回歸建國初提出的四大原則--淺論解決看病難問題

讓健康伸展到社會的細(xì)胞——淺論解決看病難問題

    生存權(quán)是最基本的人權(quán)，引申地說，這包括了健康生存的權(quán)利。國民的健康狀況是衡量一個國家人權(quán)狀況的重要標(biāo)尺。只要比較一下人均預(yù)期壽命，新生兒死亡率等項指標(biāo)，就可以大致看出一個國家發(fā)展的前景：是向上還是向下。以蘇聯(lián)解體后的俄羅斯為例，其人均壽命從1991年的64歲下降到了2008年的61歲，減少3歲，其人口保持負(fù)增長達十八年，僅這一點就足以反駁西方對“民主”的葉利欽時代的種種吹捧。新中國1949年建立時，人均壽命是35歲，到一九七九年，經(jīng)過農(nóng)村醫(yī)療體系的普及和愛國衛(wèi)生運動的開展，已達到69歲。改革開放后亦保持了穩(wěn)步提升，這是中國共產(chǎn)黨對世界人權(quán)事業(yè)的巨大貢獻。中華民族現(xiàn)在早已不復(fù)為當(dāng)年的東亞病夫了。

然而，巨大的成績不能成為我們諱言問題的理由。改革開放以來，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療的需求也相應(yīng)的提高了，城市居民尤其是部分中高收入居民已經(jīng)不能滿足于基本健康保障式的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)時機不適當(dāng)?shù)氖袌龌母铮箯V大公立醫(yī)院模糊了公益屬性，成為自負(fù)盈虧的市場主體，這樣，在市場杠桿的作用下，先富地區(qū)和居民的醫(yī)療市場需求與醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療工作者的經(jīng)濟壓力一拍即合，使得醫(yī)療資源快速地流向城市，流向大醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)人才大量流失，已經(jīng)建立起來的基層醫(yī)療體系迅速萎縮。這很快引起了惡性循環(huán)，人們主觀上的“只有大醫(yī)院才能看大病”的認(rèn)識得到了進一步加強，從而進一步涌向大醫(yī)院，而市場原理又使得爭搶下的資源更顯稀缺，其價值更被幾倍地放大。這為看病難問題的激化備好了前提。

不可否認(rèn)，簡單地認(rèn)為市場機制是醫(yī)療問題根源的觀點是不可取的。但認(rèn)為只要堅持市場化方向這一問題就能夠解決更是癡人說夢。確實，在醫(yī)療領(lǐng)域，市場已經(jīng)解決了一部分由它自己引發(fā)的問題，比如上世紀(jì)九十年代中期的假藥橫行，是醫(yī)院賣藥牟利怪象引發(fā)的藥業(yè)畸高利潤刺激下的產(chǎn)物，可是隨著九十年代末藥企的重新整合，形成了一批成規(guī)模的大企業(yè)，確實提高了生產(chǎn)率和醫(yī)藥技術(shù)，奪回了一部分假藥的生存空間。但中國居民卻沒有辦法為一個完全市場的醫(yī)療體系埋單，因為他們沒有能力同時進行多項積累，他們也沒有時間等待看不見的手調(diào)節(jié)這個體系到如美國那樣比較穩(wěn)定運行的階段，因為每個人都只有一條命，都不能用這唯一的生命去押這場與死神的賽跑。

