中國農村醫療的現實與尷尬

中國農村醫療的現實與尷尬

    

    農村鄉鎮衛生院八成在崩潰邊緣上掙扎，而縣級醫院的部分科室已被私人承包，他們拿著醫院的牌子對農民進行掠奪。
    全國35萬件假藥案中，八成發生在農村，被查出的八成不合格藥品也在農村。
    “八七”扶貧攻堅計劃每年使農村貧困人口減少1000多萬人，而農村每年又有1305萬人因生病而致貧。

    2004年3月，王紅漫出版了《大國衛生之難》一書，但當時并未引起公眾和媒體的注意。2006年，隨著北京大學舉辦的幾次關于農村衛生保障制度的研究報告，王紅漫的《大國衛生之難》一書列入專題研究，《大國衛生之難》迅速引起學術界和媒體的關注。
    王紅漫是北京大學副研究員。社會學博士后，從事衛生學與社會學跨學科的科研與教學工作。《大國衛生之難》反映了中國農村醫療的真實狀況，涉及人們普遍關心的諸多有關公共衛生的話題，被稱做“中國農村衛生調查報告”。
    為了這份報告，王紅漫帶領她的課題組進行了長達四年的農村調查。累計行程2.5萬公里，走訪了近20個省區的100多家鄉鎮衛生院，深入1000多戶農家與農民座談。
    王紅漫發現，一個感冒，很多鄉鎮醫生搞不清楚是病毒性的還是細菌性的，所以，一開藥就是一大堆，說不定哪一樣就碰上了。最讓人擔心的是，大多數的鄉鎮醫生甚至看不懂一些常規的化驗單。王紅漫認為，造成目前農民看病難的困境，其中一個原因是基層醫務人員的水平低下，從而造成大量農民涌如縣、市的醫療體系。
    有關資料顯示，中國醫療條件最好的北京，每千人口病床數為6.28，最差的貴州省為1.51，相差4.2倍。這意味著只占我國總人口不到30％的城市人口占用了70％的衛生資源。
    農民是中國地位最低的群體，生來就與貧窮和窘迫相伴，如果生病了怎么辦？“做個闌尾炎，白耕一年田”、“救護車一響，半頭牛白養；住上一次院，全年活白干”、“脫貧三五年，一病回從前！”
    雖然，這些流傳于農村的順口溜有一種夸張、極端的漫畫式描述，但也真實地反映了農民對醫療現狀的不滿。記者在采訪時更聽到了幾個農民更為真實的表達：“一人得病，幾代受窮。”

                               中國農村醫療困局

    2004年末，黑龍江省泰來縣克利鎮喬家村，一個年近七旬的老人因為生病無錢醫治，忍受不了疾病的折磨，偷偷喝掉家中半瓶農藥自殺了。
    這個被稱為朱七姥姥的死，讓全村人都感到了可怕。她的死，太過于悲慘，如果有錢治療，即使是死也不會死得這么讓人不寒而栗。
    朱七姥姥是個孤寡的村婦，中年時才收養了一個孤兒，好為將來有個依靠。但因為家窮，兒子長大后也沒有姑娘愿意進這個家門，沒辦法就娶了一個弱智的媳婦。媳婦雖然弱智，卻也讓這個貧困的家欠了近1萬元的債務。
    貧困的日子又遭遇了厄運。2004年初，朱七姥姥感覺胸口疼痛難忍，不得已借錢去了縣里的醫院檢查，醫生說她患了乳腺癌。村鄰和親戚們知道后，湊錢為她做了手術，切除了她有腫瘤的右胸。但誰也不會想到，這個被切除的右胸，把善良的朱七姥姥推向了更為痛苦的深淵！
    手術的后續治療還需要幾萬元的醫療費用，但貧窮的山村已經沒有承擔的能力，朱七姥姥只好回了家。村里人又好心地找來各種草藥偏方，研成粉末敷在老太太那切去的右胸傷口處，可草藥和偏方根本不能治療她的病，以至于時間長了，老人的右胸竟然發出一股腐爛的怪味，再后來在腐肉之上竟然爬滿了白色的蛆蟲。朱七姥姥白天忍著痛苦，但在晚上，在她那間破舊的茅草房里常常發出一聲聲慘叫，叫聲伴著夜色，在黑暗中越傳越遠。
    喬家村村委會主任岳雷告訴記者，聽她的叫聲，真讓人頭皮發麻，真想讓她早死——不是恨她，實在是可憐啊！
