中國醫改的八大誤區與出路

    “醫療”是人的一種基本生存權利。一個文明國度必須滿足人民的醫療服務需要。目前，我國初步建立了遍及城鄉的醫療衛生服務體系，消滅了一批危害人民健康的烈性傳染病，居民平均壽命、嬰兒死亡率等主要健康指標有了較高提升。

    但是，據調查仍有90.0%的人對醫療衛生服務的變化不滿意，普遍認為看病難、看病貴（看不起病）。醫改也暴露出一些嚴重的問題和矛盾：醫療服務的公平性下降，衛生投入的宏觀效率低下。在某些領域特別是公共衛生領域，一些衛生、健康指標甚至惡化。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復燃，新的衛生、健康問題也不斷出現。我國醫療衛生服務面臨的諸多問題，已成為影響和諧社會構建的關鍵因素之一，對國家社會、政治、經濟的持續發展產生了嚴重的負面影響。

    在“醫改”前的計劃經濟時期，盡管當時的經濟發展水平很低，但通過合理的制度建設，已經基本上解決了絕大部分城鄉居民的衛生防疫和基本醫療保障問題。為什么現在醫療衛生體制改革卻越改越復雜，越改越難，越改問題仍多，越改仍不滿意？筆者認為主要是：醫改中存在諸多的認識誤區，醫改沒有抓住問題的實質，致使醫改方案和對策缺乏針對性、完善性、系統性、可操作性。為此，需要我們歷史地、全面地、客觀地對醫改及其問題進行研判。如果認識與評價失準，醫改的思路與擺脫困境的對策就會迥然不同，結果自然也不同。

    一、醫療衛生體制改革的誤區

    中國醫療衛生體制改革中存在的認識誤區主要有以下八個方面。

    誤區一：改革初期，把“醫改”等同于“放權讓利”

    1984年開始的醫改是在“經濟改革”的背景下啟動的。醫改沿襲經濟改革的思路、借鑒了國有企業的改革模式和辦法，同時，在改革目標設定上又存在明顯偏差，為了破除“大鍋飯”而忽視了醫療衛生服務的特性和保護公眾基本健康權利目標的重要性，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，更多地服從于經濟體制改革的需要，尤其是解脫財政負擔的“甩包袱”需要。所以，初期醫改的政策是放權讓利、擴大醫院自主權、“給政策不給錢”。期望通過推行承包制，讓國立醫院走向市場，以改變國立醫院的低經濟效益、低效率狀態。

    由于改革目標設定的偏差、政府弱化了提供公共產品和服務的職能，加之權責不對等，我國改革的“放權讓利”往往是“放權”變成了“棄責”，甚至蛻變成“棄責爭利”，即一面放棄公共服務責任，一面卻利用權力“與民爭利”。醫改也同樣是始于“放權讓利”，終于“棄責爭利”，并由此引發了諸多問題。

    誤區二：把“適應市場經濟”等同于“追求利潤最大化”

    中國的醫療機構在計劃經濟時代原本是公益性的。關于醫療衛生體制改革，中央政府從來沒有說要“市場化”，衛生部的措辭也都是“適應市場經濟”。

    問題是1984年8月衛生部起草的《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》的核心思路是放權讓利，擴大醫院自主權，改革的手段明確是“給政策不給錢”。這其實等同于“讓醫院自己賺錢，自己養活自己”，其效用就是讓醫院營利化。

    1992年9月，國務院下發《關于深化衛生改革的幾點意見》。衛生部醫政司的主管官員在某會議上要求醫院要“以工助醫”、“以副補主”。但許多醫院不僅沒有“以副補主”，轉而“以醫求利”，甚至為了利潤最大化而損害患者利益。

    2000年2月，國務院公布了《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》。意見確定了“鼓勵各類醫療機構合作、合并”，“共建醫療服務集團、盈利性醫療機構、醫療服務價格放開，依法自主經營，照章納稅”等條目。2003年衛生部政策法規司的主管官員在全國政協舉行的一次醫改研討會上表示，在醫療體制改革中，政府只舉辦部分公立醫院，允許民營資本、外資進入醫療市場。但許多地方并不是吸引民營資本創辦新醫院，而是通過“改制”將國立醫院出賣和迅速非國有化。例如江蘇宿遷賣光國立醫院，既弱化了國立醫院主導醫療市場的醫療服務和醫療價格的作用，更弱化了政府對醫療服務的監管。

    誤區三：把“醫療資源配置不合理”歸咎于“商業化”和“市場化”

