毛正中：探索構(gòu)建完善的中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度

毛正中：探索構(gòu)建完善的中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度

——四川大學公共衛(wèi)生學院教授毛正中在北京論壇分論壇上的發(fā)言
 
 
  2006年10月27日
 

 
　　各位來賓，大家下午好。我們討論的主題是“構(gòu)建和諧社會 共享繁榮”。在中國要構(gòu)建和諧社會，共享繁榮，農(nóng)民醫(yī)療保障是一個重要方面，所以我想在這里也和大家一起分享一下，當前中國在構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保障制度方面的現(xiàn)狀，以及我們遇到的挑戰(zhàn)和我們的一些建議。

　　今天，我想和大家一起討論的主要內(nèi)容是這幾個方面：

　　先講一下背景。第一我們看一下農(nóng)村、農(nóng)民為什么非常需要醫(yī)療保障制度。第二看一下農(nóng)村醫(yī)療保障當前的發(fā)展狀況以及我們已經(jīng)取得的進展。第三我們當前面臨的問題。最后是我的一些建議。

　　中國農(nóng)民面對更大的疾病風險，這兩張圖顯示了從2000―2005年嬰兒死亡率的情況。總的來看，我們的嬰兒死亡率是下降了。但是灰顏色的地方是我們最貧窮地方的嬰兒死亡率。這部分是我們經(jīng)濟比較發(fā)達地區(qū)沿海地區(qū)嬰兒死亡率。我們可以看到，差別在兩倍以上。貧困地區(qū)死亡率遠遠高于發(fā)達地區(qū)，這是將我們國家東部和我們最邊遠地區(qū)進行了一個比較。如果我們把城市和農(nóng)村進行比較的話，在2005年藍色區(qū)域是城市嬰兒死亡率，灰色是農(nóng)村嬰兒死亡率，我們可以看到中國農(nóng)村面臨更大的疾病風險。剛才是嬰兒死亡率，這張是孕產(chǎn)婦死亡率。邊遠孕產(chǎn)婦死亡率大概是東部發(fā)達地區(qū)的三倍，農(nóng)村的孕產(chǎn)婦死亡率是城市的兩倍，這是一個基本的狀況。

　　一方面是農(nóng)民的疾病風險比城市人口更大，另外一方面農(nóng)民的疾病的經(jīng)濟負擔日益加大，剛才給大家看了一些數(shù)據(jù)，我現(xiàn)在跟大家分享這樣一些數(shù)據(jù)，這個是從1995年―2004年的人均收入，我們可以看到平均住院費是這些。雖然農(nóng)民收入在增加，但是平均住院費的增加遠遠高于收入的增加。在1995年，農(nóng)民一次住院的費用差不多是他收入一倍左右，比他純收入還多。到2004年時，住院一次大概就相當于花一年收入的1.5倍，所以我們可以說，農(nóng)民的經(jīng)濟負擔也是很大。經(jīng)濟發(fā)展了，但是卻沒有享受到經(jīng)濟發(fā)展的好處，他們住院的經(jīng)濟負擔比以前更重了。與此同時，農(nóng)村基本上沒有醫(yī)療保障。實際上到2002年，我們開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療時，全國傳統(tǒng)意義上的合作醫(yī)療，大概只有8%。所以農(nóng)民是疾病風險大、經(jīng)濟負擔重，同時沒有保障。因此，在2002年時，我們國家從最高層決定要在農(nóng)村建立起基本的醫(yī)療保障制度，當時決定要同時建立兩種制度：一種是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；一種制度是醫(yī)療救助制度。合作醫(yī)療要求從2003年試點，2010年就全部覆蓋全體的農(nóng)民。醫(yī)療救助制度按照中央的規(guī)定，從2003年開始就要全面實施。這張表就給出了兩種制度的一個簡單說明。醫(yī)療合作情況就是衛(wèi)生部門多方面籌集的，是農(nóng)民繳納，還是政府管的，但是這是覆蓋全體農(nóng)民的。醫(yī)療救助制度是由民政部門管的，由全部政府投入和社會捐贈補助的，當然它覆蓋的對象主要是貧困的農(nóng)民和五保戶等。從2002年開始實施和試點，實際上在2003年很多地方才逐步開始。我們簡單總結(jié)一下，三年以來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點是在平穩(wěn)向前推進。新型農(nóng)村合作醫(yī)療之所以能夠比較順利地推進，主要是我們當前社會的大背景、社會經(jīng)濟大環(huán)境提供了條件。首要的條件，我覺得就是我們黨和政府是在科學發(fā)展觀的指導下，提出要在農(nóng)村建立起農(nóng)民的醫(yī)療保障制度，因此表現(xiàn)出非常強烈的政治意愿。并且這種認識在全社會形成了共識，大家都認識到，改革開放以來，經(jīng)濟發(fā)展了，但是農(nóng)民享受改革開放的成果，享受繁榮的成果是最少的。因此我們要從社會保障制度方面，讓農(nóng)民讓農(nóng)民享受到我們經(jīng)濟繁榮所帶來的好處。同時，現(xiàn)在政府可以拿出錢，以前是想辦這件事拿不出錢來，現(xiàn)在我們財政收入是三萬多個億，我們中央財政可以拿出一筆錢來辦這件事。另外我們在制度開始設計時，經(jīng)過了大量的調(diào)查研究和分析，所以出臺了一系列政策也是符合我們中國農(nóng)村的具體情況，一些規(guī)定是適當?shù)模瑫r在實際操作中，有關(guān)的部門采取非常穩(wěn)健推進的辦法，保證合作醫(yī)療基本按照正確的方向來推進，剛才林教授也說基本的結(jié)論是前進的方向是正確的。