    讓喬家村村民真正頭皮發麻的是，當2004年10月的一天，他們走進朱七姥姥的茅草房時，土炕上，朱七姥姥的身體上一層白色——蛆蟲已爬滿了她的身體，只有頭部沒有，但表情痛苦。她頭部的不遠處，一個空了的農藥瓶子倒在了炕角。
    有的村民當時就跑了出去，嘔吐不止。從此以后，村中沒有人愿意提起朱七姥姥，她的死，成了壓在喬家村村民心上一塊石頭。
    朱七姥姥的悲劇，表現的是中國農民沒錢醫治最慘烈的悲哀。而安徽省金寨縣宋家畈村胡帥的故事卻是充滿人性光輝的愛之歌：13歲的他與14歲的哥哥胡述章同時患上絕癥，為省下錢治療，二人瞞著父母“抓鬮”定生死，胡帥偷偷地寫了兩個“治療”的紙條，把生的希望給了14歲的哥哥……
    這不是游戲，生死抉擇面前，一個13歲孩子對自己生命漠視的背后，是對農村醫療困境的抗爭。
    胡帥出生在宋家畈村一個貧困的農民家庭，2005年12月與哥哥胡述章同時患上絕癥。哥哥是腰椎骨腫瘤，俗稱骨癌，其發病率在萬分之幾，該病的治愈率僅為百分之十幾，即使截肢，存活的也不多，整體治療費用在20萬—30萬元，有時甚至更多。胡帥是急性淋巴白血病，俗稱血癌，是一種急性的造血系統的惡性腫瘤，需要30萬元左右的費用，而且不治療的話，他自然生存期也只有一到三個月。
    隨后，兄弟二人上演了“抓鬮’定生死的壯舉，經當地媒體報道后，迅速引起了社會公眾的關注，社會捐款達到40多萬元。但2006年4月，社會的捐款都已花完了。6月26日，已沒錢住院在家靠藥物治療的胡述章死去了。
    胡帥的臍血移植手術很成功，但手術成功并不等于生命有保障了，他在五年內都不能間斷治療，如果不繼續治療，隨時都可能有生命危險。醫生還說，一個月要復查兩次，費用在800元左右。而小胡帥在家的藥也不能少，他的抵抗力非常弱，可能一次感冒，就會引發其他生理病變，隨時導致死亡。但此時，胡帥已經沒錢治療，他走出了醫院，回到家中，他的生命也會因為沒錢治療而隨時死去。
    當災難無可避免時，是一種不幸；當生命因沒有錢而被剝奪時，是人生的不幸，還是社會的悲哀？這個孩子的“抓鬮”是足以讓每一個讀者心酸落淚的凄美鏡頭，這是一幕足以讓任何表述都難以回避“羞愧”的社會悲劇。
    一項權威研究機構調查表明，在我國農村，貧困人群中有70％是因為疾病所致。目前，在我國廣大農村，大約有40％—60％的人看不起病，在西部地區，60％－80％的患病農民死于家中。因病致貧、因病返貧，成為中國農民繞不開的怪圈。根據上海復旦大學醫學院郝模所做的抽樣調查顯示，農村每年大約有1305萬人面臨因生病而傾家蕩產的危險。而“八七”扶貧攻堅計劃每年也只能使農村貧困人口減少1000多萬人左右。
    農民來到城市會住最廉價的旅店，會吃最便宜的街頭小攤。而有病了就去最豪華的醫院？我國獨有的縣、鄉、村三級預防保健體系曾經讓中國成為全世界醫療保障體系最完備的國家之一，“赤腳醫生”也曾是廣大農村基層衛生工作者光榮的代稱。但在國內經濟持續高速發展的今天，當居住在廣大農村地區的居民希望就近看病，希望獲得和城市居民同樣高質量醫療衛生服務的時候，卻尷尬地發現，那些曾經承擔過農村合作醫療服務的鄉鎮衛生院如今一多半面臨著生存困境，鄉村兩級醫療衛生機構到底怎么了？生病的農民究竟應該去哪里看病？
    著有《大國衛生之難》的王紅漫說，中國農村基層衛生服務體系由“村衛生所、鄉（鎮）衛生院、縣醫院”三級網絡構成。鄉鎮衛生院本來是這個三級醫療服務體系的樞紐，也就是說，村衛生室看不了的病，可以去鄉（鎮）衛生院，鄉（鎮）衛生院看不了的病，去縣醫院。但調查發現，這一目標并未實現。