    在市場化的社會環境中，用商業化、市場化的方式提供公益性的醫療衛生服務是一種必然方式。因為醫療衛生作為一項有成本支出的服務性公益事業和社會需求，也必須遵循市場規律，適應市場經濟，遵循市場導向，提供滿足社會／市場需求的醫療產品和服務，并按質論價。

    商業化、市場化并不等同于目標是“利潤最大化”。“營利性組織”可以通過商業化經營實現利潤最大化，“非營利性組織”可以通過商業化經營實現公眾利益最大化。例如，將國立醫院定位于非營利機構，主要追求公益目標，提供基本醫療服務，政府給予經濟支持，將私營醫院定位為營利性機構，提供高端醫療服務，就是一種宏觀管理的商業化經營方式。

    但是，有觀點認為“商業化、市場化的服務方式必然導致醫療服務資源在層次布局上向高端服務集中，在地域布局上向高購買力地區集中，從而使醫療衛生服務的可及性大大降低”。但實際是許多競爭充分的營利性組織既開發大城市市場，也開發縣區市場。零售商業既有高端的品牌專賣，也有低端的便利店。中國的市場化發展的事實證明：凡是充分競爭的行業和組織，提供的產品和服務越來越好越多，產品和服務的價格呈下降趨勢；凡是壟斷性的行業和組織，提供的產品和服務往往發生諸多質量問題，產品和服務價格呈上升傾向。

    有觀點認為“商業化、市場化的醫療衛生服務機構及醫務人員出于對營利目標和自身經濟效益的追求，其行為必然與以盡可能低的醫療衛生投入實現盡可能好的全民健康目標相矛盾”。實證恰恰相反，營利性商業組織一般非常重視投入產出效率，尋求差異化服務，強化管理，重視成本控制，重視服務。而官僚化的、壟斷性的組織則往往追求“利潤最大化”，不重視管理，不重視服務品質，不重視投入產出效率，不重視成本控制。

    其實，目前中國的“醫療服務資源向高端服務集中、向高購買力地區集中”現象不是市場化、商業化的必然結果，而是政府弱化提供公共醫療產品和服務的職能、官僚化的國立醫院“利潤導向”、不能根據市場需要提供多元化服務所致。根本原因是：市場化不足，醫院商業化過度。醫院獲得了自主權、定價權，卻因為供不應求而缺乏市場需求和競爭的制約。

    誤區四：把“看病難”歸咎于“政府投入不足”和“醫療資源配置不合理”

    “看病難”是目前社會各界對醫療服務的主要不滿之一。許多人認為由于缺乏必要的投資，許多醫院開始“負債經營”，或“以藥補醫”，或將付不起費的病人拒之門外。但實際是醫院越來越多，醫療設備越來越多，看病卻越來越難了。據調查有60%的人認為現在看病比10年前更難了。

    許多人認為由于衛生籌資與分配的公平性低下，致使全國80%的醫療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫院。引導人們看病往大醫院跑，農村人往城市跑。從而導致初級醫療機構逐步萎縮，加劇了“看病難”。

    其實導致“看病難”的主要原因有兩個：一是許多醫療機構（尤其是農村鄉鎮和城市的基層醫院）的醫療服務質量低下，醫療服務意識差，缺乏講醫德、醫術高的合格醫務人員，缺乏規范化的管理，使患者失去對醫院和醫生的基本信賴感，致使“缺錢的人”寧愿花錢往城市跑、往大醫院跑，甚至有小病都要到大醫院求治。結果是既增加了“看病難，看病貴”的感知，又導致初級醫療機構逐步萎縮。二是國立醫療機構享有了土地、設備、定點社保醫療服務等方面優惠政策，卻大多是提供高端醫療服務，弱化了基本醫療服務，形成“市場定位”錯位。進一步加劇了“看病既難又貴”。這樣的資源配置不是市場競爭的結果，而更多是行政干預和壟斷的結局。如果不糾正國立醫院的“市場定位”，再多的政府投入也難以避免“醫療資源配置不合理”。

    誤區五：認為“藥品濫用及藥品價格失控”是“看病貴”的主要原因

   “看病貴（看不起病）”是目前社會各界對醫療服務的主要不滿之二。許多人認為醫療費增長過快的主要原因是藥品濫用及藥品價格失控，并把其責歸咎于醫院普遍推行技術承包責任制等措施，醫生個人收入與醫療服務收入緊密掛鉤，形成醫生“開大處方、多做檢查”的激勵機制，導致“醫藥合謀”，靠向患者出售藥品特別是貴重藥品牟利。因此有觀點認為應該“醫藥分離”，即醫藥分開核算，醫院和藥房分離，把醫院藥房變成獨立法人治理的社會化藥房。

