醫(yī)改的成就和挑戰(zhàn)
2009年3月新醫(yī)改方案出臺(tái)，至今已經(jīng)六年，再過兩年就和八年抗戰(zhàn)一樣久了。六年來，醫(yī)改成就很大，醫(yī)療保障從少數(shù)人的特權(quán)變成覆蓋全民的福利，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從自負(fù)盈虧變成“吃皇糧、辦官差”，初步恢復(fù)公益性。盡管這些成就還是初步的，但是從大歷史的視角來看，都是了不起的成就。
然而，老百姓對(duì)醫(yī)改的成就感受還不深。特別是公立醫(yī)院改革滯后在很大程度上抵消了上述成就。一言以蔽之，當(dāng)前醫(yī)改存在的問題就是，“該花的錢花了不少，但是花錢的方式不對(duì)”。
這次醫(yī)改要解決的問題，在宏觀上是整個(gè)國家特別是政府醫(yī)療衛(wèi)生投入過少，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例過高;在微觀上則是公立醫(yī)院營利性過強(qiáng)，以利潤最大化為目標(biāo)，和患者利益發(fā)生直接沖突。公立醫(yī)院的逐利動(dòng)機(jī)，刺激了規(guī)模和儀器設(shè)備的擴(kuò)張，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制又使得醫(yī)院和藥廠形成了利益共同體：醫(yī)務(wù)人員大部分收入來自藥品提成和回扣，藥廠和醫(yī)院都愿意多用藥、用好藥、用貴藥，這個(gè)過程也滋生了嚴(yán)重的腐敗。冰凍三尺非一日之寒，這些矛盾盤根錯(cuò)節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域資源錯(cuò)配——過多資源集中于大醫(yī)院，大醫(yī)院的資源又集中于高成本的治療環(huán)節(jié)，過度用藥和過度治療十分普遍，不僅增加患者壓力，而且損害全民族的整體健康素質(zhì)。
2009年以來，基本醫(yī)療保障覆蓋面擴(kuò)大，財(cái)政支出增加，但是由于公立醫(yī)院逐利性的體制機(jī)制并沒有觸動(dòng)，所以增加的投入反而加劇了醫(yī)藥流通領(lǐng)域的腐敗、過度用藥、過度擴(kuò)張等問題，看病難、看病貴不僅沒有解決，反而在一定程度上更加惡化。
據(jù)國務(wù)院發(fā)展研究中心2014年對(duì)全國9700戶居民入戶調(diào)查表明，三種醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際的報(bào)銷比例平均只有40%左右，比前兩年還出現(xiàn)了下降。全國9700戶被調(diào)查居民有1685戶在2013年以來為了看病曾經(jīng)借錢或者變賣家產(chǎn)，占17%。在回答“您感覺家庭支出壓力最大的一項(xiàng)是什么”的問題時(shí)，選擇“醫(yī)療”的家庭最多，占27.2%，超過教育和住房。在醫(yī)生建議住院的患者當(dāng)中，有25.5%不住院，這一數(shù)據(jù)僅比2003年的29.6%降低4個(gè)百分點(diǎn)，比2008年的21%還出現(xiàn)了反彈。對(duì)應(yīng)住院未住院的原因，有65.2%回答“沒錢住院”。
這些情況表明，由于醫(yī)療服務(wù)體系（主要是公立醫(yī)院）改革滯后，醫(yī)療費(fèi)用增長速度已經(jīng)超過醫(yī)療保障水平的提高速度，患者個(gè)人的負(fù)擔(dān)仍是不斷加重，看病難、看病貴仍然是最緊迫的民生問題。
這就提醒我們思考：為什么公立醫(yī)院改革遲遲沒有突破?回答這個(gè)問題，，需要對(duì)醫(yī)改作一些政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究。因?yàn)樵谑澜绺鲊t(yī)療都不僅僅是一個(gè)專業(yè)技術(shù)問題，而是重大的政治問題，受到政治經(jīng)濟(jì)體制、決策方式、利益格局以及社會(huì)思潮和輿論的顯著影響。了解醫(yī)改的動(dòng)力是什么、阻力是什么，對(duì)正確推進(jìn)醫(yī)改是重要的。
危機(jī)和問題推動(dòng)
