醫改靜悄悄？讓青年學者幫你了解清楚

　　醫改靜悄悄?讓青年學者幫你了解清楚

　　——青年學者談新醫改(上)

　　政府鼓勵商業健康保險，路該怎么走？

　　5月6日，新聞聯播關于商業健康保險個人所得稅優惠的報道引起青年學者們的注意。

　　據報道，5月6日國務院常務會議決定試點對購買商業健康保險給予個人所得稅優惠，運用更多資源更好保障民生。會議認為，發展商業健康保險，與基本醫保銜接互補，可以減輕群眾醫療負擔、提高醫療保障水平，有利于促進現代服務業發展和擴內需、調結構。會議決定，借鑒國際經驗，開展個人所得稅優惠政策試點，鼓勵購買適合大眾的綜合性商業健康保險。對個人購買這類保險的支出，允許在當年按年均2400元的限額予以稅前扣除。用政府與市場的合力更好托舉民生。

　　政府與商業保險合力托舉民生的后果會怎樣?長期關注醫改的青年學者江宇認為，發展商業保險有必要，但要防止喧賓奪主，尤其是地方政府通過行政手段推廣商業保險要謹慎。簡練則提出不同觀點。

　　江宇于2015年2月13日在求是網發表《不宜用行政手段推廣商業健康保險》的文章，主要內容如下：

　　醫療保險商業化、醫療服務市場化、醫藥利益集團固化是醫改的主要危險。對于后兩條已經有不少討論。而醫療保險商業化的風險，還沒有引起充分重視。醫療保險是管“錢袋子”的，保險出了偏差，就會從源頭上損害整個醫療衛生體系。從國內外理論和實踐來看，商業醫療保險只能作為醫療保障體系的補充，并加以嚴格監管，如果醫療保險走上商業化道路，將導致醫療費用高漲、公平性下降，帶來經濟和社會風險。

　　我國把商業醫療保險作為多層次醫療保障的必要補充，是需要的、有益的。但是，商業保險是市場行為，應該發揮市場的決定性作用。目前有些思路，過于夸大商業保險的作用，特別是個別地方和部門通過行政手段鼓勵商業健康保險發展、利用基本醫保基金購買商業保險的做法，已經偏離了中發[2009]6號文件把商業保險作為補充的定位，將導致嚴重風險。

　　江宇提出要了解幾個事實。第一：商業健康保險賠付支出僅占保費收入的36%左右。大量投入變成保險公司的利潤而不是居民的保障。

　　第二：一些地方用基本醫保基金購買商業保險(稱為“居民大病醫保”)，提高了少數患者的報銷比例，但這主要是由于政府提高醫保籌資標準帶來的，并不是因為引入了商業保險。而過于依靠商業保險，容易造成政府推卸責任。

　　第三：一些商業保險公司希望利用經辦基本醫保的便利，獲取患者個人信息，銷售商業保險產品以擴大盈利，這將出現嚴重的“逆向選擇”問題，進一步破壞醫療保障的風險分散機制。

　　商業保險是一個經典的市場失靈領域。目前世界上醫療保障效率和公平性較高的國家，都不是商業保險為主的國家。而商業保險比例最高的美國，則是成本高、效率低的反面典型。商業保險公司是利潤率最高的行業之一，攫取了大量本來可以用于醫療保障的資金。同時卻破壞了醫療保障風險分散體系的完整性，國家不得不另外建立一個面向老年人和窮人的醫療保障體系。這兩套體系疊床架屋，使得美國的衛生總費用占GDP達到18%以上，是英國、法國等以社會保險和公立醫院為主國家的兩倍以上，但是健康水平、保障績效和群眾滿意度都低于這些國家。

　　第四：商業保險公司都希望有關部門對購買商業保險費用進行稅收減免，但這會有“劫貧濟富”的嫌疑。比如，我買了商業保險，在收我個人所得稅的時候要把購買商業保險的錢從我的計稅收入中扣除掉，最多扣2400元。但每年2400元的保險費并非大多數群眾能夠承受起的，中國人均每年醫療費用還不到2400元，農民才1000塊錢左右。每年愿意花2400元買商業保險的一定是高收入人群，所以對購買商業保險的人群減免稅收是逆向的收入再分配。