    根據對1000多戶農民的調查及衛生機構的數據分析，農民“大病”就診主要是縣級以上醫院，占58％，鄉鎮衛生院只有12％。農民“小病”就診主要是村級醫療機構，占47％，而鄉鎮級衛生院僅占18％，成了一種“大病看不了，小病看不著”的“抽空”窘境。
    而同時，調查涉及的中部省份的15個衛生站有10家虧損，東部的18家衛生站則全部虧損。為維持生存，不少鄉鎮衛生院采取了“以藥養醫”的方式。王紅漫感嘆，“可能很多人對此還不能認同，但農村醫療困局是個事實。”
    據《1997～2001年我國衛生事業發展情況簡報》表明，我國農村醫療困局是：
    一、農村三級衛生服務機構基礎設施落后
    業務用居陳舊、常用設備短缺。據調查，省級貧困縣、邊境縣和少數民族縣的縣醫院、縣中醫院業務用房缺口達40%，危房比例平均達到20％；大多數鄉鎮衛生院基本不具備傳染性疾病的接診隔離、轉運條件，水、電、暖設施不配套，需要改造建設的鄉鎮衛生院比例達70％。村衛生室的情況則更差。
    綏濱縣新富鄉衛生院只有聽診器、血壓計和體溫計3件診療設備，簡陋的醫療條件使衛生院無法獲得農民信賴，衛生院因此收入匱乏，這導致了衛生院的進一步困窘。農民拒絕衛生院，選擇去城里看病，這無疑增加了看病成本，導致農民放棄治療的情況增加。但根據縣里制定的標準，鄉鎮衛生院至少要300平方米，而且要具備標準的產房。新富鄉衛生院只有38平方米，也沒有產房，農民生孩子要么找人在家接生，要么提前趕到縣醫院去。
    二、農村衛生技術人才匱乏，醫療服務水平低
    據第三次國家衛生服務調查，鄉鎮衛生院的衛生技術人員中，中級以上職稱所占比例為 11.5％，專科以上學歷為19.3％。在貧困地區只有15％的鄉鎮衛生院能施行闌尾炎切除術，有的衛生院甚至連最簡單的清創縫合都做不了，不僅給農民就醫帶來不便，還增加了病人經濟負擔，甚至延誤病情而危及生命。
    黑龍江蘭西縣衛生局局長祝青林說，以蘭西為例，近七年來，當地所有衛生機構，沒有進過一個醫學類本科生，沒有一個正高級主任醫師，當地的衛生人才主要集中在了縣醫院。鄉鎮衛生院仍然靠不多的一些中專畢業的醫生支撐，而在廣大農村地區，實際上是村醫、個體醫生承擔了具體的初級醫療服務。蘭西縣298名鄉鎮衛生人員中，有本科學歷的僅有2人，大專學歷的56人，有執業醫師證的只有67人，他們大部分的學歷是函授，不達標。在15個鄉鎮衛生院中，7家沒有病房，4家有X光機，3家有B超。剩下的就只有“老三件”了。全縣每千人擁有的衛生技術人才不到1名。
    三、農民缺乏醫療保障制度
    2003年衛生部組織的第三次國家衛生服務調查結果顯示，79.1％的農村人口沒有任何醫療保障，基本上靠自費看病。一些地區農村因病致貧、因病返貧的居民占貧困人口的2／3。目前正在試點的新型農村合作醫療只覆蓋約20％的人口，而且籌資水平不高，保障能力不強。
    四、農村衛生管理體制改革滯后，運行機制缺乏活力
    農村衛生管理體制尚未理順，落實鄉鎮衛生院劃歸縣級管理的步伐較慢，多元化投資、有序競爭的辦醫格局尚未形成，農村衛生機構的內部管理和運行機制也缺乏活力，人事制度、分配制度改革滯后，有效的激勵和淘汰機制尚未形成。
    專家分析說，這種困局產生的原因是由于我國長期經濟結構的二元性，形成了城鄉分割的醫療保障和醫療服務體制，占71％的農村人口只擁有20％的醫療資源。城市居民的醫療設施主要由國家供給，而農村主要靠農民自籌解決，衛生資源布局“重城輕鄉”，政府對農村衛生長期投入不足，造成農村衛生服務體系不健全，功能不完整，服務能力低下，嚴重影響了農民健康和農村衛生的發展。