　　新型農(nóng)民合作醫(yī)療第二個方面是整個新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理框架已經(jīng)形成了，從中央到地方成立了專門的合作醫(yī)療管理機構(gòu)，衛(wèi)生部里有單獨的合作醫(yī)療管理部門，現(xiàn)在全國的每一個省都成立了專門的合作醫(yī)療管理部門，并在縣一級甚至很多地方在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級都聘任一批專門的人才來管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療。這些人由中央財政出錢經(jīng)過大量反復的培訓，素質(zhì)也有所提高。同時，中央政府、地方政府也拿出錢來建立信息管理系統(tǒng)，在相當多地方，開發(fā)出比較成熟的合作醫(yī)療信息管理軟件。所以在管理手段方面，水平也在不斷地提高。

　　合作醫(yī)療順利推進的第三個方面是合作醫(yī)療覆蓋范圍不斷在擴大，現(xiàn)在差不多有1400個縣都開展了合作醫(yī)療試點，差不多有四億人受益，參合率已經(jīng)達到80%，而且這個比率每年還在提高。農(nóng)村貧困人口和五保戶參與率分別是88%和71%，他們參合的費用都不需要自己掏錢，而是國家來掏錢，由政府直接補貼。另外籌資水平也在不斷地提高，2005年時，籌資是75億人民幣；2006年有比較大幅度的增加，因為今年籌資到年底才可以算出來，所以現(xiàn)在還沒有具體的數(shù)字，但是中央已經(jīng)決定在2006年，一個農(nóng)民平均參合又增加了20塊，增加比較大。

　　第四方面，合作醫(yī)療不斷調(diào)整了補償?shù)姆桨福尭嗟霓r(nóng)民受益。這兩張表都可以看出受益的人口數(shù)，我們主要是講住院受益，受益比率有一定的提高，受益的水平也有一定的提高，我們總的水平比較低，2005年只有23%的受益，而到今年有26%的提高，也就是說提高了二點幾的百分點。在很低籌資水平限制條件下，我們可以看到，受益水平相對來說還是比較低的。其實在這樣一種背景下，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，平均來講，他們的經(jīng)濟負擔還是有所減輕。這張圖表是我們分了東部、中部、西部和全國的總的水平，在我們調(diào)查的那些樣本縣里，參加合作醫(yī)療農(nóng)民的住院費大概是86%，就是說，農(nóng)民如果住院的話，他的住院費相當于他純收入的86%，但是參加合作醫(yī)療以后，拿到合作醫(yī)療補償以后，農(nóng)民從自己口袋里交的醫(yī)藥費大概只有差不多65%左右，也就是說差不多下降了21個百分點。因此在一定的程度上減輕了農(nóng)民的負擔。從這幾個方面我們可以看到，合作醫(yī)療推進總體上還是平穩(wěn)、健康的。同時調(diào)查顯示，農(nóng)民也是歡迎的，對合作醫(yī)療也是肯定的。另外看醫(yī)療救助制度。到2005年12月份，全國已經(jīng)有大概88%的縣建立起農(nóng)村醫(yī)療救助制度。2005年籌資是13個億，中央是3個億，地方差不多是10個億。

