本文談談嚴格管理出好醫生。
提高醫師水平，即要靠訓練，也要靠監督管理。這兩者的關系就像好馬與籠頭，沒上籠頭的馬，再好也難派用場。無論一個醫學教育體制多么完善，監督機制多么有力，少數人踩線犯規在所難免。但是，如果一個國家，醫生集體遭到民眾和媒體的垢病，這就不是個人行為問題，而是體制問題，包括醫師培訓體制，行醫監督管理體制，更重要的是分配制度，大環境上，能不能讓醫生憑自己的勞動生財有道的問題。美國收入最高的職業是醫生，而美國最受人尊敬的職業也是醫師(2)。可見收入高不一定遭人忌恨。筆者一直認為，大多數中國醫生是在代人，代現行體制受過。要解決問題，醫德固然重要，但遠不是全部。筆者已經另外行文討論關于醫生培訓，包括醫德教育，和醫療體制改革(3，4，5，6)。本文將專注于醫生監督管理問題。
本文不是從教科書上抄下來的道德文章，不追求準確定義，面面俱到，而是筆者多年在中國和現在美國行醫的觀察體會。為了敘述方便，筆者把問題分為行規，行政，法律，和病人對醫生的監督管理等四個層次加以討論。
一，行規對醫生的管束
1，遵守行業道德準則(2)。醫生這行，人有中等資質，受過良好訓練即可，不一定聰明，但一定要好心，道德水準不能低。醫德是行醫的職業道德。重點是愛心，同情心，強調誠實待人，忠于職守，反對邪惡，是病人期望醫生應有的操守。
在美國，醫學院選取學生，不單成績要好，也要看品行，看有沒有同情心等。醫德教育是醫學院必修課。到住院醫生階段也有專門時間檢討醫德問題。美國的醫德教育非常實際，不說大話，談不上要你愛國愛民，但你不能表現出對病人不關心。這種關心不是說說而已，而是通過對學生從高中和大學本科開始做社會義工，醫學生和住院醫生階段與病人接觸交流中建立和培養訓煉得來的。從高中起，大學本科四年，醫學院四年，住院醫生培訓三年，這十一，二年時間中，任何一封推薦信或評語，品行都是評論重點。這種推薦信的重要性下文還會提到。沒有起碼同情心者很難通過這么長期的觀察和訓練。
醫德應當是醫學教育和臨床醫生培養的重要內容。其目的是讓醫務人員清醒的認識行醫行為準則，識得善惡美丑，知道自己的職責和權力，弄清楚如果不能自律會有什么后果，包括刑律上的麻煩。醫德問題一般用不著進入司法程序，而是通過自律抑制醫生的貪心，避免醫生或醫院把自身經濟利益置于病人健康之上。收紅包，拿回扣，作不必要的化驗或影象診斷以增加個人和醫院收入等，是醫德有問題。盡管這不是單靠醫德教育就能解決的問題，但應該強調醫生們珍愛自己的聲譽，不顧及起碼醫德者，不應有行醫資格。
看病行醫，先要搞清楚疾病診斷，能不能治，如能治療，什么辦法最經濟有效。看病就應該這么單純，一切制度上的安排都最好朝向這個目標。但實際生活中情況復雜，從下文可見，行醫的人在有效的制度安排下，應該受到重重監管與制約，其實并沒有很多可以自由發揮的地方。
2，行醫資格與證書。什么人可以當醫生，即行醫準入標準是監督管理醫生的一個基準點。筆者在[誰來主導醫療改革]一文中對此有過討論(6)，并試著提出了具體標準，包括：
１）醫學院本科畢業；
２）完成兩到三年住院醫師培訓；
３）有專業資格證書（需要定期由有關專業協會更新）；
４）定期更新的有效行醫執照；
５）沒有與醫生資格不相符的不良記錄。
很明顯，這幾條中，政府的責任重大。制定醫學生教育大綱，學制，推動住院醫師培訓，行醫執照制度的建立和嚴格執行，有關法規制定及實行都是政府職能范圍的事。這里要討論的是專業資格證書問題。
專業資格證書不是行醫執照，而是某人的行醫資格被某非政府專業行會接納認可的證明。什么人可以拿到資格證書呢？證書的發放，主要基于訓練，而不只是考試結果。與我這個內科醫生為例，首先要是醫學院畢業，必須在有資格進行住院醫師培訓的醫院做完兩-三年住院醫師，通過資格證書考試，才可以獲得內科醫師資格證書。但這不是一勞永逸的事，每十年要通過更新一次。為此需要完成規定的繼續教育學分和重新考試。有了這份證書，加上州政府發的行醫執照，才有可能找到內科醫生工作。