                           新型農村合作醫療的制度缺陷

    1980年，全國農村約有90％的行政村實行了合作醫療。然而，隨著農村公社的解體，農村合作醫療制度迅速瓦解，使鄉村兩級基層衛生組織失去了集體經濟的依托，一些農村基層衛生組織走向市場化、商業化，又導致了鄉鎮衛生院陷入困境，絕大多數農民成了毫無醫療保障的群體，廣大農民不堪重負，根本看不上病。
    為了解決農村衛生發展滯后問題，2002年10月，國務院發布了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，強調從中央到地方，各級政府要高度重視農村衛生工作，逐步縮小城鄉差距，建立和完善農村衛生服務體系，建立和完善農村新型合作醫療制度和醫療救助制度。
    2003年1月，國務院辦公廳發出了《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，開始在全國部分地區進行試點。由此，中國農村新型合作醫療制度拉開了帷幕。
    新型合作醫療制度由中央和地方財政每年都要安排專項資金予以支持。具體的籌資比例為：中央財政和地方財政各占1／3，農民個人繳納1／3，鄉村集體經濟組織有條件的也要給予資金扶持；這項制度不是強制，而是農民自愿、自主參加。農民可憑醫療證按比例從基金中報銷醫藥費。從2006年起，國家和地方政府補貼標準又提高了一倍，支持力度進一步加大。
    2007年國務院總理溫家寶主持召開了國務院常務會議決定，加快推行新型農村合作醫療制度建設步伐，明后兩年要擴大試點范圍，在2008年將基本覆蓋全國農村。
    那么，新型農村合作醫療制度究竟管不管用呢？對這個問題，農民是最有發言權的。一位參加試點的農民這樣說，2003年因患心臟病，住院治療花去了2萬多元，當他拿 10442元的補償金時激動地說，“做夢也沒有想到，只交10元參保費，最后卻得到上萬元補助。過去因為沒錢，不敢上醫院，現在好了，合作醫療解決了我們的大問題。”
    但問題和困難也不少。最大的難題是籌資困難，尤其在貧困地區，人均合作醫療經費一年只有30元，為避免超支，在醫療費報銷上不得不有較多的限制。即使幾年后資金情況好轉，也只能保障基本醫療服務，堅持走低水平、廣覆蓋之路。
    目前國內只有600個縣參與新型農村合作醫療，其余的2000多個縣都還沒有被覆蓋。所以，要想達到2007年的60％、2008年的基本覆蓋，還有許多工作有待完善。而在600個參與新型農村合作醫療的縣中，還有相當一部分人沒有參保，其原因是：
    一是經濟問題。如北大研究員王紅漫調查的云南省某縣，該縣1999年4月開始實行合作醫療試點，但參保人數不到3.3％。有一個5219人的村莊，2001年的參保人數是200人，2003年才達到560人，這個村的農民人均年收入僅1250元。
    二是報銷手續煩瑣導致對政府的不信任。幾十條規定的費用報銷審核程序，讓文化不多的農民頭痛，而需要的轉院手續更是麻煩，甚至成了不少醫院的“法寶”。正如一位村民所說的，“雖然入了保，但是并不好享受這新政策，因為程序太煩瑣了，如果沒有什么‘門路’，醫療費用不容易報銷，和他們交涉又十分困難，人們都說‘報20塊錢，跑六七天’，‘報銷的錢少，跑的遭數多，還不如不去報銷呢’。”就算是已經參加了新型農村合作醫療的農民有一些也很懷疑政府在此政策上的執行力度，很多人都認為“是好政策，但是就看它的執行情況了，如果執行不好的話，再好的政策也沒有用！”
    三是定點醫院藥價過高。黑龍江綏化市的一位醫務人員說，農村合作醫療一般病種報銷20％，還要去他們規定的醫院治療。但同樣，給你報銷的那20％都被醫院在藥品上私下加了上去，你還是花自己的錢給自己報銷。