　　醫(yī)療救助的錢大概是用在三個方面：一個方面，因為醫(yī)療合作在全國沒有全面開展，因此有一些縣沒有開展醫(yī)療合作。沒有開展的縣直接補給農(nóng)民，如果開展合作醫(yī)療的縣，就有醫(yī)療救助的錢，首先是作為貧困的農(nóng)民包括五保戶參加合作醫(yī)療的經(jīng)費，如果還有剩的錢（繳了錢以后當?shù)氐幕I資水平足夠高，還有剩的錢話）再對參合農(nóng)民二次分配。這個表就顯示了補助的狀況，我們可以看到，雖然在平穩(wěn)向前推進，但是從這個試點里我們可以看到，已經(jīng)有很多的問題，這些問題如果得不到很好的解決，我們可持續(xù)發(fā)展就是一個很大問題。

　　第一，合作醫(yī)療制度最后責任人認定。根據(jù)我國的規(guī)定，合作醫(yī)療被定性為農(nóng)民的醫(yī)療制度，也就是說與農(nóng)民相關(guān)，但是所有的游戲規(guī)則的制定是由當?shù)卣畞碇朴喌模r(nóng)民沒有話語權(quán)，怎么樣保證農(nóng)民自己的利益，農(nóng)民在整個決策過程中，在執(zhí)行決策的過程中，事實上都沒有參與。在這種情況下，又把最后的責任人假定為農(nóng)民，但是農(nóng)民又沒有發(fā)言權(quán)，我們認為這種性質(zhì)是不合理的。要么農(nóng)民自己的制度讓農(nóng)民自己運行，如果政府把它當成一個社會保障制度的話，政府來定性這個制度，政府要參與這個責任。現(xiàn)在事實上發(fā)現(xiàn)超值以后，沒有人來承擔這個責任。

　　第二，穩(wěn)定的合作醫(yī)療制度還沒有建立起來。現(xiàn)在合作醫(yī)療制度有中央文件的規(guī)定，這種規(guī)定帶有很大的偶然性，但是同時醫(yī)療風險不斷上漲，如果我們的投資水平不能隨著醫(yī)療提高的話，那么當前非常低的補償水平會更低。也就是說，從政府籌資來說，沒有穩(wěn)定的補助制度。因為農(nóng)民自愿參加，而農(nóng)民，特別是中西部農(nóng)民很大程度是靠天吃飯，有依賴自然條件的狀況，如果農(nóng)民補助條件降低了，比如說今年重慶和四川大旱，很多地方連吃飯都吃不上，這還不是幾個農(nóng)民，而是上千萬的農(nóng)民。在這種情況下，交不起錢，所以他們沒有一個穩(wěn)定的補助機制。

　　第三，地方政府。東、中、西部地方政府財政能力差別很大，既然他們需要中央規(guī)定給農(nóng)民繳納合作醫(yī)療的責任，有的無力承擔，同時合作醫(yī)療具體經(jīng)辦管理的所有成本是由縣，不是由地方政府承擔，地方政府也沒有財力來承擔。我們在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，很多地方政府的官員公開表示，如果合作醫(yī)療試點讓我們短期拿出錢來可以，讓我們每年長期的都要這樣拿出這筆錢補助農(nóng)民，運轉(zhuǎn)合作醫(yī)療的管理這個隊伍的話，可能有困難，支撐不了。所以這是一個非常嚴重的問題。

　　第四，保障程度很低，不到26%。人均的醫(yī)療救助金全國只有38塊，西部地方平均只有十塊零五分錢，也就是幫農(nóng)民繳了合作醫(yī)療以后，就沒有錢再補助農(nóng)民了，而貧困人口參加合作醫(yī)療以后，享受合作醫(yī)療補助的話，就必須自己承擔差不多74%的自付費用，窮人付不起。

　　第五，籌資水平很低，保障水平很低的情況下，很多地方的合作醫(yī)療救助，有比較多的剩余資金放在那個地方。為什么會剩余？當然和最后制度最后責任不明確有很大的關(guān)系。

