新一輪醫(yī)改初現端倪 政府主導公共衛(wèi)生

    11月1日晚8點半，北京大學中國經濟研究中心，在結束一場演講后，中心副主任李玲的身邊照例圍了一群熱心的聽眾。像往常一樣，有關醫(yī)改的提問占了很大一部分。醫(yī)療改革是目前中國社會生活最熱的話題之一，而李玲正是處在風口浪尖上的人物，她領導的中國醫(yī)療體制改革課題組提供的觀點和結論已經成為新一輪醫(yī)改的決策依據。

    政府主導公共衛(wèi)生

    2006年9月，經國務院批準，國家11個有關部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調小組已經成立，由發(fā)改委主任馬凱和衛(wèi)生部部長高強任雙組長。據國家發(fā)改委社會發(fā)展司副司長王東生透露，醫(yī)改小組比較青睞政府承擔公共衛(wèi)生及全民基本醫(yī)療的“英國模式”。這也正是中國醫(yī)療體制改革課題組一直倡導的政府主導公共衛(wèi)生的模式。

    李玲認為，政府直接提供醫(yī)療服務，可以集醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供、醫(yī)療保障和監(jiān)管功能于一體，政府能在制高點上全面規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，能夠將政府的職能、醫(yī)療衛(wèi)生的特點和公民的需求，有效統(tǒng)一起來，具有更強的目標與手段統(tǒng)一的優(yōu)勢，廣泛合一的優(yōu)勢，以及信息共享的優(yōu)勢，能夠更好地控制醫(yī)療費用。因此中國應該建立以廣覆蓋、低成本為發(fā)展原則的全民基本健康保障體系。一個基本的框架是，全民基本健康保障體系由三級醫(yī)療機構提供，為了保證三級醫(yī)療體系的有效率的運轉，使各級醫(yī)院有轉診和控制費用的激勵機制，應該鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務中心，也就是一級和二級以及三級醫(yī)院垂直整合，建立醫(yī)療集團，三級醫(yī)療機構以公立的為主，符合條件的社會醫(yī)療機構，也可以納入全民基本健康保障體系，接受相應的監(jiān)管。

    政府主導公共衛(wèi)生的一個標志是，政府撥款用于全民基本健康保障計劃。根據李玲的測算，建立全民基本健康保障體系，政府的財政支出每年為2690億人民幣左右，分別占我國財政支出的9％，占GDP的2％，占目前衛(wèi)生總費用的30％，它接近或者低于同類國家水平。

    一旦政府承擔了公共衛(wèi)生開支，隨之而來的問題是，醫(yī)院的收益如何保證。對此李玲曾表示，醫(yī)院的經營績效和是營利、還是非營利，是國有還是私有沒有多大的相關性。營利性的醫(yī)院利潤變動率比較高，因為它隨經濟波動，經濟好的時候病人多，經濟不好的時候病人少，但是利潤水平在非營利和營利醫(yī)院差別不大。中國有這么大的市場空間，很多與醫(yī)療相關的產業(yè)都是可以賺錢，不要把它們看成包袱。我國是一個大國，大國辦醫(yī)療有它的難處，攤子大，包袱重。但是大國的優(yōu)勢是市場大，完全可以在規(guī)模經濟上做文章。它可以成為一個經濟增長點。

    引入競爭機制

    在醫(yī)療資源市場化的體制下，政府把醫(yī)院推給市場，把病人推給醫(yī)院。雖然有民營醫(yī)院，但是規(guī)模小，無力和國營醫(yī)院競爭。再加上廣大患者和醫(yī)院相比處于信息不對稱的境地，只能按醫(yī)院的要求照單給錢。于是國營醫(yī)院處于上無監(jiān)管下無競爭的狀態(tài)，盈利欲望無限膨脹。

    有專家認為，目前中國醫(yī)療服務體系中的一大問題就在于公立機構的過分主導性。正是公立醫(yī)院，一方面成為政府醫(yī)療衛(wèi)生投入的吸金庫，另一方面還以其強勢地位在醫(yī)療服務市場上大展拳腳。

    針對這個問題，李玲主張可以有計劃地引進一批品牌醫(yī)院，這樣可以對綜合性大醫(yī)院形成競爭壓力。同時這樣也可以利用市場機制滿足不同層次的健康需求。

    方案設計 和而不同

    李玲的整體醫(yī)改方案建議包括幾項新內容：成立國家衛(wèi)生健康委員會以統(tǒng)籌體制改革；實行垂直的一體化管理以有效配置資源；引進國外品牌醫(yī)院以加大競爭壓力；發(fā)展包括藥品、醫(yī)療器械和服務在內的健康產業(yè)，成為國民經濟新的增長點等。成立國家衛(wèi)生健康委員會，這個設想的出發(fā)點是為了解決現行醫(yī)療體制下政出多門的弊病。李玲在《中國醫(yī)療體制的現狀、問題和對策》的報告中指出，醫(yī)療衛(wèi)生涉及衛(wèi)生、財政、社保、發(fā)改委、商務部、藥品監(jiān)督、食品監(jiān)督等18個部門，單靠衛(wèi)生部一家，很難推動全方位的體制改革。雖然由11個有關部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調小組已經于9月成立，但在李玲提議之初，還是有專家對此表示質疑。北京大學中國保險與社會保險研究中心研究員高書生認為，李玲對中國醫(yī)療體制的把脈是準確的，但開出的藥方太大。在現有部門設置的既定格局下，通過一個凌駕于各部委之上的綜合部門來統(tǒng)籌醫(yī)改全局，可操作性不大。

    即便在研究中心內部，也有學者發(fā)出不同的聲音，甚至有教授曾公開稱對這套方案很失望。對于這些不同的意見，李玲笑著回答：“這是很正常的學術討論，我們和而不同。”

    由于身份特殊，李玲對有關醫(yī)改方案具體進展的提問三緘其口，但是從目前的情況來看，正如她當初提議的那樣，政府已經成立了一個類似于國家衛(wèi)生委的專門機構——醫(yī)療體制改革協(xié)調小組負責各個部委之間分工合作，和醫(yī)改關系最緊密的兩個部門，發(fā)改委和財政部都是小組成員。更重要的是，政府主導全民醫(yī)療健康保障已經不再是學者間的共識，而變成了醫(yī)改指導原則之一。（記者 王濤）

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