不得不走回頭路：合作醫(yī)療的來龍去脈

合作醫(yī)療的來龍去脈

一個(gè)曾經(jīng)廣受農(nóng)民歡迎、備受世界贊譽(yù)的制度，在上世紀(jì)80年代初至本世紀(jì)初的中國(guó)卻黯然失色

文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃

2008年10月23日，76歲的覃祥官在湖北長(zhǎng)陽榔坪鎮(zhèn)樂園悄然離世。
這位把合作醫(yī)療推廣到中國(guó)、介紹給世界的赤腳醫(yī)生，曾為破解人類醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一道難題——發(fā)展中國(guó)家農(nóng)民的看病吃藥問題，貢獻(xiàn)了智慧。
在大約20年的歲月中，中國(guó)數(shù)百萬鄉(xiāng)村里沒能納入國(guó)家編制的非正式醫(yī)生，即赤腳醫(yī)生，在合作醫(yī)療的制度下，為數(shù)億農(nóng)民提供最基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)。這一低投入、廣覆蓋的農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)制度，被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽(yù)為“以最少的投入獲得了最大的健康收益”的中國(guó)模式。
然而，1985年，衛(wèi)生部通令停止使用“赤腳醫(yī)生”的稱謂，合作醫(yī)療制度也在中國(guó)本土被束之高閣約20年。

當(dāng)年毛澤東發(fā)怒了
1949年10月1日，毛澤東在北京天安門城樓宣布中華人民共和國(guó)成立。
此時(shí)，備受戰(zhàn)爭(zhēng)蹂躪的中國(guó)社會(huì)，人民健康水平十分低下——
以世界衛(wèi)生組織用以衡量一個(gè)國(guó)家人民健康水平的三大指標(biāo)來看，新中國(guó)成立時(shí)，中國(guó)人均預(yù)期壽命僅35歲，新生兒死亡率在千分之二百左右，孕產(chǎn)婦死亡率為1500/10萬；
傳染病、寄生蟲疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等疾病肆虐，瘟疫橫行；
1949年，每千人口擁有醫(yī)療床位0.15張、衛(wèi)生技術(shù)人員0.93人、醫(yī)生0.67人、護(hù)士（師）0.06人；
……
1950年8月，新中國(guó)召開第一次全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議，確定“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)”為新政府衛(wèi)生工作方針。
在1952年12月召開的第二次全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，周恩來總理提出在衛(wèi)生工作方針中增添“衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”的內(nèi)容。于是，在經(jīng)政務(wù)院批準(zhǔn)后，新中國(guó)的衛(wèi)生工作方針變更為“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”。
這4項(xiàng)方針一直沿用到1990年。在其指導(dǎo)下，新中國(guó)作出發(fā)展適宜技術(shù)、強(qiáng)調(diào)預(yù)防和初級(jí)保健、集中精力實(shí)施公共衛(wèi)生計(jì)劃等決策。
今日看來，這是一個(gè)異乎尋常的決定。當(dāng)時(shí)，世界上其他面臨同樣問題的國(guó)家往往青睞西方的模式，其主要特點(diǎn)是：依賴通過高投入培養(yǎng)出的高技術(shù)型醫(yī)生，強(qiáng)調(diào)較高的醫(yī)療技術(shù)水準(zhǔn)和以治療為主的導(dǎo)向，更加關(guān)注個(gè)人醫(yī)療服務(wù)而不是公共衛(wèi)生等。
中國(guó)卻通過最基本的公共衛(wèi)生保障，令公民健康水平大幅提高。到1981年，人均預(yù)期壽命達(dá)到67.8歲，新生兒死亡率降低到千分之三十七點(diǎn)六，孕產(chǎn)婦死亡率也大幅度降低。
然而，衛(wèi)生資源分配不平衡，特別是優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源配置不平衡的問題在中國(guó)十分突出。
據(jù)史料記載，1965年6月26日，衛(wèi)生部部長(zhǎng)錢信忠向毛澤東匯報(bào)工作。得知中國(guó)有140多萬名衛(wèi)生技術(shù)人員，其中70%在大城市，20%在縣城，只有10%在農(nóng)村，高級(jí)醫(yī)務(wù)人員80%在城市，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的使用農(nóng)村只占25%時(shí)，毛澤東發(fā)怒了。
毛澤東說：“衛(wèi)生部只給全國(guó)人口的15%工作。而且這15%中主要是老爺，廣大農(nóng)民得不到醫(yī)療，一無醫(yī)，二無藥。衛(wèi)生部不是人民的衛(wèi)生部，改成城市衛(wèi)生部或老爺衛(wèi)生部，或城市老爺衛(wèi)生部好了。”
他提出，“應(yīng)該把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去！”“培養(yǎng)一大批‘農(nóng)村也養(yǎng)得起’的醫(yī)生，由他們來為農(nóng)民看病服務(wù)”。
此后，經(jīng)短暫培訓(xùn)的農(nóng)村稍有文化的赤腳醫(yī)生如雨后春筍般成長(zhǎng)起來，靠“一根銀針，一把草藥”服務(wù)鄉(xiāng)民，構(gòu)成那個(gè)年代一幅幅既溫馨又生動(dòng)的畫面。