我們回憶起建國后不久，黨中央頒布的醫(yī)療衛(wèi)生工作的四項原則：醫(yī)療衛(wèi)生體系為工農(nóng)兵服務(wù)；預(yù)防為主；中西醫(yī)結(jié)合以及衛(wèi)生運動與群眾運動相結(jié)合。但在改革開放之后，我們卻在給孩子洗完澡后倒臟水時把孩子也一起倒掉了。今天我們提起滅四害運動，喜歡去講置麻雀于其列造成了生態(tài)平衡的嚴(yán)重破壞，還喜歡去講孩子上學(xué)都要交死老鼠影響了學(xué)習(xí)。但事實上，在一九六九年麻雀的問題就得到了糾正，臭蟲取代了這個位置；而更重要的是，沒有這種自下而上的群眾運動，肆虐舊中國的血吸蟲病等傳染病就永遠無法消滅，因為我們根本組織不起龐大的專業(yè)技術(shù)人員去殺滅傳染源。現(xiàn)在中醫(yī)在醫(yī)療體系中的地位也十分尷尬，在遼寧省高考中，北京中醫(yī)藥大學(xué)的分?jǐn)?shù)線尚不如中國醫(yī)科大學(xué)，與北大與我校醫(yī)學(xué)院的備受追捧相比，這種沒落就更值得玩味了。在借鑒西方的醫(yī)改過后，那種視醫(yī)師為精英的上層觀念自然也就嫁接了過來，西醫(yī)作為這種醫(yī)療體系的產(chǎn)物天然地適用這種較高的社會地位，再加上中國所固有的人情文化的影響，他們又總是有紅包可拿，因此越來越受到重視。中醫(yī)于是分化為兩伙：老老實實行醫(yī)的備受冷落，奸猾一點的就變身為養(yǎng)生專家了。自然，醫(yī)師離患者遠了，人們就認(rèn)為衛(wèi)生事業(yè)與自己無關(guān)，關(guān)于醫(yī)生的傳言也就大大增加。現(xiàn)在醫(yī)生成為了社會聲譽較差的一個群體，這不正是醫(yī)患疏離的寫照嗎？

事實上，即使是在西方資本主義國家，運行最好的醫(yī)療體系也往往是政府主導(dǎo)的。這方面最好的例子就是英國。我們諷刺的發(fā)現(xiàn)，在大洋彼岸，市場經(jīng)濟最發(fā)達的美國，也在艱難地進行著一場醫(yī)改，只不過它的方向與我們十幾年前的正相反。可喜的是，我國政府也意識到了這一問題，現(xiàn)在要求突出公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，并提出三百零七種基本藥品不再實行藥品加成。我在　十一月四日　聽六安市長的講座時欣喜地發(fā)現(xiàn)這一政策在基層還是得到實行了的。但這一政策還不夠堅定，它或許可以被支持醫(yī)療市場化的人士總結(jié)為：建立一個公益化的藥品體系和一個市場化的醫(yī)療服務(wù)體系，因為在《七個怎么看》中說，公立醫(yī)院因藥品低價而損失的經(jīng)濟利益由財政加大投資和收取部分醫(yī)療服務(wù)費用來彌補。在《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療體制改革的意見》中，對醫(yī)療服務(wù)體系的提法是非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體，營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充；公立醫(yī)療機構(gòu)為主體，非公立醫(yī)療機構(gòu)為補充，但是對非營利性醫(yī)療機構(gòu)的定義又十分模糊，這不由得讓人困惑：非營利是僅指藥品呢還是指所有醫(yī)療活動的總和呢？同一篇意見里開宗明義的說：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)乎億萬人民的健康，關(guān)乎千萬家庭的幸福，是重大的民生問題。面對這一如此多百姓關(guān)心的問題，實在不應(yīng)該再小心翼翼地措辭，以回避開倒車的非議，而應(yīng)該旗幟鮮明地表明態(tài)度。

當(dāng)然，我們不否認(rèn)中國醫(yī)療水平還是前進的，我們知道建國前三十年農(nóng)村醫(yī)療體系的維持主要依靠所謂赤腳醫(yī)生，是一種低端的保障，然而這終究是有了一種保障。更重要的是，在幾百萬赤腳醫(yī)生背后是幾億被組織起來的大眾，所以衛(wèi)生事業(yè)絕不能任由大眾做旁觀者。現(xiàn)在醫(yī)學(xué)知識在大眾中的普及不受重視，而大眾又有著對于健康知識的強烈渴求，所以這一空間就被各類的養(yǎng)生專家所占據(jù)了，這是我國醫(yī)藥界的恥辱，我們需要更多的醫(yī)學(xué)界人士站出來和大眾溝通。