　　那么如何發展商業保險才真正有益于醫改?江宇認為：

　　第一，思想上要正確認識商業保險，避免迷信。

　　第二，一些地方政府和部門應該回歸到“保險業監督管理”的角色，而不能用行政手段干推銷保險的事情。

　　第三，對“居民大病醫保”的效果進行第三方評估，數據向全社會公開。對于試點地區，商業保險公司到底收了多少錢、報銷了多少錢，成本是多少，利潤是多少，基本醫保基金收了多少錢，報銷了多少錢，報銷比例是多少，要把詳細的數據向社會公開，接受第三方的評估和社會監督。不能由保險機構“既當裁判員又當運動員”。

　　第四，商業保險公司參加醫改，經辦基本醫保，可以鼓勵。但是，必須單獨成立醫保經辦企業，只提供經辦服務。經辦企業和原商業保險公司必須脫鉤，不能有任何經濟聯系，更不允許經辦企業把醫保患者信息提供給商業保險公司，不允許“搭車賣保險”，把患者信息用于營銷和盈利。醫保經辦企業作為政府購買服務的對象，必須實現充分競爭，公開招標，財務信息透明公開。

　　之后，有金融從業經驗的簡練提出商榷，認為商業保險的理賠率數據還需要謹慎考慮:

　　醫療保險的理賠率36%到底是什么？

　　簡練：拜讀了江宇的文章，其中提到商業健康險的盈利情況。不過就我和保險行業的接觸，都說健康險是不賺錢的業務，沒有動力發展的。現在市面上的健康險做的大的公司如安邦的和諧健康險都是頂著健康險的名義賣理財產品，沒有保險屬性。

　　所以我覺得這一點還需要再確證一下，包括數據的引用確切含義，比如所說的“理賠率36%”，即便綜合考慮進出，大量保險不會是當年就理賠出去，這是全世界保險業的正常現象，否則按照這一標準全世界保險業都是在賺昧心錢了。當然我認為美國商業保險行業是推高美國醫療價格的核心助手，因為它們和我國保險行業不同，它們是真的高毛利，而在中國，保險監管嚴得要命，都是出于謹慎性原則的，這也是中國保險公司不得不頂著保險公司干著實際是非保險的金融業務的重要原因。也是中國保險行業在金融三業態里面發展非常緩慢的原因。另外我認為中國人作為民族還沒有進入到要買保險的意識行列，都認為自己家庭能扛過去，除非必須交的保險才買，否則很難說服他們買。壽險保險公司賣的都是理財，財險基本上是非保不可的才保，比如車險尤其是交強險。

　　江宇：謝謝簡練。因為目前還是推廣占領市場階段，特別是要占基本醫保經辦的市場，貼錢也要干。但就算是這個階段，保障效率也不如基本醫保，就更不要說將來贏利的時候了。理賠率36%不管是什么原因都是不符合醫療保險的要求的，這已經不是醫療保險了，不能打著為老百姓解決看病問題的旗號支持賣一個理財產品

　　簡練：我說的36%說的是你文章中的健康險的收入-利潤數值，這應該是具有保險功能的產品才能進入收入的。 如果是理財產品，萬能險這種(安邦的和諧健康險全是這種東西)，它是不計入保險公司收入的，只能直接計入保險公司的負債，因為它不屬于保險收入。所以，應該僅僅是保險產品才這么低。成長起飛期的保險產品賠付率都差不多是這樣。

　　歐美成熟期保險公司，按照道理應該比中國要高，但事實上也沒高到哪里去，包括德國的。

　　否則如果收進來的保費當期就全部賠付完或者賠付掉大部分，那么保險公司就不會存在了，根本不可能成長積累起來。 現實中，初期的較低賠付是為了積累出資金池，很多賠付是發生在未來的。保險公司還要用這些錢去投資，增長。

