西方非營利性私立醫院是我們的學習榜樣嗎?
——青年學者談新醫改(下)
有聽者提問：醫生的收入存在不平衡，調節外部關系的同時，需要在內部加以調節。另外，醫生或社會事業發展的改革是否一定要回到市場或者收入的邏輯上?國外的私立醫院不也是非營利的嗎?國外私立醫院都是如何運作的?請各位談談。
簡練：《醫改辦主任孫志剛在北美考察醫藥衛生體制 撰寫考察報告》這篇文章可以參考。
江宇：(1)財務來源上以慈善基金和捐贈為主，不追求投資回報，不得分紅。(2)歐洲國家公共部門比較大，公共部門有工資集體談判機制，私立醫院醫生工資也往往參照公共部門，稍高些。(3)工資的結構，總體上和教授類似，和職級年資等長期指標掛鉤，和服務量等短期指標弱相關。
簡練：所以核心還是慈善基金和捐贈，歐洲是財政。這還是因為社會有財力——無論私人慈善還是公共財政。
林曉慧：我看過一些關于“世界最好醫院”的梅奧診所(Mayo Clinic)的資料，發現它的優勢主要是體現在醫院內部管理制度和運行效率上的，目前我們的醫院體制還達不到學習它的經驗的條件，體制有限制。
江宇：推薦王梆文章《醫療私有化，英國百姓不能承受之痛》。
英國體制其實在一直被不斷挖墻角。英國的大資本一直想私有化，所以花了不少錢給媒體和學者專門黑NHS(National Health Service，即英國國家醫療服務體系——觀察者網注)。
簡練：國務院醫改辦主任孫志剛的一篇文章就說清楚了私立非營利性醫院的財源性質。比如下面這段：
“私立醫院的非營利性。美國有5000多家醫院，公立醫院1324家，私立醫院3786家，私立醫院占主體地位。美國私立醫院分為營利性和非營利性，營利性醫院的董事由股東組成，參與分紅。非營利性醫院董事由社區知名人士及所在社區的一些大企業管理人員組成，既不分紅，也不領取薪酬，純粹為社區服務。這種不以營利為目的的醫院占大多數，為85%左右。許多私立醫院雖然是由個人投資興建，但建成后就交給所在社區管理，產權歸屬社區， 醫院服務社區，醫院不能進行營利，投資者基本不參與經營管理，也不從醫院獲得任何好處，純粹為了回饋社會。美國醫院聯合會的一個華人理事告訴我們，美國大部分私立醫院實質上是民辦公有，具有公益性質。”
孫主任文章的最大問題是，他好像把美國體系說的也挺好，這不是和我們說美國醫療體系問題很大直接矛盾嗎?仔細看了他的文章，發現他對于美國當前醫療體系的經濟基礎和當前實際運作利益機制說的不夠。
孫主任說美國大部分私立非盈利醫院是私人投資-但不追求回報的結構，我認為是符合事實的，但這其實是建立在美國豐裕的經濟基礎上的，也就是由不少挺有錢的人，他們確實有社會責任感。美國人回饋社會的動力很足，所以私人投資了醫院，不求回報。
但是，不求回報指的是股東利潤，但是醫院整體經營是要有收入，要有支出，這個支出主要表現在醫療人員的高支出上，孫主任文章也說了：美國醫生收入較高，是大學教師的5-8倍，公立醫院醫生年薪一般為20-40萬美元，私立醫院醫生收入過去高于公立醫院，現在政府進行嚴格監管，并讓其購買高額醫療保險，二者差距已經縮小，基本持平。醫生收入主要來源于診療費和手術費，醫院的收入主要來源于住院費和各種檢查、護理等服務收費，絕不允許靠賣藥獲得。美國雖然是創新藥最多的國家，但藥費占整個醫療費用的比例僅為12%左右，住院治病的藥費只占住院費用的5%。
那好，這個看起來不是靠賣藥所得，實際上是通過醫療保險公司走了，結果形成了醫藥公司-保險公司-醫生三者利益聯合體。醫院是股東高尚不要利益回報，但這三家要，結果買單時誰?當然是美國人民咯。
還有一點，美國醫院應該也不完全都是民營非盈利的，美國資本市場上有幾個很大的連鎖醫院，還是現在中國VC模仿的對象，這些醫院那就更貴了，因為這里面的股東沒那么高尚，也是要回報的，而且是高回報。
為什么全世界醫療市場化都很難，誰是冤大頭？
林曉慧：我覺得不管美國怎么樣吧，在中國談基于慈善的私立非盈利醫院，一無必要，二無條件。美國那個系統可以理解為是這樣一個邏輯：醫院這個東西本質上不應該成為一門特別賺錢的生意，但是美國自己的政府和公立醫院又很弱，所以不得不依賴慈善搞出一堆半公半私的機構。咱們沒有這個問題嘛。中國已經有了強大的政府資源和公立醫院系統，何必搞那個呢?