中國的改革是問題導(dǎo)向的，醫(yī)改也不例外。這次醫(yī)改醞釀?dòng)谏鲜兰o(jì)末本世紀(jì)初，由于改革開放以來農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)削弱和城市國有企業(yè)改革，到上世紀(jì)九十年代末，正規(guī)醫(yī)療保障的覆蓋面下降到不足20%，特別是廣大農(nóng)民實(shí)際上沒有任何形式的醫(yī)療保障，再加上這個(gè)時(shí)候農(nóng)村尚未進(jìn)行稅費(fèi)改革，是農(nóng)民負(fù)擔(dān)最重的時(shí)候，農(nóng)村因病致貧、因病返貧，老年人大面積因病自殺，成為嚴(yán)重的社會(huì)問題。
另一次危機(jī)就是“非典”，非典最初的混亂暴露了公共衛(wèi)生體系的削弱。當(dāng)時(shí)照搬了一些經(jīng)濟(jì)學(xué)家所主張的“公共品和私人品分開”的理論，把公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生體系割裂開來，導(dǎo)致疫情爆發(fā)早期去醫(yī)院就診的患者信息不能及時(shí)反映到防疫系統(tǒng)，造成信息不透明，釀成嚴(yán)重的恐慌，這場危機(jī)促成了醫(yī)改的啟動(dòng)。
從世界歷史上來看，危機(jī)也是推動(dòng)醫(yī)改的一個(gè)重要?jiǎng)恿?/strong>。這危機(jī)既包括經(jīng)濟(jì)社會(huì)危機(jī)，也包括醫(yī)療成本快速上升而帶來的財(cái)政危機(jī)。比如，二戰(zhàn)之后歐洲國家普遍建立了包括醫(yī)療保障在內(nèi)的福利國家制度，就是為了應(yīng)對(duì)資本主義發(fā)展遇到的危機(jī)和兩個(gè)陣營對(duì)立帶來的制度競爭。而從九十年代開始，歐洲國家進(jìn)行醫(yī)改，主要是為了控制醫(yī)療成本，以應(yīng)對(duì)醫(yī)療成本上升帶來的財(cái)政危機(jī)。
但是，靠危機(jī)推動(dòng)改革的模式也有其顯著的弱點(diǎn)。出現(xiàn)危機(jī)再改革，必然是一種事后補(bǔ)救式的，已經(jīng)錯(cuò)過了改革的最好時(shí)機(jī)，需要付出更大的成本，而且也未必能夠獲得最好的效果。而且危機(jī)推動(dòng)的改革往往會(huì)流于就事論事、頭疼醫(yī)頭腳疼醫(yī)腳，只著眼于解決當(dāng)前的危機(jī)，而忽視進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)。
這個(gè)后遺癥到今天已經(jīng)表現(xiàn)得比較明顯。當(dāng)時(shí)為了解決危機(jī)，迅速提高了醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)，但是并沒有同時(shí)充分考慮到改革醫(yī)院的微觀運(yùn)行機(jī)制，這就是導(dǎo)致今天政府花了不少錢，但大部分都進(jìn)了無底洞。
今天公立醫(yī)院改革滯后，又可能孕育著新的危機(jī)。有些地方干部認(rèn)為，有醫(yī)保了，醫(yī)改問題就解決了，起碼在我任內(nèi)不會(huì)發(fā)生惡性事件，就不必操心了。這種“不見棺材不掉淚”的思路，可能很快又會(huì)遇到新的危機(jī)，那就是隨著我國經(jīng)濟(jì)增長進(jìn)入新常態(tài)，財(cái)政收入增速顯著下降，再不解決醫(yī)院逐利的問題，那么很快就會(huì)遇到醫(yī)保虧空的危機(jī)。特別是一些地方領(lǐng)導(dǎo)希望通過擴(kuò)大醫(yī)療投資、鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)、甚至鼓勵(lì)盈利性型醫(yī)院的方式來拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長，這是一種飲鴆止渴的行為。投資者辦醫(yī)院之后總要掙錢，這筆負(fù)擔(dān)最終要加在財(cái)政和醫(yī)保的頭上。如果再不糾正，一個(gè)新的危機(jī)很快就要到來，現(xiàn)在就要對(duì)此有所準(zhǔn)備。我們不希望下一輪醫(yī)改再像上一輪一樣，還是靠危機(jī)推動(dòng)了。
“市場萬能論”的影響
沒有正確的理論就沒有正確的實(shí)踐。中國共產(chǎn)黨是重視理論建設(shè)的黨，理論是推動(dòng)改革的又一個(gè)重要?jiǎng)恿Αａt(yī)療衛(wèi)生是基本人權(quán)，必須以公平和公益為首要目標(biāo)，這是自二十世紀(jì)以來連西方資本主義國家都普遍接受的理念，是人類文明進(jìn)步的標(biāo)志，是文明和野蠻的分界線，是一個(gè)政府是否為人民服務(wù)的試金石。
