合作醫療變遷與鄉村診所轉型——鄉村調查手記之一

　　合作醫療變遷與鄉村診所轉型

　　——鄉村調查手記之一

　　我們到歧村調查訪談的第一個對象就是我們隔壁的鄭均醫生，他從事鄉村醫生的工作已經四十多年了，對于這幾十年里農村醫療衛生狀況的變遷相當熟悉，他給我們講述了他的經歷和觀察。

　　鄭均是現在歧村村3組村民，1965年初中畢業后，恰逢毛主席發出“6.26”指示，經過了40天的戰略衛生院培訓后就成為了大隊的一名赤腳醫生。依據他的回憶，毛主席當年發出指示后農村的醫療衛生條件變化很大。從1966年至1968年，上級政府從農村招募組織稍微懂點醫術或者有些文化基礎的村民進行衛生培訓，這些人員后來就構成了鄉村醫生的主體。接著就是在1968年在大隊一級普遍設立衛生所，在S鎮19個村，1968年之前還只有兩三個衛生所，但是此后就做到了村村有衛生所的目標。衛生所的建立對于與農民密切相關的一些衛生問題提出了針對性的解決辦法。比如預防針開始在農村推廣，針對各種地方病高發如甲狀腺等等，每個月給小孩打一次預防針。還有如大力在農村提倡“兩管五改”(兩管是指管水、管糞，五改是指改良水井、廁所、畜圈、爐灶、環境)，改善農村衛生環境。

　　建立衛生所后，緊接著就是1970年開始搞農村合作醫療。在歧村大隊，當時的合作醫療是這樣搞的，當時規定每家交3元、5元，原則上規定?？顚Ｓ茫诖箨爩用鎸嵭幸荒暌唤y籌，村民在村衛生所看病報銷10%，到公社衛生院以上的醫療機構看病則不在報銷之列。這個最早的合作醫療制度，當時是由上面派下來的干部指導大隊干部建立起來的，上面也給予一定的資金補助。這個制度究竟效果怎么樣還不清楚，但是歧村大隊的合作醫療只堅持了1年多的時間就停止了，鄭均認為有兩個原因，一個是管理不到位，合作醫療錢由大隊的會計負責保管，雖然是說是專款專用，但有時候大隊里沒有錢就將其挪用了，導致沒錢買藥。二是這種合作醫療實際上只是以大隊為單位，大伙拿錢給有病的人看病，農民基本上是出100%的醫藥費，而不是像現在國家出一大部分，大伙集的資金往往不到年終就花完了搞不下去。

　　盡管1970年代的合作醫療并沒有相當明顯的效果，但是農村衛生所體系的普遍設立及鄉村赤腳醫生的深度滲透還是對于農村起著重要的作用。為了能夠保證農民最起碼的醫療需求，國家雖然在合作醫療上沒有能夠投入多少資金，但是還是通過多種方式和途徑設法改善農村的醫療條件。在鄉村醫生的培養上，主要還是從農村中培養一些人才，在保證村村有鄉村醫生以外，就是在生產隊上設置衛生員，比如歧村大隊1970年開始7個小組都設有衛生員，到公社衛生院培訓幾個月后就懂得了基本的醫護知識，村民常見的一些小毛病有時在隊里衛生員這里就能夠治好，這樣就減輕了村衛生所的壓力。另外，六十年代末至七十年代初，國家提倡知識青年上山下鄉，不少初中生和高中生此時也加入到了鄉村衛生事業中來，歧村大隊衛生所1970年女的初中畢業生，她干到1973年社會招工離開后，1974年上面又配備了高中生2個，直到知識青年返鄉。在藥品方面，當時考慮到農村藥品奇缺，也為減少農民的醫藥開支，讓農民看得起病，國家鼓勵鄉村醫生自己種植中草藥，努力開發出地方藥品， 不在于藥品有多先進而在于是否實用。那個時候，鄭均的一大任務就是上山采藥和種植中草藥。

　　除了這些政策上的支持和引導，鄉村赤腳醫生體系之所以能夠維持這么多年，很關鍵的一點在于人民公社時期實行的工分制。大隊衛生所屬于村集體管理，鄉村醫生則相當于是村衛生所聘請的專職村醫，其主要工作就是保證本村村民的身體健康，其主要報酬則是與其他村民一樣計工分，到了年底一起與大隊進行結算。赤腳醫生在生產隊時期的工分值與大隊主職干部相當，在村里地位還是比較高的。在村衛生所的運轉方面，衛生所所需醫藥一般由鎮衛生院批發，在當時的計劃經濟條件下，批發價多少零售價多少都由衛生局定，不存在藥品差價上的謀利空間。衛生所要是有利潤，那么利潤就歸村集體;要是出現虧空，也是由村集體來負擔，鄉村醫生并不對此負責。因此，鄉村醫生并不會想著如何從病人身上賺錢，村集體對鄉村醫生的激勵就是所謂的工分制，在生產隊里給予醫生以最高的工分，在流動性很少的封閉性社區里面，鄉村醫生還是能保持很高的積極性，促使他努力在日常的工作中為村民服務好。