“白求恩式的好醫(yī)生”
在赤腳醫(yī)生大規(guī)模出現(xiàn)之前，衛(wèi)生部對(duì)農(nóng)村缺醫(yī)少藥的應(yīng)對(duì)辦法是組建下鄉(xiāng)巡診的醫(yī)療隊(duì)。
錢信忠在《紀(jì)念毛澤東同志做好農(nóng)村衛(wèi)生工作》一文中提到：“1965年2月6日中共中央下發(fā)了對(duì)衛(wèi)生部關(guān)于組織高級(jí)醫(yī)務(wù)人員下農(nóng)村和為農(nóng)村培養(yǎng)醫(yī)生報(bào)告的批示，至4月初，全國(guó)各地就有1500個(gè)醫(yī)療隊(duì)，18600名醫(yī)務(wù)人員下到農(nóng)村，衛(wèi)生部還派了兩名司局長(zhǎng)分赴四川、廣西等地檢查貫徹執(zhí)行情況，全國(guó)上下掀起了一個(gè)下農(nóng)村巡回醫(yī)療和為農(nóng)村培養(yǎng)衛(wèi)生人員的高潮，其聲勢(shì)之大，是前所未有的。”
然而，從毛澤東1965年6月份對(duì)衛(wèi)生工作的批評(píng)來看，他并不認(rèn)為這是一個(gè)治本之策。
1966年8月10日，“樂園公社杜家村大隊(duì)衛(wèi)生室”掛牌成立。這是中國(guó)第一個(gè)農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)。覃祥官就此干起了赤腳醫(yī)生。
覃祥官的合作醫(yī)療，最大特點(diǎn)是“三土”（土醫(yī)、土藥、土方）、“四自”（自種、自采、自制、自用）。
具體辦法包括，農(nóng)民每人每年交1元醫(yī)療費(fèi)，大隊(duì)再從集體公益金中人均提取5角錢作為合作醫(yī)療基金，群眾看病每次只交5分錢的掛號(hào)費(fèi)，看病吃藥就不要錢了。
這種農(nóng)民看病吃藥不花錢的合作醫(yī)療制度，被毛澤東稱為“醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線上的一場(chǎng)大革命”。
當(dāng)時(shí)，《人民日?qǐng)?bào)》以《深受貧下中農(nóng)歡迎的合作醫(yī)療制度》為題報(bào)道，稱贊覃祥官是一位“白求恩式的好醫(yī)生”。
合作醫(yī)療制度被迅速推廣到全國(guó)90%以上的農(nóng)村，億萬農(nóng)民的就醫(yī)用藥難題得以初步解決。
在那個(gè)年代，《赤腳醫(yī)生手冊(cè)》堪稱“全科醫(yī)療醫(yī)藥”寶典，其發(fā)行量?jī)H次于《毛澤東選集》。