話說到這兒，免不了談談行會。來美國之前，我對行會制度及其重要性毫無了解。經過這些年在美國的培訓和工作，筆者慢慢意識到，行會對美國社會正常運轉非常重要。有時甚至覺得，什么憲法，社會制度，政府都和你關系不大，但就是這個行會的影響可以說是無處不在。行醫不用說了，修車修電器水管，房屋買賣股票交易，等等，好像任何有點帶技術性質的行道，都有個什么“會”，有資格證書，而且這些組織與政府沒有直接關系，不受政府資助，而是靠成員會費和其他(如辦講座會議，主持有關資格考試收取的費用)收入，自負盈虧運轉，因而不受政府左右，只對會員負責，而政府頒發營業執照，也要看看申請人有沒有相關的資格證書。
為什么這些行會組織愿意對其成員加以管束，其社會意義是什么呢？以醫生為例，對行業協會會員，這證書是能力和資格的證明，對顧客(病人)，這寄托著信賴，同時，這意味著很強的排他性：沒有經過一定的訓練，就沒有資格參加考試，也就沒有資格證書，沒有證書就不能行醫。通過這樣的制度安排，協會保護了合格醫師的利益，同時，也保護了病人的權益，十分有利于維護行醫秩序。我想，中國各行各業，包括醫療行業的亂象是不是也與行業協會在社會生活中缺位密切相關？當醫生們集體遭到垢病時，聽不到醫師協會發出聲音，正如當礦難頻發時，人們難免要問：工會在那里？為了國家醫療改革順利進行，政府固然應當改善施政，但中國的醫師們也應當通過醫學會和醫師協會組織起來，協助和推動政府制定行醫準入標準并嚴格執行，以整頓醫療市場秩序，改變醫生隊伍魚龍混雜，真蕪并存的現像，維護病人權益，也維護了自己的權益和聲益。
3，扼守標準診斷治療方案。醫生曾經被稱為自由職業者，如今這個頭銜很值得打問號。因為一是循證醫學興起，二是管理式醫療介入，要求醫生遵循一定的診斷治療程序，以追求效率，容不得醫生有太多自由發揮的余地。
管理式醫療講究用盡可能小的低價，達成盡可能令病人滿意的診斷治療效果。為此，保險公司恨不得所有受保人都不生病，所以重視預防，也恨不得醫生出手，招招都能手到病除又花費不多，因而十分重視應用循證醫學指導醫療實踐。如果醫生行為偏離當地平均水平太多，又不聽勸告，保險公司可能拒絕讓你看它的病人。
舉例說明這個不太容易說得清楚的問題：某病人患有糖尿病和高血壓。根據循證醫學證據，血管緊張素轉化酶抑制劑應當是首選。因為很多藥廠都生產這種藥，醫院(或保險公司)通過公開招標選定其中兩家價格最低的供貨。醫生只能從中選一種。如果病人有不良反應，如干咳，則應當換用價格高很多的血管緊張素受體拮抗劑(自然也是醫院或保險公司招標選定的)。在這種制度安排下(假設招標中沒有貓膩)，醫藥代表和藥房主任自然沒有大作手腳的空間。
西方國家根據西方人種臨床實驗基礎上制定的治療方案不一定適用于中國人。以前面提到的血管緊張素轉化酶抑制劑為例，因為這類藥物引起干咳等副作用在中國人中比例高達40%(8，9)，是否應當沿用西方標準作為中國糖尿病人治療高血壓的首選？我在網上查找，國內竟然沒有這方面令人信服的研究報告。
過度檢查，開大處方以多拿回扣是醫生最招罵的問題之一。要解決這個問題，主要是推進醫療改革，發展醫療保險，改善大環境。從具體做法上講，可以考慮要求醫生扼守一定的標準診斷治療方案。但基礎是要有中國人自己的循證醫學。衛生部可以考慮組織重大臨床調研，為常見病制定標準診斷治療線路，讓臨床醫生有所遵從。
4，同行間的監督。行醫是一個高度專業化的行業，許多錯誤或不當行為，不是內行還很難發現。美國許多醫院在工作場所，醫生或護士休息室都有投訴箱，旁邊有印好的表格，有關欄目包括投訴對象，事宜，你的看法評論，及投訴人等。也包括有關部門的地址和電話等。剛發現這套體系時真感到吃驚：這不是鼓勵文革中那種揭發檢舉告密嗎？我和不止一個醫院的有關主管人士聊過，這一套還運轉得相當好，有助于改進醫院服務質量減少差錯。至于這些能否適用于中國的人文環境就很難說了。讀過{{曾國藩}}的人都會記得曾國藩為改革吏治在皖南設立檢舉箱，但最終不了了之的故事。好的制度在國人手里就會走樣失效，這可不是中國之福。
同行評議是同行監督的常見方式。當一位醫生到一個新醫院，都會被要求自選幾個病案和手術操作案例送給同行評議。外科婦產科醫師在專科執照更新時也要求送交案例給同行評議。通不過則不能更新資格證書和執照。同行評議不僅在醫生之間，也存在醫生和護士及其他醫院工作人員之間。醫生應當習慣于(也不得不)在眾目睽睽之下工作。