    其實，“藥品濫用及藥品價格失控”只是大家直接感受到的、與患者直接相關的表象。導致醫療收費高的根本原因有兩個：一是目前國立醫院經營成本提高。主要是藥品價格偏高、醫院投資增加、行政費用增加和其他醫療成本提高等。二是醫院增收無方。目前國立醫院的收入主要包括財政補貼、醫療服務收費、藥費差價收入三部分。財政補貼約占醫院總收入的10%左右，醫療服務的收費較低且被嚴格管制。政府容許醫院從藥品銷售的批零差價中提留一定比例的銷售收入，以彌補財政投入的不足，即“以藥補醫”。

    由于國立醫院的經營管理水平低下，難以通過“整體營銷”擴大收入，而通過提高醫療服務品質、提高一次治愈率來吸引患者又是“慢工細活”。所以，許多醫院采用操作簡單的“以藥補醫”和主管人員直接牟利的采購／更新醫療設備、興建醫用樓房等舉措來增加收入。甚至放棄了提高醫療服務品質、完善醫院經營和管理的努力，把醫院的經營簡化為“以醫賣藥”、興建樓房和買設備。

    目前許多醫院將“以藥補醫”演變成“以藥牟利”，進而引發“藥品濫用”。據調查，目前絕大多數醫療機構藥品加價在30%至40%之間，遠遠超過國家規定15%的水平。更嚴重的是：目前各地的許多大型國立醫院正在高檔化：病房門診賓館化、設備進口化……由于偏重于靠設備牟利，既引發了醫術的技術性退化——一些醫生離開設備不會看病，有了設備也會誤診（曾經炒作一時的記者用茶水當尿樣化驗的“誤診”就是典型案例），又進一步加劇了“看病貴”。而拼命創收的收益實際上未必提高了醫護人員的待遇，也未必提高了醫院的公益性服務水平，最終是少數人占有了更多的資源。

    核心問題是醫院和醫生的“趨利化”。一是醫院以盈利為目標，追求利潤最大化，以包代管，激勵醫生“小病大治”、“開大處方、多做檢查”。二是醫務人員、行政主管的醫德約束弱化、個人逐利動機強化。因為有了強化的逐利動機，利益誘惑的制度才會發生“激勵”作用。三是政府監管不到位，甚至誤導醫院追求利潤最大化。所以形成了“醫院、醫生、藥商合謀”。因此，如果僅控制藥價和使“醫藥分離”，不能有效抑制“醫藥合謀”，只能是轉變了“醫藥合謀”的形式和手段，把原來“以藥補醫”的醫院收入轉變成醫生個人和藥商的收益。

    據調查，“醫藥合謀”的主導方20年來發生了實質性變化。在1980年代后期，制藥企業開始市場化運營，其采用的主要促銷措施一是廣告，二是回扣。當時許多醫生是被動、隱秘的接受回扣。但1990年代后，醫院在醫療市場中的主導地位提升，許多醫院利用藥商競爭和求助于技術壟斷的醫院實現銷售，主動勾結藥商，甚至迫使藥商給回扣。結果致使醫院和醫生不僅放棄了醫院對上游藥商的市場制約作用，反而引導、推波助瀾藥商提高藥品價格并從中牟利。

    事實上，“官僚化”、“行業壟斷”、醫德喪失、“醫療服務不公”、“醫療技術退化”、“趨利化”和“行政干預”所致的醫療服務市場“供不應求”、“競爭不充分”、“競爭不公平”才是目前看病既難又貴、服務質量不高的實質性原因。

    誤區六：認為“政府投入不足”是國立醫療機構“公益性淡化”的主因

    有觀點稱中國的各級醫療機構絕大多數都是國立醫院即公益性的醫療機構，但是在投入補償機制不到位的情況下，它們在經營上一致追逐利潤，具有明顯的趨利性。有調查稱“95%以上的公立醫院正按照營利性的商業模式在運營。”

    事實是1984年的《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》的核心思路是：放權讓利，擴大醫院自主權，“給政策不給錢”。自1996年，各地政府紛紛對國立醫院“斷奶”，把醫院變成自收自支的市場主體。醫院不再享受財政撥款，開始自己養活自己。也就是說，是政府放棄了國立醫院的公益性職能和責任，導致了政府投入不足，不是因為政府投入不足導致了國立醫療機構“公益性淡化”。