“合作醫(yī)療又起來了”
1980年，世界衛(wèi)生組織和世界銀行在一份考察報(bào)告中說：“中國(guó)農(nóng)村實(shí)行的合作醫(yī)療制度，是發(fā)展中國(guó)家群體解決衛(wèi)生保障的唯一范例。”
然而，這樣一個(gè)曾經(jīng)廣受農(nóng)民歡迎、備受世界贊譽(yù)的制度，在上世紀(jì)80年代初至本世紀(jì)初的中國(guó)卻黯然失色，覆蓋率從鼎盛時(shí)期的90%下降到低谷時(shí)的5%左右。
合作醫(yī)療制度在不少地方的萎縮是靜悄悄的。
1979年起，農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制迅速推廣。家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行，使中國(guó)從1950年代以來依靠農(nóng)業(yè)合作化和人民公社化發(fā)展起來的集體經(jīng)濟(jì)紛紛解體。
家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)行，人民公社的解體，集體經(jīng)濟(jì)的式微，瓦解了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度失去了資金籌集的基礎(chǔ)，面臨著“網(wǎng)破、線斷、人散”的局面。
“更為糟糕的是，隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)和合作醫(yī)療的解體，使鄉(xiāng)村兩級(jí)基層衛(wèi)生組織失去了集體經(jīng)濟(jì)的依托，各級(jí)政府又未能適時(shí)地增加投入，逼著一些農(nóng)村基層衛(wèi)生組織走向市場(chǎng)化、商業(yè)化。因而導(dǎo)致70%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院陷入困境，50%左右的村衛(wèi)生室變成了靠看病賣藥賺錢的私人診所。”中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)的張自寬2005年在“第十屆亞洲農(nóng)村醫(yī)學(xué)大會(huì)”上分析說。
在農(nóng)村合作醫(yī)療瓦解、基層衛(wèi)生組織衰落之時(shí)，針對(duì)農(nóng)民可能重現(xiàn)的缺醫(yī)少藥難題，有關(guān)部門未能采取系統(tǒng)化的措施，給衛(wèi)生工作帶來嚴(yán)重后果——
農(nóng)村公共衛(wèi)生、預(yù)防保健工作削弱，一些已被控制和消滅的傳染病、地方病，如肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等死灰復(fù)燃；
醫(yī)療資源分布失衡，城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差距拉大，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性降低，農(nóng)村人口的健康狀況改善緩慢，農(nóng)村嬰兒死亡率在上世紀(jì)90年代中期是城市的2.9倍；
農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題開始凸顯，1998年調(diào)查顯示農(nóng)村的因病致貧率達(dá)到21.61%，貧困地區(qū)甚至達(dá)到50%以上；
……
世界衛(wèi)生組織向中國(guó)發(fā)出警告：在2000年，世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)成員國(guó)的衛(wèi)生總體績(jī)效評(píng)估排序中，中國(guó)位列第144位；在對(duì)成員國(guó)衛(wèi)生籌資與分配公平性的評(píng)估中，中國(guó)居倒數(shù)第4。
千鈞一發(fā)之際，2002年10月，國(guó)務(wù)院召開全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議，會(huì)后以中共中央、國(guó)務(wù)院的名義發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，強(qiáng)調(diào)要建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度等。截至目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)覆蓋全國(guó)。
在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度啟動(dòng)之時(shí)，覃祥官所在的長(zhǎng)陽縣被選作試點(diǎn)縣。有媒體報(bào)道稱，當(dāng)?shù)啬切┍慌俟獾乃巿@又重新恢復(fù)，栽上了幾十種藥材，彼時(shí)，覃祥官笑容滿面：“合作醫(yī)療又起來了。”□

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