　　江宇：如果僅僅是保險產品，就更不應該這樣低了。所以除了美國都限制商業保險。因為這種機制和提供醫療保障、控制醫療費用是有沖突的。

　　簡練：這個和各國經濟成長歷程有關。我之前研究美國、德國在經濟上登頂時實體經濟背后的金融支持力量時發現，美國保險公司歷史地位十分特殊，它扮演了通常國家銀行體系的功能，所以異常強大。德國保險公司與英美保險公司不同在于由于德國工業很突出，所以它的保險不止做壽險，很重要的部分是財險。這與英美不太一樣。德國社會保障比英美傳統上要好得多。

　　醫療價格與民族醫療產業發展問題：

　　這時有其他群友提出藥品器械設備技術價格的問題，認為如果不控制這一塊成本，醫療保障的支流就會吸干主流。由于自今年6月1日起，大部分藥品的政府定價將被取消。有一些學者擔心這將會導致過分的市場化。這個擔心是否必要?

　　林曉慧認為不必太過擔心：

　　現在藥品方面走各省集中招標和醫院二次議價，加上醫保總額控制，雖然也引發了一些副作用，但至少在藥品價格控制上，中國做的還算可以。

　　即使市場化，比如發改委剛剛宣布大部分藥品定價要市場化，公共醫保仍是市場上的最大買家，還是具有強大的議價能力。事實上，很多年來發改委定的最高限價已經沒意義了，各省招標價格已經比這個限價低很多了，醫院二次議價還能再殺一筆。

　　只要醫院還是公立醫院為主，費用來源還是公共醫保為主，政府就不缺控制價格的手段。

　　藥品成本只是醫療成本里面一部分。拋開社會醫療總成本上升不談，單看藥品這部分，近年來同類藥品的單價的總趨勢是下降的。印象中，一些典型進口原研大宗藥品——往往是很昂貴的那部分藥品——在大多數省的中標價格，每年都有百分之幾到十幾的降價下降。

　　簡練：有一個問題大家比較容易忽略，那就是民族醫藥業和民族醫療企業行業的生存問題，如果我們沒有自己的醫藥產業，那么我們說形成中國自己的良性醫療保障體系都是句空話，不可持續。

　　就我了解，中國本土醫藥公司、醫療器械公司的毛利都是不高的，絕對價格更是世界是名的低(可能也就印度比我們低一些)。現在醫藥蟲子(醫藥流通環節通過暗箱操作抬高價格的中間販)特別猖獗的，搞回扣的，主要是外資。某些看起來毛利很高的中國醫藥，醫療器械企業，其實是多年研發的回報。比如心臟支架的樂普醫療，在他們研制成功之前，西方的價格是3-4萬一個，他們搞到8000一個，所以不能看他們毛利90%，這可是多少年的研發成本沒有算在里面(算在計算毛利成本以外的研發費用里面)。

　　林曉慧：現在的問題反而是國藥、上藥等國有流通企業，也就是國家特許經營的藥品分銷網絡環節，抬高了不少終端成本。如果順豐之類的物流倉儲企業能進來殺一殺，把這塊成本打掉，省級采購就可能再壓壓價錢。我跟行業內的朋友聊，問他們為何一定要專業的醫藥分銷配送企業存在，他們基本也說不出一個所以然來，經常擺出來的那些理由，他們自己也知道不靠譜。一些藥品需要冷鏈倉儲運輸，這和生鮮也沒啥太大區別，技術上都不是問題，主要障礙可能在于藥品安全管理方面的政策約束。如果能夠建立起一個更好的政策管理體系，允許順豐之類的專業物流倉儲企業進來殺一殺，把這塊成本打下來，省級采購就可能再壓壓價錢。

　　蕭武對流通環節的成本問題持不同意見，認為恰恰是流通渠道的分散而不是集中導致了價格抬高：

　　流通也不能算壟斷，也不是特許經營。國藥和上藥的流通渠道在全國來說，并不占太大比重。國內醫藥流通，除了國藥和上藥保留了原來一部分流通渠道，各省原有的國有醫藥流通體系要么被賣掉，要么被民營的沖垮，基本上不存在了。現在的問題倒不是壟斷，恰恰是太分散，所以效率低、分銷層次多，層層加價，就把終端價格抬高了。如果在原來改革的過程中，能夠保留一個相對完整的，比如說能夠延伸到縣一級的，這樣一個國有控股的流通渠道公司，還能夠對渠道加價有所制約。