從中國私立醫院目前的發展來看，我觀察到的主要是這么一個格局：前一波民營醫院能占住腳跟的很少，主要是一些泌尿啊、肛腸啊等方面的專科醫院，以及極少量的高端母嬰醫院。去年開始，貌似有一波私人資本收購二三線城市人民醫院的浪潮，買下來做私有化改造，或者跟北京上海這些著名醫院組成醫療集團。這一波成效未知。但截至目前，中國人獲取醫療服務的絕對主流還是在公立系統內。
江宇：非營利性醫院比營利性有利于控制費用和規范行為，但是僅僅靠這一點還不夠。比如，同樣是一個病，1塊錢和100塊錢都可以治好，非營利性醫院往往也會選擇后者，因為非營利性醫院雖然不營利，但是還有其他因素推高費用，比如西醫醫學教育導致醫生迷信新藥和新技術的文化。再加上美國的商業保險和醫藥企業都是政治獻金的大戶，所以僅靠非營利性是不夠的。但是還是比營利性要好，僅此而已。這再次說明，所謂公私混合，結果還是營利性的趨勢侵蝕非營利性的趨勢。而公立醫院就必須用一塊錢治好，這才是公立醫院。公立醫院的要求比非營利性要高。我們第一步把公立醫院恢復到非營利性就不錯了，但是這還不夠。
簡練：你這個分析挺重要。“醫療服務質量監管。美國對醫療服務監管非常嚴格，主要體現在五個方面：一是控制醫院的規模。在美國 一般醫院的床位數都在200張左右，最大的綜合性醫院也不超過1000張。他們認為一個醫院太大，很難管理。如芝加哥西北大學附屬醫院的床位只有980張。美國對公立醫院床位和儀器設備添置管理非常嚴格，增加一張床位，或購買儀器設備超過420萬美元，都必須經過州政府審批。美國對醫院評估主要看質量、管理水平，不是看床位數、大型儀器設備多少，也不分等級。——這顯然是限制供給，中國醫療體系的一個好處就是有不限制供給的傾向，一旦限制供給，結果就是形成醫生貴族集團。
林曉慧：嗯，江宇老師說得很對。公立醫院是一個世界意義的普遍難題，比普通市場意義下的公司治理要難的多。難在兩層：第一層，是典型的公共機構的效率問題，這個問題大家都熟悉，所以很多人說要引入市場化機制;但是反過來，第二層，又是醫療行業不具有市場化的前提條件，所以分男有效健康的市場化。要形成有效健康市場，必須是買家出錢，賣家賣貨，雙方各自為自己利益考慮，各自有充分的交易決策的自由，才有了討價還價，才有了價格均衡。可是醫療領域不是這樣，是病人出錢(或者醫保出錢、公共財政出錢)，廠家賣貨，但是購買決策是第三方(醫生)做出的。出錢方沒有決策權，所以醫生和廠家極易形成共謀。這一點非常關鍵，導致世界上幾乎所有的醫療市場化努力的結果都很糟糕，要不就是美國那樣，保險公司和醫生共謀，要不就是中國現在這樣，制藥和器械廠家和醫生共謀。這個結構里面，出錢的人(病人，或者交醫保的民眾，或者出補貼的政府)天然就是被宰割的。
這些都是業內常識，只是在外界研究者看起來比較新鮮罷了。衛生部政策界不清楚，至于資本界，大抵都是清楚的吧。
簡練：我認為資本界也不清楚。能概括出你這樣凝練的語句的，我認為不多。否則市面上怎么沒看到。
今天的經典概括，我都整理，收藏了。很有收獲。
這次青年學者的多方對談到此結束。常有學者抱怨說，現在的學術會議都不討論學術問題了。學者不是不討論學術問題，只是現在的學術會議上很難認真討論問題，反而是非正式場合的討論比學術會議上更認真、更熱烈。尤其是年輕學者。只是苦于找不到合適的討論對象和場合。繼4月份中信改革青年學會開幕之后，青年學者們時常聚在一起討論問題，水準超乎許多正規學術場合。我們之所以不辭繁瑣把微信聊天記錄一條條復制整理出來，是想讓無聲處的驚雷能傳播得遠一點，讓事關百姓的信息不止停留在業內，也讓普通讀者了解得更多一些，讓服務百姓民生的官員們思考更多一些。
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