　　如果說集體時期農村醫療是一種“農民醫療農民辦”的模式，那時由于有國家的一系列政策及治理制度上的支持，客觀的講農村的醫療狀況還是不錯的，鄭均說那時候基本能做到“小病不出村”，這應該說在全世界來講都取得了矚目的成績，就是在經濟發展水平較低醫療投入較少的條件下，做到了包括農民在內的社會絕大多數人的基本醫療保障。那么進入到1980年的改革新時期后，這種低成本低水平效果還比較好的醫療體制逐漸走向崩潰，由于國家沒有及時的建立起新的農村醫療保障體系，因此農民的醫療條件出現了急劇的惡化，農民看不起病成為一個日益嚴重的問題。

　　在歧村，同樣經歷了這樣一個過程。1981年S鎮生產隊解體，隨之而來的就是鄉村醫療體系的潰敗。鄭均說，當時農村衛生所雖然還說是村辦，但是由于生產隊解體不記工分村里也不給報酬了，村集體“掙多掙少也不要你的”，鄉村醫生就開始自負盈虧。和村衛生所的遭遇類似，F縣的鄉鎮衛生院1980年代基本上是賣的賣，承包的承包，成為一個完全市場化經營的主體。到了1998年，歧村由于煤礦經營不善欠下巨額外債，于是把村衛生所的房子也賣了，鄭均只有把衛生所搬到了自己的家里。在這個時期農民看病是最為艱難的，一方面是作為醫療服務提供方的鄉村醫生和醫藥批發商開出了市場價格，另一方面政府在農村醫療投入方面采取了撒手不管的方式，而同時期農民的稅費負擔又不斷加重，大部分農民根本沒有能力負擔起高額看病費用。這個最艱難的時期一直持續到新一輪醫改的啟動。

　　在F縣地區，新型農村合作醫療改革是從2006年開始展開的，到現在已經有了五六年的時間。這輪合作醫療改革的“新”就在于國家投入大大地增加，在醫藥費用里國家占據大股。幾年時間過去，歧村現在有90%的村民參與了合作醫療，此外10%沒有參加。對于那些沒有參加的村民而言，有的理由是他們覺得自己身體好沒有病，交了錢也沒有用，存在一種僥幸心理，鄭均告訴我們，“10%的意識沒有上去，他們麻將還不是打。誰要是有病了，他下年就開始交錢了，誰要是沒有遇到病，就不交”;還有的是覺得報銷比例太小。目前，F縣正在準備2013年把合作醫療全面鋪開，這輪改革后村民看病就實行鎮村一體化報銷，而現在村民是只能到鎮級及以上的醫院看病才能報銷的。以歧村為例，現在村里有兩個衛生所，村里就準備把這兩個衛生所合并成一個符合醫改要求的標準化衛生所。

　　就歧村民目前的醫療狀況看，與八九十年代相比已經有很大改善。但是從現在農村合作醫療制度的實踐看還存在一些問題。首先是醫療資源分配的不均，在鄭醫生看來，省市一級的醫院實力雄厚，但是農民去大醫院看病很難，縣鄉一級的醫院又只能看小病，這樣農民還是無法得到較好的醫療服務。其次是現在報銷必須要有個門檻分，要三五百元以上才準報銷，農民有小毛病的時候不能報銷，很多農民就會把小毛病拖成大毛病。其三就是現在名義上是能報銷，但是醫院往往開出大方子，這樣再去報銷實際上是假報銷，并沒有減輕農民的負擔。這三個問題應該來說在全國都具有普遍性，國家能否在后續的深化農村合作醫療改革中解決好這些問題將會關系到本輪改革的成敗。

　　如果說鄉村醫生在集體時期主要是服務農民的實際醫療需求(雖然是國家在推動農村衛生醫療條件改善方面發揮了重要的作用)，那么在國家推動新一輪的農村合作醫療改革時，鄉村醫生的主要任務有多了一塊，那就是建立和完善服務國家人口質量統計要求的農村人口檔案制度。在歧村暫時有兩個發現，一是人口死亡證明權力轉移到鄉村醫生手中，這個規定是從2005年左右開始實施的，現在鄭醫生每年每月都要往鎮防保所報村里的死亡人口情況，其主要內容包含時間、醫院、年齡、性別及死因等等，而這項工作在此之前是由村里的會計負責。二是配合衛生部門要求建立全村村民的健康檔案，這項工作是從2011年開始的，鄭醫生為此還專門去自學電腦打字工作。建立健康檔案工作極為繁瑣，鄭醫生這一年多的時間全部耗在這個事情上，本來是上級會按照人頭對此給與補助，但是錢到了鎮醫院卻沒有撥到村里?，F在來看，鄉村醫療的正規化和規范化建設是大趨勢，不過鄉村醫生將大量的精力投入到這個方面究竟對農民的實際醫療福利有多大改善還是個問題。

