在醫(yī)療衛(wèi)生改革的進(jìn)程中，雖然中美兩國面臨不同的政治體制、文化背景和相異的經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段，但美國本次醫(yī)療衛(wèi)生改革不論在初衷意義上的改革理想和實(shí)現(xiàn)意義上的改革立法進(jìn)程，都對中國醫(yī)療衛(wèi)生改革具有直接的啟示。一方面，醫(yī)療衛(wèi)生改革是具有普遍意義的人類發(fā)展事業(yè)，它不僅直接面對健康作為基本人權(quán)的根本屬性，也要遵從醫(yī)療體系內(nèi)在的一般規(guī)律。另一方面，正由于美國與中國的差異性，才讓美國的改革能夠更清晰地成為中國的一面鏡子。在與美國的對比中，我們可以更為明確中國的制度優(yōu)勢所在，并以中國作為參照系，認(rèn)清美國改革的積極面與消極面，從而在中國未來的改革中發(fā)揮優(yōu)勢，避免問題，讓此輪醫(yī)療衛(wèi)生改革真正為人民謀福利，并成為中國未來全新發(fā)展模式的一次突破性機(jī)遇。
堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生改革的公益性
從全球趨勢來看，保證公益性是最基本的醫(yī)療目標(biāo)，普惠式的全民醫(yī)療保障將彰顯社會(huì)的公平和正義。奧巴馬醫(yī)改目標(biāo)是全民醫(yī)保，給已有醫(yī)療保險(xiǎn)的人提供安全感；給無保險(xiǎn)的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)。奧巴馬在為醫(yī)療衛(wèi)生改革的各種宣傳中多次提到，美國有如此多的公民沒有醫(yī)療保險(xiǎn)或不能有效享受醫(yī)療保險(xiǎn)，與美國經(jīng)濟(jì)在全球的領(lǐng)導(dǎo)地位極不相稱。美國公民在醫(yī)療保險(xiǎn)上的不平等，直接違背美國民主、平等和自由精神。而缺乏保險(xiǎn)的公民所面對的醫(yī)療甚至生存問題，決不是個(gè)人的問題，而是與美國社會(huì)直接相關(guān)的整體問題。享有醫(yī)療保障是國民的權(quán)利，不能完全由個(gè)人財(cái)富的多少來決定。因此，奧巴馬在本次醫(yī)療衛(wèi)生改革中，尤為強(qiáng)調(diào)政府對全民醫(yī)療保險(xiǎn)所必須承擔(dān)的職責(zé)，并致力于以政府的介入，對醫(yī)療市場形成有效的制約和規(guī)范。這樣的理解，以及基于此而設(shè)計(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生改革措施，對于當(dāng)前中國致力于建設(shè)面向公益性的基本醫(yī)療制度的改革，也具有強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)借鑒意義。
2009年中國新醫(yī)療衛(wèi)生改革方案出臺以來，“公益性”和政府主導(dǎo)成為醫(yī)改的核心。中央和各地從政府職能部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，到保險(xiǎn)和藥品企業(yè)都在新醫(yī)療衛(wèi)生改革精神的框架下進(jìn)行了各種有益而豐富的嘗試，涌現(xiàn)出許多具有特色的改革案例，為進(jìn)一步改革的全面落實(shí)提供了經(jīng)驗(yàn)。在未來的改革過程中，如何有效發(fā)揚(yáng)制度優(yōu)勢，在維護(hù)各相關(guān)部門改革積極性的同時(shí)，確保醫(yī)療衛(wèi)生改革的公益性方向，無疑是極為值得關(guān)注和研究的問題。
強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生改革政策制定的清晰性和可操作性
觀察奧巴馬本輪醫(yī)療衛(wèi)生改革的立法，其不論是在政策的宏觀導(dǎo)向性上，還是在政策的具體執(zhí)行面上，雖然改革規(guī)模遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及中國，而且在討論過程中無法避免政治和利益集團(tuán)的影響，但卻始終保證了高度的清晰性和可操作性。對奧巴馬最初提出的醫(yī)療衛(wèi)生改革方案、眾議院的醫(yī)療衛(wèi)生改革法案和參議院的醫(yī)療衛(wèi)生改革法案這三個(gè)版本，雖然它們在改革的立場、政策的設(shè)定和具體執(zhí)行方式上都各有差異，但對于醫(yī)療籌資體系改革的各環(huán)節(jié)如覆蓋面、成本、償付模式、對投保個(gè)人的要求、對企業(yè)的要求、政府補(bǔ)貼、個(gè)人如何選擇保險(xiǎn)計(jì)劃、公共保險(xiǎn)計(jì)劃的細(xì)節(jié)，以及與原有老年、殘疾醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系等各方面，都實(shí)現(xiàn)了具體到數(shù)字、具體到部門的政策設(shè)定。其中，許多具體政策的責(zé)任甚至已精確到部門的辦公室級別，費(fèi)用測算也精確到千美元的單位。這樣的清晰性和規(guī)范性，不僅有利于各個(gè)職能不同的執(zhí)行機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確履行職責(zé)，避免責(zé)任真空和責(zé)任重疊，也有利于醫(yī)改立法的討論和最終的政策執(zhí)行中，各個(gè)機(jī)構(gòu)都能夠在完全公平、透明的意義下進(jìn)行政策的辯論和調(diào)整。