推薦信也可以看成是同行監督的一種方式。在美國換工作，沒有推薦信，特別是頂頭上司和一起工作同事的推薦信是寸步難行。如果一名醫生被一個醫院除名，要想在這一行干下去是很困難的事。我想，這也是為什么美國醫生們比較自愛，行為檢點，同事之間也比較好處關系的原因。
二，行政體制對醫生的監管
1，遵守醫院規章制度。在美國，新醫師都會收到厚厚一本【By Law】，是醫院界定與醫師關系，醫師行為準則，糾紛處理原則的法律文本，足有十幾章。ByLaw詳細界定醫院醫務人員的會員資格，等級，新成員培訓(Proctor),會員任命及定期再任命，處方權，醫療差錯事故的調查，處理程序及吊銷處方權，聽證申訴程序，各級醫療主管的資格，任命程序，選舉細則，任期，責任，各部門組織法，各委員會，包括醫務執行，處方權審查，合同審查，醫療顧問，醫生健康(身體，精神及行為等等)的組織法及會議召集法，醫務人員會議(包括常規事務，年會，特殊會議，講座)召集法則，繼續醫學教育，以及篇幅最大的醫務人員守則(RulesandRegulations).守則中則是事無巨細，小到會費交納，大到有關處方權的規定，急救隊伍組成，病歷記錄，細到從病人入院到主治醫師首次看病人的時間都有規定，恨不得事事都立個章程，而且執行起來非常認真，一旦有事故苗頭也確實有人來討個說法，直讓你覺得美國是世界上最沒有自由的國家，而醫生又是這個國家中最沒有自由的一群人。
2，處方權(privileges)。在美國是醫院對醫師進行管理的重要手段，每一到兩年更新。其內容主要是醫師在該醫院的行醫許可，具體規則細到準許某醫生在該醫院可以開行的手術或操作項目。
處方權更新(recredentialing)的申請表內容包括核對姓名住址電話，有效行醫執照及專業資格證書，個人健康狀況，包括有無酗酒濫用藥物，推薦人名及聯系電話，醫療事故保險公司信息，近年醫療事故/訴訟及結果，任何受到法律制裁(不算交通事故)，吊銷執照或處方權等等，一般洋洋灑灑有十頁左右。美國醫院用這樣的手段，提醒醫生們謹言慎行，犯不得事兒。
3，資格鑒定(Accreditation)，是某公認的非政府協會組織對醫學院，教學醫院和醫院的資格進行評審。比如，AAMC(AmericanAssociationofMedicalColleges)審查醫學院的MD訓練資格，JCAHO審查醫院的行醫資格，ACGME審查醫院培訓內科及內科各亞專科的住院醫生培訓資格。醫師素質，包括操守是醫院年檢的重要內容。美國大大小小的醫院都通過上述手段，對住院醫生和執業醫生盯得很緊。因為醫生出問題，醫院就不能通過年檢，整改無效，就要關門。醫院為醫生提供繼續醫學教育也是醫院年檢的內容之一。
4，行醫執照。這不是前面談過的資格證書，而是政府頒發給醫生的“官方”行醫許可。這是互不嫡屬的兩個體系。沒有執照，就是有資格證書也不能行醫看病。執照每兩年換發。換發時，不但需要醫師申報這兩年中有沒有犯罪記錄，醫療事故等，也必須附上證明有足夠繼續醫學教育學分。有時還有些附加條款。比如加州規定，所有在加州的臨床醫師在2006年12月31日前，必須完成有關鎮痛方面的繼續醫學教育課程共十二學分，否則不能更新執照。當然，隨執照換發申請的，除了學分證明，還必須交出一張支票(去年是八百多美元)。羊毛出自羊身上，美國各州的有關當局都是用醫師出的錢來監管醫師。這樣不用花納稅人的錢，也算公平。
三，法律對醫生的監管。任何一個美國醫生都知道，其身后必定有律師盯著。許多美國醫師同時也有律師執照，或在學士或碩士階段主修過法律。這到不是想原告被告通吃，而是行醫和法律實在是聯系緊密，不但保護病人，也保護醫師，維持規范行醫秩序。這個問題太大太專業化，筆者即沒有系統學習過，不了解國內現行與行醫有關的法制建設進展，又無親身經歷，不敢枉發議論，愿意看到有專家補充這方面內容。不過，從媒體及昔日同行口中，知道國內有越來越多的醫療糾紛并斥諸法律，中國醫學教育及繼續醫學教育有必要強化法制教育。醫法莊嚴，醫生應當心存敬畏。這不僅因為人命關天，替病人著想，也是依法行醫必為今后大勢，無知者膽大，知者謹慎，日后少些麻煩與懊悔。
