當然，這個時代的中國人應該感到驕傲，因為我們身處大時代，經濟發展好了。但是，最大的挑戰是整個國家制度和模式的安排，而不僅僅是醫療衛生領域的問題。中國夢最可以落到實處的是健康夢。要嵌入整個國家未來的發展，綜合改革最終落實到的是每個人的健康。
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