李玲：新醫(yī)改進展和展望

　　李玲教授主要討論了中國新醫(yī)改的進展、下一步醫(yī)改的方向，以及醫(yī)改的機遇和挑戰(zhàn)。

　　新醫(yī)改始于2003年“非典”帶來的公共衛(wèi)生危機。2006年，胡錦濤總書記確定了新醫(yī)改由政府主導(dǎo)，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生制度，恢復(fù)醫(yī)院的公益性。2007年，新醫(yī)改方案向全球公開征集建議，世界銀行和世界衛(wèi)生組織都參與了醫(yī)改方案的制定。方案出來以后，又經(jīng)全球著名醫(yī)改專家評審。2008年10月，醫(yī)改方案在國家發(fā)改委網(wǎng)站上征集全民意見，收到了百萬條意見，并最終在2009年4月出臺。如果以方案出臺為標(biāo)志，醫(yī)改已經(jīng)進行了5年，2009-2012年是醫(yī)改的第一期，目前處于醫(yī)改的第二期。

　　醫(yī)改的目標(biāo)是重建醫(yī)療衛(wèi)生制度，強調(diào)政府主導(dǎo)和公益性。醫(yī)療衛(wèi)生涉及領(lǐng)域很多，主要是投資體系、服務(wù)體系、監(jiān)督管理體系，以及配套的藥品、器材、耗材體系和人才培養(yǎng)體系。簡單說，醫(yī)改5年來主要做了四件事。第一，預(yù)防方便，讓老百姓不得病、少得病、不得大病，促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。第二，看病方面，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推進公立醫(yī)院改革試點。第三，吃藥方面，初步建立國家基本藥物制度。第四，報銷方面，加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)。如果看分項指標(biāo)，我們都是超額完成任務(wù)的。十年前80%以上的中國人是沒有任何保險的，現(xiàn)在我們醫(yī)保覆蓋率已經(jīng)達到了90%以上。

　　醫(yī)改最大成就是使我國基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)生了三方面歷史性變革。首先，政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生的定位和責(zé)任發(fā)生了歷史性變革。其次，政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生投入發(fā)生了歷史性變革。增加政府投入是新醫(yī)改的重要特征。最后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職能和服務(wù)方式發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變，由創(chuàng)收、注重經(jīng)濟效益轉(zhuǎn)變?yōu)楣?，由過去以疾病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行模蛇^去“等病人上門”的服務(wù)向深入社區(qū)、家庭的主動服務(wù)和“上門服務(wù)”轉(zhuǎn)變。

　　醫(yī)改大幅增加了政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入。1978年以來，中國衛(wèi)生費用水平和結(jié)構(gòu)發(fā)生了深刻變化。1978年中國的醫(yī)療衛(wèi)生制度被當(dāng)作榜樣在全球推廣，因為中國是發(fā)展中國家惟一解決基本醫(yī)療衛(wèi)生問題的典范。那時醫(yī)療費用水平很低，人均一年大概是8元，個人支付比重不到20%，政府支付三分之一，其余是社會支付。當(dāng)時醫(yī)療衛(wèi)生的定位是福利事業(yè)，不是個人的負擔(dān)，因此在吃不飽飯的情況下，中國人也沒有因病致貧。但80年代國有企業(yè)大幅改革以后情況發(fā)生了變化。一方面，醫(yī)療費用水平快速上升，另一方面，政府和社會支付的比例快速下降，個人支付比例快速上升。到2000年，個人支付比例超過60%，政府投入比例為15%左右，甚至不如非洲國家。中國的醫(yī)療衛(wèi)生制度也被評為世界倒數(shù)第四，因此醫(yī)改成為必然。2003年以后，醫(yī)改的標(biāo)志就是政府投入大幅度上升。從2006年到現(xiàn)在，政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入增幅在歷史上是最高的，平均在30%左右。