　　林曉慧:嗯，我之前片面強調上藥國藥的國企身份是有偏頗的。還有比如九州通這類的民企。不過我其實想說的不是所有制身份，而是整個這個產業環節，在現在的技術條件下，完全可以被成本更低的規模化的做法玩法替代。這是在醫療總成本上繼續挖潛力的一個方向。

　　蕭武：現在流通渠道我覺得還是太分散，拉高了成本。如果各省能保留一個哪怕只能占二成份額的國企流通渠道，都會有點平衡作用，現在也沒有。

　　另外，網購不是出路。網購的前提就是醫藥要分開，醫生給你處方，然后你到網上買藥。而現在以藥養醫有點合理性的地方就在于，如果不賣藥，光靠看病開處方，醫生、醫院都沒辦法過了。

　　簡練：網購只適合吃喝玩樂，賣家不負責任買家也無所謂的東西。食品尤其是生鮮，醫藥不可能網購解決。

　　林曉慧：方向我說的當然不是網購。大宗的處方藥的買家是醫院，醫院咋可能網購?

　　簡練：就我了解，中國本土醫藥公司、醫療器械公司的毛利都是不高的，絕對價格更是世界是名的低(可能也就印度比我們低一些)。現在醫藥蟲子(?)特別猖獗的，搞回扣的，主要是外資。某些看起來毛利很高的中國醫藥，醫療器械企業，其實是多年研發的回報。比如心臟支架的樂普醫療，在他們研制成功之前，西方的價格是3-4萬一個，他們搞到8000一個，所以不能看他們毛利90%，這可是多少年的研發成本沒有算在里面(算在計算毛利成本以外的研發費用里面)。

　　肖自強：沒了發改委的最高限價，各省招標價就不存在比最高限價低的問題，高低只能相對市場最高價了。另外，是不是我們藥品器械價格應再高很多才合理?

　　簡練：前一段時間醫改，我看有一個重要弊病，就是醫生反而有動力給病人開高價藥，也就是進口藥，因為反正是固定比例加價，我選高一點的。結果擠壓了國產藥物的市場，國產藥物企業本來就小，擠出點剩余搞研發本來就不容易，現在被外國高價藥擠壓了市場。

　　我在《央企十年》里對中國建材集團董事長宋志平的研究也涉及這一塊。宋志平是國藥集團董事長，國藥集團的成長也面臨這個問題。解決好中國民族醫藥產業的良性發展問題，是形成真正可持續、有效、合理的醫療體系的重要環節，是打破美國“高價研發→大型既得利益集團(如輝瑞、禮來等)把持醫藥界科學定義→高價保險→高價醫療”這個惡性循環的關鍵。

　　計劃經濟時代，醫藥產業不算經濟重點。當前產業的制藥部分，國有企業多脫胎于原來醫院的附屬生產基地，而民營企業則由鄉鎮企業或科研人員的個人創業成長而來，再加上中國還有中藥系統，行業格局散亂達到了極致，這種零碎格局又要與美國標準的，研發成本極高的醫藥審批體系接軌，自然充滿矛盾。再加上2007年藥監局鄭筱萸事件影響【觀察者網注：鄭筱萸(1944年12月—2007年7月10日)，復旦大學生物系動物及人體生理專業畢業。原國家食品藥品監督管理局局長。任內推動藥品GMP認證。2007年因受賄罪與玩忽職守罪被判處死刑】，醫藥行業在07年以后矛盾重重。而在流通領域，雖然沒有生產企業那么破碎，但也出現了類似于水泥行業原國有體系的情況——計劃體系下的主要醫藥流通網絡大多下放到省，全國大型醫藥流通企業多為省屬國企出身。雖然留下了一個以流通為主業的國藥集團，但該公司在全國的影響力只有幾個省——連首都的醫藥流通主體都不屬于它。這樣一個單薄破碎，還在經歷第二輪醫改等重大政策的產業，很難在制藥領域自發演變出能與國際醫藥巨頭競爭的大型醫藥企業，且中國也很難采用美國那種代價極其昂貴的商業醫療保險系統去喂肥這樣的巨頭。怎么辦?宋志平制定的國藥集團發展戰略正是從醫藥流通系統的現實出發，借助資本市場的力量進行流通網絡整合——2009年，國藥控股在香港上市，并準備在A股上市。四年內，集團主體國藥控股收入從上市前2008年的381億元增長到2012年1358億元，而國藥集團總收入則達到1600億元。這就是宋所概括的資本運營與聯合重組階段，當以貿易網為核心的大樹逐漸成型后，就要在點上發力——這主要是以中國醫藥工業研究總院為代表的科研力量，在上游生產端進行布局，收購其他企業進行重組，搞集成創新，納入到國藥大陣營里面來。可以預期，未來十年內，通過這種從下游構建網絡，倒逼支撐上游的模式，中國醫藥行業將誕生世界級企業。