    就這樣，一些衛生行政部門，往往以所謂“定點”為借口，壟斷農村合作醫療和社會醫療保險服務市場，利用手中的權力或所謂行政職能，進行權錢交易、權情交易。衛生部衛生經濟研究所副所長王祿生說：“有的地方領導在確定報銷方案時，有意降低報銷比例，套取中央資金，使合作醫療成了‘釣魚工程’，背離了中央補助農民的初衷。個別縣半年過去了，基金僅僅支付了20％，80％都沉淀下來。”一方面是農民嗷嗷待哺，一方面是基金過度節余。這給新型農村合作醫療參保的農民自主選擇就醫上，帶來新的麻煩和費用報銷難，給歡天喜地參保農民的心里潑了冷水。
    財政部財政科學研究所的劉軍民在《新型農村合作醫療的制度缺陷及挑戰》一文中指出了此制度的幾大“硬傷”：
    一、現行籌資水平難以為農村居民提供有效的醫療保障
    2003年農村人均醫療保健支出為115元，但合作醫療的籌資總水平才人均30元，用每人每年30元的合作醫療基金遠遠不能解決農村居民因病致貧、因病返貧的問題，保障不足最終可能會使合作醫療成為“雞肋”。
    二、籌資困難和運行管理費用過高
    新型農村合作醫療制度以縣為單位集中審核、報銷費用，但絕大部分縣都有數十萬甚至上百萬的人口，且農村居民居住相當分散。縣政府在組織管理能力上凸顯窘迫，管理成本之高難以負荷。許多縣級政府迫于無法安排這部分經費，將部分費用轉嫁給衛生機構，包括縣醫院、鄉鎮衛生院和村級診所，而這些機構最終又會把這部分費用在經營中轉嫁給患者。
    三、定點衛生機構可能成為最大的贏家，農民并未能切實得到實惠
    衛生機構利用新型合作醫療政策創收，獲取經濟利益。衛生機構的注意力被引向以醫療為中心，這極易導致不顧實際需求盲目增加設備和設施、提高治療標準的競爭，而忽視切實改善服務和預防保健。定點醫院的選擇機制使居住分散農村地區患者不得不花費更大的費用、走更遠的路去看病，也可能意味著新型農村合作醫療給家庭帶來的只是從到私人醫生那兒看病轉為到公立機構的醫生那兒看病，而實際上并沒有增加患者就醫的次數。
    四、醫療保險沒有照顧到日益壯大的流動人口
    當前我國每年都有1億左右的農村流動人口，越來越多的農村人口流入城市，這是促進經濟增長的重要因素。但是，從農村來到城市的移民正處在一個醫療保險的真空地帶——由于沒有正式戶口，他們沒有資格參加城市醫療保險，而新型農村合作醫療很可能會要求他們返回原住地去看病，或者如果他們在務工城市看病，那他們就得承擔合作醫療只報銷部分醫療費用的風險。

                           如何破解中國農村醫療困局

    一、實行醫療均衡，加大對鄉鎮衛生院的財政投入
    在王洪漫的課題組看來，醫療資源量不均衡是農村醫療困境癥結所在，一個直接后果就是醫療機構的營利傾向，由此形成“馬太效應”，城市醫院規模越大，設備越多，盈利能力越強，越能吸引人才。農村由于發展速度有限，各方面無法與大城市相比，衛生事業越來越弱。2005年8月4日《商務周刊》報道，2004年北京一個大醫院改建，政府一下子就撥款18億元。也就是說，北京改建一個醫院的費用，竟相當于全國農民近兩年合作醫療的撥款！
    本來醫療投入就少，又來個“重城輕鄉”農民看病難就在情理之中了。
    “還要必須打破現行的各級醫院各自為政的格局，建立新的人才流動模式，促進優秀醫療人才向基層衛生機構流動。”王紅漫說。課題組的設想是，政府衛生行政主管部門把三級醫院到二級醫院，二級醫院再到一級鄉鎮衛生院組合成一個完整的人員循環整體，要求各級醫療機構業績評審優秀的醫護人員，固定時間內在各級醫療機構輪流工作。