我國此輪醫(yī)療衛(wèi)生改革，由于各地和各部門缺乏統(tǒng)一化和細(xì)節(jié)化的改革操作流程，具體改革政策和財(cái)政投入在各地的執(zhí)行過程中也具有相當(dāng)?shù)牟町愋裕虼艘渤霈F(xiàn)了改革方向不夠統(tǒng)一、改革步伐不夠協(xié)調(diào)，甚至部門、地方間改革出現(xiàn)利益相互沖突和爭斗的情況。這種情況，一方面是中國醫(yī)改復(fù)雜性、全面性的體現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生改革環(huán)節(jié)本身的重要意義和政策的重要影響力；另一方面也體現(xiàn)出我國在醫(yī)療衛(wèi)生改革政策的制定上清晰性尚顯不足，可操作性尚顯欠缺的特點(diǎn)。
美國規(guī)范化的政策制定過程為中國醫(yī)療衛(wèi)生改革提供了借鑒。我國應(yīng)該更重視改革政策制定的清晰性和可操作性，并在執(zhí)行中實(shí)現(xiàn)充分的統(tǒng)籌與協(xié)調(diào)，讓科學(xué)發(fā)展觀在執(zhí)政環(huán)節(jié)中得到具體的體現(xiàn)。
全面推進(jìn)醫(yī)療信息化發(fā)展
奧巴馬醫(yī)療衛(wèi)生改革中的一項(xiàng)重要配套措施，是全面推進(jìn)醫(yī)療信息化。醫(yī)療信息化的必要性和巨大優(yōu)勢，在當(dāng)前美國已有三個(gè)版本的醫(yī)療改革法案中都得到了充分的展現(xiàn)，也是奧巴馬此次改革中爭議最少的一環(huán)。事實(shí)上，奧巴馬此次改革提出的醫(yī)療信息化，在美國也并不是首次。在上世紀(jì)90年代，美國退伍軍人醫(yī)院體系的改革正是以醫(yī)療信息化為核心，創(chuàng)造了美國醫(yī)療衛(wèi)生改革歷史上獨(dú)特的一幕。通過信息系統(tǒng)，美國成功實(shí)現(xiàn)了該系統(tǒng)內(nèi)一千多家醫(yī)院信息的互聯(lián)、互通、互享，使得監(jiān)管者和患者都能夠方便地進(jìn)行評價(jià)和監(jiān)管。信息技術(shù)的引入，使得退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)從飽受垢病的醫(yī)療系統(tǒng)一躍成為美國績效最好、成本收益最高的醫(yī)療系統(tǒng)。美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)的改革，也成為近20年來西方國家公用事業(yè)改革的一個(gè)亮點(diǎn)，英國、德國等歐洲國家在進(jìn)入21世紀(jì)后的醫(yī)療信息化改革，也都在一定程度上借鑒了美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)改革的經(jīng)驗(yàn)。
美國退伍軍人醫(yī)療體系在醫(yī)療信息化方面改革的成功，得益于該系統(tǒng)的公立醫(yī)院屬性。而在美國醫(yī)療體系的其他環(huán)節(jié)，由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)不同，社會(huì)服務(wù)對象、經(jīng)營目標(biāo)和管理理念也都不同，導(dǎo)致它們對醫(yī)療信息的需求、供給和管理模式上存在較大差異。而醫(yī)療信息化的最大要求是實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療信息管理。因此，醫(yī)療信息化的目標(biāo)在美國的實(shí)行過程中仍然具有現(xiàn)實(shí)的難度。而對于中國，我們不僅具有占據(jù)絕對主導(dǎo)性的公立醫(yī)院體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在目標(biāo)上具有高度的一致性；而且，中國社會(huì)主義制度下整合的行政管理模式和易于推廣的社會(huì)保障制度，讓信息化系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與中國的醫(yī)療衛(wèi)生體系特點(diǎn)具有高度的契合性。在近年來，各地如北京東城、上海閩行等都在醫(yī)療信息化改革中實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)新性的突破，探索對轄區(qū)居民終身健康的信息化管理。這些嘗試，是未來中國實(shí)現(xiàn)全面信息化的寶貴經(jīng)驗(yàn)。
進(jìn)一步在中國的制度優(yōu)勢下實(shí)行醫(yī)療信息化，不僅符合醫(yī)療衛(wèi)生改革的需要，更能以此為契機(jī)，為進(jìn)一步提高政府在公共事務(wù)和行政領(lǐng)域的管理能力和管理績效提供經(jīng)驗(yàn)。基于當(dāng)代信息技術(shù)的優(yōu)勢，信息具有傳輸速度極快、交流成本極低的兩大特點(diǎn)。在高效的信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，各種公共事務(wù)和非機(jī)密的行政過程信息可以在政府和公眾之間形成充分的交流，并在此基礎(chǔ)上形成“有管理的民主”。在信息化過程中，各種相關(guān)的意見和政策的各種績效指標(biāo)能夠?qū)崿F(xiàn)透明、完全的溝通，將大大加強(qiáng)公共事務(wù)和行政過程中的民眾參與和監(jiān)督能力，促進(jìn)政府部門和地區(qū)之間、政府與公眾之間的協(xié)調(diào)，并最終為政策的順利執(zhí)行創(chuàng)造更為順暢的環(huán)境。
所以對于中國而言，借鑒美國在醫(yī)療信息化方面的改革經(jīng)驗(yàn)，更具有適合于中國國情的獨(dú)特意義。在中國，醫(yī)療信息化不僅對醫(yī)療體系的高效率、低成本這兩個(gè)重要政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要意義，更因?yàn)橹袊贫认抡系男姓芾砟Ｊ健⒎仙鐣?huì)主義制度原則的社會(huì)保障模式、以及占據(jù)主導(dǎo)地位的公立醫(yī)院體系，而在實(shí)現(xiàn)的意義上比美國具有顯著的優(yōu)越性。
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