　　林曉慧：我認為醫療總成本抬高的核心原因不是藥品器械等原材料價格(這部分至少在藥品上近年來已經探索出了不錯的政策組合來控制，值得推廣到器械等領域)，而是醫院和醫生的激勵結構。正如簡練說的，醫生要賺錢啊，要多開藥啊開貴藥啊，某一藥品的價格下降了，醫生就不給你開了，非要開貴的。器械價格便宜了幾個點有啥用?本來不需要心臟支架的患者，醫生忽悠你上三、四十幾個支架，這成本不就上去了嗎。

　　但是，節約社會醫療總成本，和扶持民族醫療企業，是兩個并行的政策優化目標，攪在一起說容易亂。討論還是模塊化切割一下比較好。另外，對于非經濟口的研究者來說，民族企業也是資本家嘛，扶持他們不是政治學社會學家考慮的首要問題。

　　在簡練與林曉慧提出民族醫藥企業和國內流通渠道的問題之后，江宇做出回應：

　　1.外資企業的超國民待遇確實嚴重，應該扶持民族醫藥企業。2.民族醫藥行業發展的目標應該服從和服務于醫療體制的需要。3.控制醫療費用是有利于民族醫藥企業發展的，目前之所以民族醫藥企業不行，除了外資擠壓之外，靠回扣營銷的競爭環境也是原因。

　　在對待資本家的問題上，我同意簡練的說法。要把民族資本作為團結對象。但是有兩個底線，一是不能操縱國計民生，二是要維護國家利益。左派所反對的主要也是靠壓榨工人和投機等行為的民族資本。像三一、華為這樣的企業恐怕不會反對。

　　各國健康模式比較與中國方向

　　簡練：美國非常差，我完全同意。英國模式也有問題，我看英國的那個系統也死得差不多了。2013年我有次看病，消炎藥，醫生一口氣給我寫單價100多塊錢的藥，打電話給藥房確認有沒有貨，說沒有，然后改成4塊錢的藥，說效果一樣的。我就在后面看著。后來幾次到醫院更新我都要那個4塊多的藥。

　　林曉慧：完全同意對商業保險公司的看法。中國的現狀也無必要搞美國那一套商業保險為核心的玩法，而且我相信別有用心的人想要鼓噪的搞也搞不起來，因為商業保險為主的體系和中國現有醫療體系的邏輯整個不兼容。

　　程碧波：我同意醫藥價格根子在醫院而不在制藥企業。醫院反市場的，因為消費者知識嚴重缺乏，沒有能力跟醫生討價還價。

　　林曉慧：中國醫療的系統性問題，我覺得最緊迫的已經不再是控制原材料價格——，這個已經見到曙光了——，而是在財政制度上、，人事管理制度上，重新構造公立醫院系統。，公立醫院不能做成生意。以藥養醫正在被廢除，騰新的出來的財務缺口空子怎么解決?，怎么解決醫務人員的正當收入和發展問題?，怎么解決醫院的滾動發展問題?。如果這些問題不解決，醫院和醫生不得不千方百計必須從病人口袋里榨出錢來，那么原材料再低價也沒有用。