　　醫(yī)改頂層設(shè)計方案只是定了目標(biāo)、原則和方向，可操作性不強。醫(yī)改這些年其實是靠地方在探索，形成了無數(shù)模式。在基層醫(yī)改方面，最有成效的可能是安徽。安徽并不是發(fā)達地區(qū)，通過結(jié)合自身實際情況，在基層破除以藥養(yǎng)醫(yī)的舊制度，建立了公益性新制度。通過以藥改促進醫(yī)改，找到建設(shè)新機制的改革路徑，實現(xiàn)新舊制度平穩(wěn)轉(zhuǎn)換。既使中央政府把握方向和目標(biāo)，又充分發(fā)揮地方的積極性和創(chuàng)造性，因地制宜地探索改革方法和路徑。

　　醫(yī)改當(dāng)前存在主要問題是看病沒有便宜。造成這一問題的原因有以下三點。第一，目前改革主要是在基層，也就是在農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)一級，占總醫(yī)療服務(wù)量不到20%，城市和發(fā)達地區(qū)患者感受不深。第二，改革外部環(huán)境和配套措施不到位。整個社會還是一個創(chuàng)收驅(qū)利的大環(huán)境。第三，公立醫(yī)院改革滯后于基層，起到了不好的示范和影響。

　　醫(yī)改5年來，政府總共投入經(jīng)費達3萬億元，但看病沒有便宜，這些錢去了哪里?政府投入主要是在醫(yī)保，投在公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)上的比重較小。由于公立醫(yī)院改革滯后，醫(yī)藥費用的利益鏈不僅沒有打破，反而在大量醫(yī)保投入的刺激下茁壯成長。新醫(yī)改以來，醫(yī)院藥品費用快速上漲，醫(yī)療費用變成了吃藥的費用。按理說政府投入增加，老百姓看病應(yīng)該便宜，但是我們研究發(fā)現(xiàn)，這只在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)層面成立，因為他們重新建立了一個公益性的制度，但是縣級以上醫(yī)院，政府投入增加以后，費用還在繼續(xù)上升。

　　公立醫(yī)院改革為什么遲遲不能落實?原因在于我們要改的是制度，但是新制度是什么，沒有人說得清楚。另外我們對現(xiàn)代社會的認識有很大的不足，比如說到底什么是醫(yī)院，其實醫(yī)院是人類社會所造出來的最復(fù)雜的社會組織，集所有社會組織的功能為一體，醫(yī)療服務(wù)也是最復(fù)雜的產(chǎn)品。國際上的趨勢是越來越多的國家走向公立醫(yī)院體系，包括英國這一老牌資本主義國家，經(jīng)過對長期歷史進程中不同制度的反復(fù)探索比較，選擇了這一相對來說更有效率的體系。

　　目前在地方探索上，縣級公立醫(yī)院改革比較成功的是福建三明市。三明在醫(yī)改之前，醫(yī)?；鹗詹坏种?，無法持續(xù)。三明醫(yī)改以破除以藥養(yǎng)醫(yī)為切入點，建立對醫(yī)務(wù)人員的正確激勵機制，通過綜合改革建立醫(yī)療服務(wù)體系新機制。結(jié)果醫(yī)改效果顯著，實現(xiàn)了藥品收入、總費用和次均費用的同時下降，醫(yī)生的收入也大幅度上升，醫(yī)?；鹨膊辉偬潛p，同時沒有增加政府的財政負擔(dān)。改革的紅利主要來自醫(yī)藥費用的下降，去年藥費節(jié)省了7億。從三明醫(yī)改經(jīng)驗來看，醫(yī)改就是要重新建立制度，核心是解決醫(yī)務(wù)人員的激勵機制。

　　中國正在開啟新時代，我們要推進國家治理體系和治理能力的現(xiàn)代化。醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國家制度的一個重要組成部分，而且醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最凸顯國家治理能力。李克強總理說，要用中國式的辦法來解決世界難題。什么是中國式的辦法?我認為就是要統(tǒng)一思想，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一部署。新醫(yī)改以來越來越明確的是，單純醫(yī)保體系建設(shè)是沒有效果的，必須要做好頂層設(shè)計和宏觀治理。頂層設(shè)計就是要明確中國醫(yī)療衛(wèi)生制度模式，設(shè)計實現(xiàn)目標(biāo)的制度安排;宏觀治理就是要做規(guī)劃、管資源和定規(guī)矩。中國未來醫(yī)療衛(wèi)生模式必須要由一個部門統(tǒng)一管，醫(yī)療服務(wù)體系統(tǒng)一起來。

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