    更關鍵的是，“政府投入不足”不會必然導致國立醫療機構“淡化公益性”。筆者曾調查了1940年代的12位私立醫院的經營者，詢問他們如何處理投資、收益和治病救人的關系。他們的共同答案是：（1）不論有錢無錢的病人，進了醫院就得治病救人，是天職。否則，就不要從事醫生職業。（2）向有錢人多收費，窮人少收費，沒錢人不收費，用向有錢人多收的費用補貼沒錢人看病的費用。（3）自籌投資，滾動發展，聘用醫術好的大夫，用醫術降低治療成本。

    問題是在60年前的市場經濟社會中，私人醫院尚能如此，而現代的國立醫院在行業壟斷和政府支持的條件下卻普遍發生“開大處方、多做檢查”、“收紅包”的事件。甚至是向有權的人少收費、不收費或給足優惠，一般有醫療保險的患者多付費，窮人收費少但簡單治病，無錢看病的人則往往被拒之門外。

    目前中國衛生費用總支出占國內生產總值的比重已經超過5％，這種投入水平在發展中國家位居前列。中科院一份調查報告稱，在中國政府投入的醫療費用中，80％是為850萬以黨政干部為主的群體服務的。所以，國立醫院表現出“官本位”和“嫌貧愛富”，從而失去了“公益性”。如果醫療改革不首先破除“干部本位”，而代之以“百姓本位”。政府投入再多也難以避免國立醫療機構的“公益性淡化”。

    誤區七：把“政府主導”與“市場化”對立

    有觀點認為醫療衛生服務具有公共品或準公共品的性質，營利性市場主體干不了、干不好或不愿干，因此，必須而且只能由政府來發揮主導作用。

    其實，發達國家的許多醫療機構就是私營的營利性組織，許多宗教組織管辦的醫療機構也提供了優質服務，臺灣地區由于充分競爭，許多非官辦醫療機構既把整個成本壓得很低，也提供了良好的醫療服務。

    由于醫療產品和服務的公益性、技術壟斷性及需求剛性的特點，政府應加強國家的衛生投資，加強財政對弱勢人群的醫療補貼，加強醫療監管，這是文明社會和公共財政的基本職責。但加強政府的主導作用旨在更好地校正市場條件和發揮競爭效率，讓市場更好地發揮作用，而不是要政府取代市場，不是要行政干預取代市場機制。政府發揮主導作用的依據還必須是“醫療產品的社會需求”和“市場化的醫療資源”。否則，就又返回了“計劃經濟”。

    前一時期政府主導的“醫改”，是政府為減少財政負擔而放棄管理職責，任由醫療服務供給方的醫院、醫生、藥商、藥廠大肆盤剝患者的“趨利化改革”。既缺乏社會監管，也缺乏公平競爭，更缺乏優勝劣汰。其實是將醫療服務“自由市場化”，而非法制化的“市場化”。

    從大量事實看，我國醫改過程中出現的問題主要不是因為引入了市場機制，而是把“政府主導”與“市場”對立，既沒有正確有效地發揮政府主導作用，也沒能有效發揮市場機制的作用。

    誤區八：重視宏觀醫療衛生制度改革，忽視微觀醫院管理規范化

    我國的“醫改”分為宏觀與微觀兩個層面。宏觀層面改革主要是“制度建設”。需要解決的主要問題有：衛生體系的建立，政府的投入和財政保障，醫療保險，濫用藥品和藥品安全，醫療衛生行政管理體制等。這些問題主要通過“基本衛生保健制度”、“醫療保障制度”、“國家基本藥物制度”、“公立醫院管理制度”等制度和機制的建立與完善來解決。微觀層面改革主要是“醫院經營管理規范化”。關鍵問題是：落實醫改方案，提高醫療服務品質，具體解決“看病難”、“看病貴（看不起病）的問題。這些問題主要通過“完善醫院管理制度”來解決。主要包括完善醫院的法人治理結構及領導制度，健全醫院各項管理制度，嚴格醫療服務規范，改革人事制度、分配制度，優化醫院經營管理指標體系等。