　　程碧波：醫院改革必須有利于終端藥價降低。醫院改革也不就是簡單的市場化，我記得曉慧曾設想一個醫療信息系統，很有意思。

　　簡練：是的，程碧波、林曉慧2014年有一次關于用技術來達到醫院內利益制衡的對話很有意思。概要如下：“林曉慧提出：醫院激勵機制問題，既然要破掉醫生扭曲的利益動機，又要保證醫生有動力、壓力負責任的開藥，同時要和其技術形成正向激勵。被醫藥界的朋友普遍認為不具備否定其可行性。

　　程碧波曾一語點出：目前醫藥代表和醫生的利益聯盟關系中有一個必要的技術環節是醫藥代表知道可信的信息：誰開了什么藥，這樣才好獎勵那個開自己家藥的醫生。醫院管理方既要能夠清晰辨別認定哪個醫生開的什么藥(以確保醫療責任)，同時又要避免這個信息被藥品供應商獲知。那么唯一的解決出路在于加密，在于良好的加密技術”。

　　醫生的陽光收入哪里來？

　　“以藥養醫有點合理性的地方就在于，如果不賣藥，光靠看病開處方，醫生、醫院都沒辦法過了”。蕭武的這個話很關鍵。所以三明醫改有沒有生命力也取決于行業的要害邏輯。我沒仔細看，好像三明醫改是搞年薪制一鍋包?

　　程碧波：也不一定要以藥養醫，我看目前一些私立中醫院就比較清楚。中醫一個掛號幾百元，藥費幾十元，都讓消費者很清楚。

　　林曉慧：為何不能以醫生的直接知識服務、勞務服務來定價收費呢?，掛號費，診療費，手術費，都可以代替畸形的以藥養醫啊。

　　簡練：我國國民首先要改變習慣，接受幾十元至少得掛號費。好的醫生值幾百元掛號費，這一點不會被網民罵，不會被戴政治帽子。

　　林曉慧：大家看北京去年開始的這幾家試點，取消藥品15%的加價，廢除以藥養醫，掛號費普漲40塊，有醫保的人，這四十塊由醫保出。運行到現在也還挺好，測算下來據說測算下來也算基本平衡。

　　但這只打掉了明面上醫院收入與藥品銷售之間的15%的關聯，但是醫生個體跟廠家醫藥代表勾兌，私下按處方量拿提成，這個還沒打掉，所以醫院層面已經不主張瘋狂開藥了，但是醫生個體還會偷偷瞎開藥。

　　所以衛生系統又搞出了醫保總費用控制管控，就是禁止每年、每月醫院在醫保方面口子內發生的花的費用超過一定數額。結果就是，有些醫生在月初拼命開藥吃回扣，到了月底，醫保額度用完了，那么該開的藥也不舍得開了，讓人家病人換醫院看病，或者讓病人下個月初再來……遇到自費的病人，好歹和額度沒關系了，就狠宰。

　　簡練：如果醫生個人私下和廠家的勾兌問題不解決，外資靠高回扣擠壓中資企業的問題仍然存在。

　　林曉慧：所以，我的主張：第一，省級采購層面上，利用醫保大買家的優勢，用市場的辦法繼續壓低單品藥品、包括器械的采購成本;第二，省內分銷層面上，探索降低分銷渠道成本的方式;第三，醫院層面上，取消以藥養醫，代之以真實體現不同等級醫生各自知識和勞動價值的診療費和手術費等;第四，醫生層面上，利用各種管理手段、技術手段，切斷醫生從廠家拿回扣的腐敗渠道。

　　簡練：其實核心主要是三、四。尤其是四。第三，醫院層面上，取消以藥養醫，代之以真實體現不同等級醫生各自知識和勞動價值的診療費和手術費等;第四，醫生層面上，利用各種管理手段、技術手段，切斷醫生從廠家拿回扣的腐敗渠道。

　　林曉慧：這四級里面，第一級和第二級，是要從絕對數量上就要壓縮廠家和渠道的利潤總量。第三級和第四級，則不是要壓縮醫院和醫生的絕對收入，只是要調結構，理順邏輯。

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