　　另外兩個制度的管理人員和管理經(jīng)費都不到位。我們舉兩個數(shù)據(jù)來說明一下。2005年全國有200個試點縣欠管理費1600多萬，平均一個縣欠8萬，怎么欠呢？比如他給我們農(nóng)民合作醫(yī)療的本，他讓印刷廠印，印完了以后，當印刷廠來要錢時，他說對不起，我們沒有錢給印刷廠。他做了很多宣傳廣告，讓農(nóng)民參加合作醫(yī)療，他跟廣告公司講，我現(xiàn)在沒錢，以后我還給你，所以欠帳很多。現(xiàn)在全國，至少我去的那些地方，沒有專門的人員進行管理，沒有專門的經(jīng)費進行管理。中部和西部管理手段都非常落后，如果去參觀的話，都是手工的辦法。

　　第四個調(diào)整就是怎么樣控制費用上漲，規(guī)范提供者的行為，也是一個很大的問題。現(xiàn)在，到底誰來管合作醫(yī)療有爭論。到底衛(wèi)生部門來管，還是勞動社會保障部門來管，還是由保險公司來管。現(xiàn)在有三種管理形式，大概有92%是由衛(wèi)生部門管，大概有3%左右是由保險公司來管。大約5%左右由勞動保障部來管。很多部門批評衛(wèi)生部門管，衛(wèi)生部門既管服務供給者，又管服務的購買者，如果兩個方面發(fā)生利益沖突的時候，衛(wèi)生部門怎么樣平衡兩方面利益呢？他會站在哪方面呢？他可能就有角色上的沖突，所以這不科學，于是很多人提出了是不是應該有單獨的、獨立的機構(gòu)進行管理。現(xiàn)在有很多爭論。如果沒有單獨的機構(gòu)進行管理，很多地方就批評，衛(wèi)生部門比較保護醫(yī)療衛(wèi)生供給機構(gòu)的利益。第五，就是管理體制。因為管理體制不好的話，就沒有強硬的手段來管理控制部門。第六，怎么樣規(guī)范它的行為。除了體制上以外，如果保險公司來管，保險公司現(xiàn)在又缺乏專門的人才、專門的技術(shù)支持對供方進行管理。現(xiàn)在很多地方的保險部門管理，實際上是一個管帳的形式，而不是定點監(jiān)管，所以監(jiān)管現(xiàn)在也是一個非常重要的問題。

　　第四個問題就是公平性的問題。根據(jù)許多研究者發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合實施以后，農(nóng)村里面比較富裕的人享受了合作醫(yī)療的好處，比較窮的人沒有享受到好處，或者享受到很小的好處，因此出現(xiàn)了公平性的問題。我們分析了一下，這種公平性就是因為新農(nóng)合和貧困醫(yī)療救助制度兩種制度沒有很好的銜接起來，所以雖然醫(yī)療救助制度幫農(nóng)民繳了合作醫(yī)療基金，但是得不到合作醫(yī)療的好處，并沒有提高衛(wèi)生服務的可及性。針對這些問題，我們要建立起穩(wěn)定的籌資機制。農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資費用應該和經(jīng)濟發(fā)展掛鉤，不應該是一個絕對的數(shù)量，而是應該是經(jīng)濟發(fā)展水平的比例。不管這個比例高還是低，總之按照一定的比例給農(nóng)民建立合作醫(yī)療基金，這是中央財政的補助，是中央對地方的轉(zhuǎn)移。

　　地方政府對農(nóng)民的補助，應該是根據(jù)地方政府的經(jīng)濟狀況來承擔責任。有的地方可以免于對農(nóng)民進行補助，這個時候就要求中央財政和省級財政在轉(zhuǎn)移支付的時候，不應該是平等的進行轉(zhuǎn)移支付，不能說中、西部的農(nóng)民都是補助20塊錢，不應該這樣，因為中部和西部有些地方經(jīng)濟還是比較發(fā)達的，這些地方中央轉(zhuǎn)移支付就應該比較少一些，而比較貧困的邊遠地區(qū)，我們剛才看到，嬰兒死亡率是沿海三倍的情況，這樣的轉(zhuǎn)移支付就應該高一些。到現(xiàn)在為止，對醫(yī)療救助，中央沒有明確的數(shù)量規(guī)定，就是說這個是由政府承擔，但是承擔多少錢，一個貧困農(nóng)民應該給他多少錢的補助，沒有規(guī)定，我們想至少應該有相應的規(guī)定。這樣的話，才能保證穩(wěn)定的籌資機制。