我國正式引入市場經(jīng)濟(jì)是在改革開放之后，從九十年代開始一度形成對(duì)市場經(jīng)濟(jì)的迷信，把醫(yī)療教育等民生領(lǐng)域推向市場，這也許是市場經(jīng)濟(jì)早期不可避免的過程。2003年開始的這次醫(yī)改，實(shí)際上是對(duì)“泛市場化”的反思。2003-2006年，中國社會(huì)發(fā)生了一場圍繞改革開放方向的大討論，這場討論的主題就是糾正過去對(duì)市場的迷信。其中醫(yī)療衛(wèi)生改革是這場討論的先聲。最集中的表現(xiàn)是三篇文章：
第一篇是2003年香港學(xué)者王紹光《中國公共衛(wèi)生的危機(jī)與轉(zhuǎn)機(jī)》一文，提出“非典”暴露了對(duì)經(jīng)濟(jì)增長的迷信、對(duì)市場機(jī)制的迷信這“兩個(gè)迷信”，提出“發(fā)展是硬道理，人民健康也是硬道理”。第二篇是國務(wù)院發(fā)展研究中心葛延風(fēng)研究員主持的《對(duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的評(píng)價(jià)和建議》研究，認(rèn)為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期中國醫(yī)療衛(wèi)生體制取得很多成就，而改革開放之后的醫(yī)療衛(wèi)生改革總體上是不成功的，不成功就在于市場化、商業(yè)化的道路不符合醫(yī)療衛(wèi)生自身的規(guī)律。第三篇是2006年北京大學(xué)李玲教授赴江蘇宿遷考察其以完全市場化為方向的醫(yī)療改革，認(rèn)為改革是失敗的，看病難、看病貴的問題并未解決，反而帶來了很多新問題，醫(yī)療衛(wèi)生狀況更加惡化。
這一時(shí)期的討論，在一定程度上打破了“市場萬能論”一統(tǒng)天下的局面，醫(yī)改在總體上確立了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”、堅(jiān)持公平性和公益性的正確方向。但必須指出，由于幾十年來經(jīng)濟(jì)學(xué)教育的偏差，“市場萬能論”者還大有人在，要真正實(shí)現(xiàn)正確看待政府和市場的關(guān)系，還有很長的路要走。
2013年以來，關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生要回歸市場化的呼聲又起，一些地方和部門所采取的政策，如把鼓勵(lì)私營醫(yī)院作為拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長的手段，放松監(jiān)管，在土地和稅收方面對(duì)資本辦醫(yī)給予優(yōu)惠、過度發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)等等，都是理論和實(shí)踐反復(fù)證明不成功的做法。一些人片面理解十八屆三中全會(huì)關(guān)于“發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用”的說法，實(shí)際上，這句話是對(duì)經(jīng)濟(jì)體制改革的指導(dǎo)思想，并不是對(duì)社會(huì)體制改革的指導(dǎo)思想。退一步說，即使是在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，發(fā)揮市場的決定性作用和更好發(fā)揮政府作用也是不可分割的一個(gè)整體，不能只講前半句，更何況在社會(huì)領(lǐng)域。
在公立醫(yī)院改革中同樣有一些觀點(diǎn)，是受了“市場萬能論”的影響，比如，認(rèn)為當(dāng)前公立醫(yī)院出問題是因?yàn)楦偁幉蛔悖膭?lì)社會(huì)辦醫(yī)來推動(dòng)公立醫(yī)院改革，實(shí)際上當(dāng)前公立醫(yī)院之間也存在激烈的競爭，問題是這種競爭的導(dǎo)向是盈利性，是錯(cuò)誤的導(dǎo)向，即使是在資本主義國家，公立醫(yī)院之間、公立和民營醫(yī)院之間也主要是分工合作的關(guān)系，而不是競爭的關(guān)系。再比如，有一些觀點(diǎn)認(rèn)為只要放開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、放開醫(yī)務(wù)人員自由執(zhí)業(yè)，就能夠解決看病貴的問題，這在理論和實(shí)踐上也都不成立。西方國家也對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行嚴(yán)格的管制，放開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格客觀上只能導(dǎo)致維持和強(qiáng)化醫(yī)院的盈利動(dòng)機(jī)。