　　從集體時期的赤腳醫生農村醫療體系到到現在的新型農村合作醫療制度，是國家整體經濟實力不斷增長進而逐漸將農民納入到醫療保障的范圍的結果。在這個制度變遷的過程中，鄉村醫生始終是一個關鍵性的角色。盡管說在集體化時期的鄉村醫生在社區內部的經濟和社會地位都還不錯，但是隨著社會的開放性和流動性的增加、社會價值觀的改變及國家政策的不同步性，很多曾經的鄉村醫生開始覺得自己受到了國家的不公正待遇，全國很多地區都出現了鄉村醫生有組織性的上訪。鄭均也去參加過上訪，他現在是S和A兩鎮的鄉村醫生上訪群體的頭頭，從F縣信訪辦到北京信訪局都去過了，據他說去北京上訪是因為S鎮衛生院有個環?？崎L是當年北京下放過來的，他對北京很了解告訴他去參加了一個叫“北京世紀百草園”的協會。但是上訪好幾次至今還是沒有結果，他為此干到很委屈：

　　“(當年)村里不放我去當兵，大隊書記不讓去，說我找個人替才讓走。1989年，我拿到了“鄉村醫師”資格證書，整個F縣也就40多個?，F在年紀大了，出不去了。我們都講老有所樂，老有所養，老有所依……我們是中華人民共和國公民，為農村衛生事業工作了50年……現在民辦教師有退休金有老保，我們連個民辦教師代課教師都不如，這就不合理。我們干也干不過其他人，人家都是30多歲。民辦教師和鄉村醫生是雙胞胎，民辦教師一去幾百人，鄉村醫生去誰理你?現在67歲，還頂崗，下來沒有什么，社保也沒有。為農村衛生事業拼搏這么多年，就有希望養老保障啊。”(2012/7/8)

　　實際上，依據我們的觀察，鄭鈞家里條件不僅不差，而且在村里都是還不錯的，他有一兒二女，女兒已經出嫁了，兒子在沈陽的證券公司工作，每個月至少有5000元的工資，他自己在家開著小診所兩老的花銷也足夠了。以他這樣的條件，為什么還要去上訪呢?從他上面的一大段抱怨來看，他認為鄉村醫生的待遇比不上民辦教師是不合理的，這就很有意思。眾所周知，隨著國家對教育的重視以至于投入的大幅增長，相當一部分民辦教師在2000年左右已經轉成正式的公辦教師，他們退休以后就有不低的養老金。而那部分沒有轉正成功的民辦教師則組織了大規模的群體上訪，國家也不得不對他們做出了各種各樣的補償。民辦教師一旦得到國家的重視和補償，那么就立即打破了鄉村社會特有的平衡機制，因為長期以來民辦教師與鄉村醫生在社區內部的待遇幾乎相當，他們的社會地位也是相當，這個時候鄉村醫生必然就會感到心理不平衡，而這種不平衡與他們現在的經濟條件好壞并沒有關系。而且很可能出現的情況是，越是經濟條件好的，他越可能充當上訪的策劃者和領頭人，鄭均即是如此。這里就涉及到鄉村社會內部特有的公正觀念，盡管隨著社會的開放社區的邊界逐漸被打破，但是農民的觀念并沒有徹底改變，他們的諸多利益訴求并非公民社會那樣要求維護自身的市民權利，而更多的是轉型時期的國家能都在社區內部維持一種基本的公正，而這種社區內部的公正觀一旦被打破，那么很可能就會突破社區轉而尋求國家正式權力體制的救濟，這種類型的上訪構成了轉型時期農民上訪的重要組成部分。

　　2012/9/3

　　附錄：《毛澤東主席一九六五年六月二十六日關于衛生工作的指示：

　　告訴衛生部，衛生部的工作只給全國人口的百分之十五工作，而這百分之十五中主要還是老爺。廣大農民得不到醫療。一無醫生，二無藥。

　　衛生部不是人民的衛生部，改成城市衛生部或城市老爺衛生部好了。

　　醫學教育要改革，根本用不著讀那么多書，華陀讀的是幾年制?明朝李時珍讀的是幾年制?醫學教育用不著收什么高中生、初中生，高小畢業生學三年就夠了。主要在實踐中學習提高，這樣的醫生放到農村去，就算本事不大，總比騙人的醫生與巫醫的要好，而且農村也養得起。

　　書讀得越多越蠢?，F在那套檢查治療方法根本不適合農村，培養醫生的方法，也是為了城市，可是中國有五億多農民。

　　脫離群眾，工作把大量人力、物力放在研究高、深、難的疾病上，所謂尖端。對于一些常見病，多發病，普遍存在的病，怎樣預防，怎樣改進治療，不管或放的力量很少。尖端的問題不是不要，只是應該放少量的人力、物力，大量的人力、物力應該放在群眾最需要的問題上去。

　　還有一件怪事，醫生檢查一定要戴口罩，不管什么病都戴。是怕自己有病傳染給別人?我看主要是怕別人傳染給自己。要分別對待嘛!什么都戴，這首先造成醫生與病人的隔閡。

　　城市里的醫院應該留下一些畢業后一年、二年的本事不大的醫生，其余的都到農村去。四清到65年掃尾，基本結束了，可是四清結束，農村的醫療、衛生工作沒結束啊!把醫療衛生工作的重點放到農村去嘛!

　　毛澤東

　　1965年6月26日

　　原載于：三農中國網

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