如果過去的例子還很難讓人信服，那就讓我們看兩個例子吧，他們可以證明公立醫(yī)療體系的普世有效性，正好，這兩例子一中一外，一小一大，他們就是陜西神木縣與古巴共和國。

2009年3月，經(jīng)過了十五個月的調(diào)查論證和縣常委會的六次討論，陜西神木啟動了全縣戶籍人口免費醫(yī)療的改革大幕，經(jīng)過一年多的運行，大量群眾的舊癥得愈。這次改革，不分城鄉(xiāng)，據(jù)統(tǒng)計，至今接受住院治療的患者中百分之九十三來自農(nóng)村。但這也引來了反對者的批評，他們認(rèn)為神木縣因為煤炭經(jīng)濟的大發(fā)展才有了這個財力，這一經(jīng)驗不值得推廣。一年以后，神木縣為鄉(xiāng)縣及縣境外三級醫(yī)療機構(gòu)報銷住院費每人次平均三千五百元，總開銷約為億元。這一數(shù)據(jù)實在較高，但如去除在縣外大醫(yī)院的開銷（10305元每人次）近四千萬元，這一模式就顯得可行得多了。神木模式說明，醫(yī)改是整個政府的責(zé)任而不是某個政府部門的責(zé)任，需要給與全局性的關(guān)注；如果把建設(shè)基層醫(yī)療服務(wù)體系與福利結(jié)合起來，就可以兼顧效率與公平。

古巴的經(jīng)驗與神木相比更加傳奇，其成就挑戰(zhàn)了曾被人們廣泛接受的財富—健康的因果關(guān)系。古巴五歲以下兒童的死亡率為千分之七，低于美國的千分之八；其人均預(yù)期壽命為八十歲，與美國持平；政府預(yù)算的百分之十一點三被投入醫(yī)療。不僅如此，古巴還以輸出醫(yī)療代替了昔日的輸出革命，為拉美多個國家提供先天患者的免費白內(nèi)障手術(shù)等援助，這一援助也將擴大到中國。與神木相比，古巴大得多窮的多，但古巴已經(jīng)建成了完整的基層醫(yī)療體系，所以并沒有因為醫(yī)療開支過大而造成社會資源的浪費。古巴的社區(qū)診所的醫(yī)師均為受過嚴(yán)格訓(xùn)練的全科醫(yī)師，這一點與毛時代的我國亦有不同，這是多年累積的人才培養(yǎng)的結(jié)果。每一位醫(yī)生有自己固定負(fù)責(zé)的群眾，這樣，就實現(xiàn)了顛倒的醫(yī)患關(guān)系的復(fù)歸：不是你有了病往醫(yī)院跑而是醫(yī)生往家里跑防止你生病，這不僅是治療空間的變化，更是對醫(yī)療事業(yè)主體-——大眾的應(yīng)有尊敬。

因此上，我們醫(yī)療體系改革的方向應(yīng)該是：回歸建國初提出的四大原則。在強化基層醫(yī)療體系建設(shè)的同時，實現(xiàn)整個衛(wèi)生事業(yè)的大眾化和福利化。誠然，立刻實現(xiàn)這一目標(biāo)還不現(xiàn)實，因為中國不具備古巴那樣的社會基礎(chǔ)，也沒有古巴那么大的醫(yī)療隊伍，所以就更要發(fā)動群眾自己起來守衛(wèi)自己的健康，應(yīng)該開展藥品下鄉(xiāng)和藥品入戶活動，把醫(yī)療救助放在人們摸得到夠得著的地方，要讓每一個車間和工地里都有民間醫(yī)生。此外，中國還有古巴所沒有的富裕人士，他們可能愿意接受也負(fù)擔(dān)得起更全面的高檔醫(yī)療服務(wù)，這也可以交給贏利機構(gòu)去做，但要搞清楚，公立醫(yī)院不是給這些人辦的。

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