    但長期以來，我國的“醫改”重視宏觀的醫療衛生制度改革，忽視微觀醫院的規范化管理，致使政府的政策不能落實到位，政府的投入不能有效利用，醫院的醫療服務不能滿足社會需要，醫院的管理蛻化和營運狀態不良……如果沒有綜合性的宏觀微觀配套改革，僅靠增加政府投入、完善醫療保險、控制藥價，仍然難以解決公共衛生事業出現的看病難、看病貴、醫患關系緊張等問題和矛盾。

    二、醫療衛生體制改革的出路與主要對策

    中國的醫療衛生體制改革究竟向哪個方向走，如何走，事關每個人的切身利益，成了舉國上下高度關注的大事。為此，必須明確“醫改”所面臨問題的性質，準確研判問題的生成原因，采取針對性的對策和措施，才可能制定和實施符合中國國情的、滿足社會醫療衛生服務需要的醫改方案。

    1．中國的“醫改”只能是政府主導和推動，以政府為主體，醫療衛生服務機構為管理對象，全體居民為服務對象。因此，醫改方案的設計制定與實施，必須以滿足服務對象的醫療衛生服務需要為標準、為起點和終點，以規范和加強醫療服務機構的管理為基礎，以強化政府財政支持和監管為核心。因此，醫改方案必須保證政府履行職責：制定和完善醫療衛生服務的法規，維持公平競爭，理順市場關系，加強醫療衛生監管，投入衛生資源，幫助弱勢群體。否則，再好的愿景和方案也難以實現。

    2．“醫改”需要整體設計，宏觀制度建設與微觀醫院管理制度建設兼顧。形成既能滿足人們基本醫療服務需求的醫療保障，又能符合市場化改革趨向的機制。形成醫療、醫藥、醫保互相促進、相互制約的機制。

    3．“醫改”必須遵循和利用市場經濟規律，充分發揮市場機制的配置效率，創造公平競爭條件，建立更有效的現代醫療服務和保險市場，使投入的衛生資源獲得最佳的健康產出。通過財政支持國立的非營利性醫療機構提供低價格服務來牽制其他營利性醫療機構的高價傾向，通過其他營利性醫療機構的競爭來激發和保持國立非營利性醫療機構的活力。政府不能在“計劃經濟”和“利潤最大化”、“自由市場化”之間走極端。

    4．“醫改”必須保證醫療衛生服務的質量。一是因為醫療衛生服務是一種醫生提供的技術性、指導性服務，患者屬非專家購買、非自主消費且有剛性需求，醫患關系基本上是一種醫療服務方為主導的供需關系。二是治病救人與借病殺人的界限往往模糊。例如對心臟病人加大輸液量以加大心臟負荷進而加速其心衰，或提高輸液速度致病人于死地。三是沒有醫療服務質量，所有的投入都是浪費。因此，征收了公民稅款的政府，必須向公民提供有質量保證的公共醫療衛生服務。

    5．“醫改”必須規范政府的衛生投入與規范醫院的等級標準并舉。按等級規范醫院的病房、門診等建筑和設備的投資標準，控制醫療成本的不合理增長。

    6．“醫改”必須規范和加強政府對醫院的監管，建立健全醫療衛生監管體系。嚴格和完善醫院的管理制度和醫療診治制度，保障醫院規范化運營，保證合格的醫務人員規范化行醫診治。否則，政府投入的再多，醫院的硬件再多再好，也不能贏得患者的信賴，患者還會出自求生的本能，不惜代價的往城市跑、往大醫院跑。最終，稀缺的醫療資源和投入只能起到延緩基層醫療機構萎縮的作用。

    7．“醫改”必須規范醫院的治理結構及領導制度。制定醫院院長的任職資格標準，實施資格準入。優化醫院院長的工作目標體系和行為準則。國有醫院的院長作為國有醫院的管理者必須對“所有者”和“委托人”（國家及全體公民）承擔相應的責任，保障所管轄的醫院提供有質量保證的公益性醫療衛生服務。

    8．“醫改”必須規范和強化醫務工作者的“醫德教育”，提升其違規成本。如果政府不能有效監管，法律約束軟化，醫德約束弱化，醫院的主管和醫務人員仍然會受逐利動機驅使而“趨利化”，或開“大藥方”，或“收紅包”，或掛床住院”、“冒名住院” 套取醫保基金，或不一次診治到位以延長治療過程來提高醫療費用收入……國立醫院仍會蛻變成營利性機構。事實證明：“開大處方、多做檢查”和“收紅包”的醫生，不是因為“窮”，而是因為“想賺更多的錢”。所以，高薪也難以養廉，必須提升醫院和醫務人員的違規成本。