    比如，所有醫學院畢業學生必須先到三級醫療機構進行科室輪換，工作三年后進入醫療機構人才循環體系；而二級醫療機構即將提升為正職的醫院副職領導和三級醫療機構即將提升為正職的科室副職領導，必須下調到一級醫療機構擔任領導職務，輪崗任期結束后，經任職考核合格，再返回原單位升任正職。各級政府要提供經濟與職稱待遇補償政策，以保證鄉鎮衛生院對上級醫療機構優秀人才足夠的吸引力，促進輪崗制度的順利執行。
    王紅漫說，只有把三級醫療服務體系的樞紐——鄉鎮衛生院真正運轉起來，農村的醫療現狀才能起死回生。
    二、打擊假藥和整頓醫用器材生產流通領域
    2004年，全國共有5000多家藥品生產企業，1.2萬家藥品批發企業，12萬多家藥品零售企業。由于這些企業數量多，規模小，加之監管不到位，其中一些企業違規操作，虛報成本、肆意加價、以次充好、誘導醫院買賣貴重藥等現象嚴重，擾亂了藥品和醫用器材生產流通市場，造成醫藥費居高不下。
    中國醫藥商業協會副會長朱長浩介紹，在流通環節，到目前1200多家公司許可證被吊銷，收回SOP證書480多個，取締無證經營300多家，取締掛靠經營200多家。截至目前，總共全國范圍內查處的假藥違法案件已達35萬件，罰款金額達39億元。
    國家藥監局的資料顯示，八成假藥案發生在農村、被查出的八成不合格藥也在農村。同時，非法行醫在農村一些地方屢禁不止，嚴重威脅著農民的健康和生命安全。
    廣東省衛生廳副廳長廖新波最近坦言：“整個瑞士一個國家只有一臺MRI（核磁共振），我們單單一個廣州市都不下10臺MRI。”
    醫院和醫生為什么如此青睞醫療器械？因為在醫療器械的購置、使用環節中有很多“黑金”可挖。同藥品一樣，購置和使用醫療器械也是醫院和醫生謀取巨額財富的重要途徑，院領導和大專家是最大的受益者。
    三、建立健全農村醫療救助體系
    首先，要確定救助對象。應包括：農村“三無”人員（無法定贍養人、無勞動能力、無生活來源人員）和其他特殊救濟對象中的患病者。其次，政府和社會應該采取多種靈活的救助措施，如醫療減免、臨時救濟、專項補助、醫療救助基金、慈善救助等；建立經申請到由有關組織審核、審批等一套規范的程序來保障落實。
    四、盡快建立全民醫保制度
    2006年8月30日，國家統計局公布了2005年中國國內生產總值（GDP）是182321億，但由國內最大的調查機構——零點調查和哈佛大學肯尼迪學院亞洲部于2004年12月完成的《中國居民評價政府及政府公共服務研究報告》顯示，全國人民無任何醫療保險者達65﹒7％之多。
    資料表明，2000年我們國家全國財政總收入13000億元，2006年達到39300億元。北京師范大學社會發展與公共政策研究所教授、博士生導師顧昕在回答《光明日報》記者問“全民醫保到底要花國家財政多少錢”時，算出國家財政每年只要再多花537﹒7億元，就能為13億中國人建起全民醫保的醫療體系。
    廣袤的農村土地，不該是制造社會不公的地方，本就弱勢的農民更不該是被歧視的群體；一個社會的醫療保障制度決不應僅僅是“富人的俱樂部”，而應是社會所有成員的“保護傘”。溫總理曾說過：“我有一個夢想，就是讓每一個中國公民都不會因沒錢看病而發愁。”樸實無華的話，體現了總理胸懷百姓疾苦的誠摯情懷。
    但要想真正解決農民看病難，政府必須承擔起責任，在“執政為民”的思想指導下，統籌城鄉協調發展，逐步建立起一個既有效率又有公平的和諧發展的社會。任何時候，衛生事業都不能偏離為大多數人服務的方向，都要承擔起維護公民健康權益的責任。到那時，農民將不再為看病發愁，溫總理的“夢想”必將成為現實！