四，病人在監管醫生中的作用。
一個醫生要讓上司，同事，保險公司都滿意很難。但更難的是讓每一個病人滿意。從某種意義上講，病人對醫生的監督是最高水平的監督。因為教育普及，知識傳播現代化，美國人醫療保健知識水平普遍較高。病人通過廣告和新聞報導先于醫生知道最新醫學進展是常事，無形中迫使醫生不斷學習更新知識。美國人也有比較強的法制觀念，毫不吝于使用法律手段與醫生互動，這也是為什么美國的保險公司，醫院，診所等對醫生嚴格要求的原因之一，不然豈不是自找官司吃？
目前，美國的保險公司，醫院及各種醫療保健組織都開始應用病人對醫生的評價作為醫生工作質量的重要標準，而且正在醞壤將質量評比結果與醫生收入掛鉤。這些變化是市場競爭使然，也是醫病關系演變的必然結果。美國早期的醫病關系，如象在今天的中國，是醫生主導，病人遵從。后來隨著經濟發展教育普及，變成醫生和病人處于同等關系，是病人做主，但醫生必須為病人提供專業幫助(10)。最近，美國有趨勢建立全國統一的醫療質量評價標準(11)，指望以此進一步提高醫療保健服務質量。
在中國，隨著經濟發展，教育普及。醫療衛生知識水平提高，及法制觀念增強，病人肯定會對醫生有更高的要求和期待，看看美國的醫患關系演變，中國的醫生們對此應當有所準備。
中國現在以看病難為中心的醫療保健問題，從表像看是紅包，回扣等腐敗行為，往深層次看是體制，是醫生質量問題。要解決問題，醫生嚴格訓練潔身自好固然重要，但上面所述對醫生全方位，多層次的監督管理才是關鍵。有些條件，比如病人和醫生的規范互動，有賴于醫病雙方水平提高，也有賴于行醫法制建設，不是一蹴而就的事。因此說解決醫生質量問題不單是醫生培訓，也是社會改造的系統工程，國家衛生部，醫學教育當局，醫學會及各級醫療機構都負有責任。規范培訓，加上嚴格管理，中國應當能夠打造一只知識技術和道德水平過硬，遵紀守法的醫師隊伍，為醫療衛生體制改革和醫療保健現代化提供堅實的人材基礎。
參閱文獻：
[1]張文剛如何全面提升基層醫生水平。光明觀察周刊2006-7-19http://guancha.gmw.cn
[2]AOL網站資料
[3]文剛 紅包，醫德教育及其他。人民日報(海外版)2004年6月26日。
[4]張文剛關于內科住院醫生培訓的幾點意見[J].醫學教育探索,2004,3(S):29-30.
[5]張文剛 張文剛借鑒美國經驗，改革臨床醫學教育,醫學教育，2005:77
[6]張文剛 誰來主導醫療改革光明觀察：2006-5-23http://guancha.gmw.cn
{7}張文剛 為醫療改革建言 光明觀察周刊2005-12-3
(8) Woo J, Chan TY. A high incidence of cough associated with combination therapy of hypertension with isradipine and lisinopril in Chinese subjects. Br J Clin Pract. 1991 Autumn;45(3):178-80.
(9) Woo KS, Nicholls MG. High prevalence of persistent cough with angiotensin converting enzyme inhibitors in Chinese. Br J Clin Pharmacol. 1995 Aug;40(2):141-4.
(10) 根據Cantebury V Spence case,464 F 2d 772 (US Court of Appeals, DC Circuit, 1972)
(11) Kenneth W. Kizer, Establishing Health Care Performance Standards in an Era of Consumerism。 JAMA. 2001;286:1213-1217.
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