所以，要推動(dòng)公立醫(yī)院改革，需要對(duì)醫(yī)改中的方向性問題進(jìn)行更深入的研究，加強(qiáng)理論建設(shè)，避免各種經(jīng)驗(yàn)主義和教條主義。
要真正為人民利益而改革
影響醫(yī)改方向的另一個(gè)重要因素是地方政府的施政取向，也就是地方政府采取更加傾向于資本利益還是更加傾向于普通民眾利益的政策。
當(dāng)前醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，深水區(qū)的主要表現(xiàn)就是要打破利益格局。在醫(yī)改當(dāng)中，既得利益集團(tuán)主要包括醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)公司、私人投資者和少數(shù)醫(yī)院院長、名醫(yī)，他們?cè)谂f的醫(yī)療衛(wèi)生體制下獲取了超額利益，而醫(yī)改就是要限制這種超額利益，但這些利益集團(tuán)有非常強(qiáng)的話語權(quán)，對(duì)政府部門、學(xué)術(shù)界和媒體都有很強(qiáng)的影響力。而醫(yī)改真正的受益者——廣大患者和普通醫(yī)務(wù)人員，話語權(quán)相對(duì)分散，聲音很難上達(dá)天聽。
這就造成了在醫(yī)改的各種建議、報(bào)告、論壇、媒體報(bào)道中，占主流地位的仍然是替這些強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)說話的聲音。例如，鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)、鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展、鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等措施，充其量是“錦上添花”、有利于少數(shù)高收入者享受更好的服務(wù)、有利于商業(yè)公司和投資者獲取更高的利潤，但是對(duì)解決“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)是相矛盾的。如果讓這些政策牽扯了過多精力，就會(huì)導(dǎo)致公立醫(yī)院改革沒人管、推不動(dòng)。
特別值得注意的是，在最近的“兩會(huì)”上，少數(shù)來自醫(yī)藥行業(yè)的人大代表，不是把兩會(huì)作為反映社情民意的平臺(tái)，而是把大部分精力都用來為自己所在的行業(yè)牟取利益上，公開在兩會(huì)期間“開小會(huì)”,為本行業(yè)爭取特殊利益。
在這種環(huán)境下，真正從人民利益出發(fā)推動(dòng)醫(yī)改，是很難得的。安徽省和福建省三明市推進(jìn)醫(yī)改的過程中，都遇到了醫(yī)藥利益集團(tuán)各種方式的抵制，包括找領(lǐng)導(dǎo)打招呼、以停藥等方式相威脅等。這些地方的領(lǐng)導(dǎo)真正從人民利益出發(fā)，頂住各種壓力，是很不容易的。隨著反腐敗的深入，這種狀況將有可能獲得好轉(zhuǎn)。
習(xí)近平總書記在2014年指出：“改革任務(wù)越繁重，我們?cè)揭揽咳嗣袢罕娭С趾蛥⑴c。”
醫(yī)改告訴我們，中國共產(chǎn)黨的群眾路線，不僅僅是一種作風(fēng)，而且也是工作方法，是執(zhí)政的理念，是中國共產(chǎn)黨的生命線。醫(yī)改只有走到群眾路線上去，真正以普通群眾的利益為大，才能真正得到人民的擁護(hù)。
(《南風(fēng)窗》2015年第7期，發(fā)表時(shí)略有刪節(jié)。原題：醫(yī)改不能總是靠危機(jī)推動(dòng))
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