　　第二個建議是，要控制費用上漲。如果合作醫(yī)療在農(nóng)村全體農(nóng)民都參加了合作醫(yī)療，它基本上就是一個單一的購買者，所以有很強的市場力量。如果他能夠站在農(nóng)民的利益上，可以和醫(yī)療服務機構(gòu)討價還價，就可以控制費用保障農(nóng)民利益。同時，現(xiàn)在我們在怎么樣選擇參合農(nóng)民的定點醫(yī)療機構(gòu)上，需要規(guī)范化。通過機構(gòu)的選擇合同簽訂辦法，也可以在一定程度上控制費用。當然控制費用還有一個很重要的問題，就是要把目前單一的按服務項目收費的支付方式，變成混合的支付方式，事實上現(xiàn)在很多地方都在研究這個方法。

　　第三個建議是，風險統(tǒng)籌的水平。中央規(guī)定現(xiàn)在是以縣為單位，但是我們看到，在全國的一些地方，已經(jīng)擴大了補助的范圍。比如四川省成都市，他們正在準備從明年開始把統(tǒng)籌的范圍擴大到全市。一個市下面有十七個縣市，有700多萬人口，如果在這么的一個風險稅制里，大家分擔風險的話，對于那些比較貧窮的人，能夠提供更大的保障。

　　第四個建議是，必須在農(nóng)村建立一個比較完整、統(tǒng)一的保障制度。就是要把當前分別由民政部門管理和由衛(wèi)生部門管理的醫(yī)療救助和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度銜接起來。銜接的基本意思是這樣的，就是醫(yī)療救助不僅要幫農(nóng)民交4塊錢或者多少錢的參合費，同時，在合作醫(yī)療規(guī)定起付部分和共付部分應該進一步幫農(nóng)民補助，起碼幫他們交合作醫(yī)療規(guī)定的起付線，還應該幫農(nóng)民交共付的一部分。兩個經(jīng)費要銜接起來。

　　經(jīng)費上需要銜接，管理手段也需要銜接。現(xiàn)在一些地方已經(jīng)有合作醫(yī)療的計算機管理平臺，但是貧困醫(yī)療救助第一對象人比較少，有的縣是幾萬人，有的縣是幾千人，合作醫(yī)療是幾萬、幾十萬人，甚至上百萬人。因此它沒建立起平臺。但是很多地方有新型農(nóng)村合作醫(yī)療的平臺，如果在經(jīng)費上能夠統(tǒng)一，管理上能夠統(tǒng)一，就能夠更好的保障貧困人口的利益，從而在一定程度上減輕當前比較突出的不太公平的狀況。

　　另外我們還有一個建議，給政府提出一個建議。現(xiàn)在中央已決定加快合作醫(yī)療的推進步伐。我們認為，到現(xiàn)在為止，合作醫(yī)療能夠比較健康，能夠比較順利的話，一個很重要的原因是穩(wěn)健的推步。當前合作醫(yī)療存在著諸多問題，如果貿(mào)然加快發(fā)展，可能基礎(chǔ)不穩(wěn)，因此我們建議應該穩(wěn)步的推進。要跟我們的籌資水平、管理能力等等相匹配。這樣保證制度推進不要垮臺、失敗。因為我們合作醫(yī)療是農(nóng)村的保障制度，農(nóng)村的保障制度將來在我們建立和諧社會，打破我們當前兩元社會結(jié)構(gòu)，從前瞻性發(fā)展的前途來看，現(xiàn)在應該考慮怎么樣將合作醫(yī)療逐步的和城市的職工醫(yī)療保障接軌。實際上現(xiàn)在東部的很多地方，比如上海、蘇州的一些地方，他們的合作醫(yī)療保障水平非常的接近城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平了。他們已經(jīng)開始考慮把兩種制度結(jié)合起來。

　　我今天就想用這些信息和大家分享一下。謝謝大家。

　　（毛正中：四川大學公共衛(wèi)生學院教授）
 
 

來源：人民網(wǎng)理論頻道

× 烏有之鄉(xiāng) WYZXWK.COM

您的打賞將用于網(wǎng)站日常運行與維護。
幫助我們辦好網(wǎng)站，宣傳紅色文化！

歡迎掃描下方二維碼，訂閱烏有之鄉(xiāng)網(wǎng)刊微信公眾號