一份未獲通過的醫改方案

一份未獲通過的醫改方案

21世紀經濟報道 　2007-12-04 15:16:43

　　
　　特稿　　
　　
　　本報記者　陳歡　上海報道　　
　　
　　在11月28日的上海市人大常委會會議上，“誰也沒想到，一個原以為爭議不大的局部修改方案，最終演變成一場針對醫保改革和公共財政乃至于何為公共政府的大討論。”
　　　　
　　11月28日，在上海市十二屆人大常委會第40次會議上，上海市政府提交的《關于上海市貫徹〈國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉實施方案的修改內容》的議案意外擱淺。
　　“當天上午的討論異常熱烈，談到了很多社會保障、公共財政方面的深層次問題。”11月30日，一名與會委員告訴記者。按照原計劃，修改方案上午經討論后將在下午直接進入表決程序。
　　“誰也沒想到，一個原以為爭議不大的局部修改方案，最終演變成一場針對醫保改革和公共財政乃至于何為公共政府的大討論。”上海市人大的一位工作人員說。
　　最終，十二屆人大常委會第40次會議與會委員以57票的絕對多數通過：修改方案交市法制辦進一步修改，暫不交付表決。
　　此次市政府提交的修改方案，旨在解決醫保帳戶長期收不抵支的問題，內容包括降低三項起付標準，提高新人的統籌支付比例，降低單位交納進入個人帳戶的比例。“表面上看，這幾項修改對低收入群體是有利的。”
　　但當天委員們質疑的焦點是：醫保帳戶為何收不抵支？
　　因為他們發現，5年來，上海市城鎮職工醫保統籌基金帳戶少了20億元。
　　“收不抵支，關鍵原因在于政府財政投入不足，出資不到位。”市人大財經委副主任委員俞德雄在會上直言。
　　“醫改好比做一張餅，現在不是討論這餅是三七開切分還是四六開切分的問題，而是討論怎樣增加做餅原料的供應，由誰供應。”一位分析人士向記者打了個比喻。
　　
　　5年20億窟窿
　　據與會者介紹，11月28日那天，關于醫保修改方案的討論開始后，會上披露的一些資料數據引起了委員們的關注。
　　這些數據顯示，2001年上海市啟動醫保改革、啟用醫保帳戶的當年，全市醫保帳戶總收入有70余億元。2002年，醫保帳戶收入增加到90億元。以后的5年間，醫保收入也是逐年遞增。
　　但與此同時，醫保帳戶支出以更快的速度增長，導致醫保統籌帳戶年年收不抵支，5年下來，缺口已達20億元之巨。
　　解決收不抵支問題，是此次醫保方案修改的根本原因。
　　那么，是什么造成了收不抵支的局面？
　　分析人士認為，2001年的醫保制度早在設計之初，就存在明顯的漏洞。
　　2001年，上海市根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，制定實施方案，其中明確出資方式是：“城鎮所有用人單位及其職工均參加醫療保險；醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔。”
　　“這就意味著，醫保是單位和個人的事，財政不承擔責任。”當年參與上海醫改方案制訂的上海市流通經濟研究所所長汪亮認為。
　　2001年方案對公共財政僅有的表述是：“作為配套措施，規定市財政對地方附加醫療保險基金給予一定的資金投入，以保障地方附加醫療保險基金的支付能力。”（地方附加醫療保險基金的支付范圍是個人帳戶用完后的職工一般門急診醫療費用和統籌基金最高支付限額以上的醫療費，是一種補充保障措施，不在基本的醫保范圍）
　　而且，地方財政每年給多少，怎么給，也都沒有定數。
　　財政投入不足，導致收不抵支的窟窿越來越大。“現在的做法是，每年年底統籌帳戶沒錢了，就由財政借點錢過來把窟窿補起來，到了第二年年初，新交納的錢來了，再把欠財政的錢還上，年年往復如此。”一位了解上海醫保內情的人士告訴記者。
　　在28日的會議上，這一狀況引起人大常委會委員們的不滿。
　　“醫療是公益性事業。”上海市人大常委會法工委主任沈國明在28日上午討論議案時說：“公共財政應當加大對公共產品的投入。凡是應當政府承擔的支出，都要列入年度預算。”
　　
　　“拆東補西”方案
　　此次市政府提交的議案，本是針對2001方案的一個局部修改方案，主要涉及三方面修改內容：
　　第一，門急診自負段標準、統籌基金起付標準和統籌基金最高支付限額（以下簡稱“三項標準”）與上一年的社會平均工資脫鉤。
　　2001方案規定：三項標準每年按照上一年的社會平均工資調整。執行這個規定，就意味著：門診和住院的醫保起付“門檻”會逐年提高，參保人員的醫療費負擔會逐年加重。
　　事實上，上海一個在職職工門診和住院醫保起付門檻已經從2001年的1400元增加到2007年的2957元，6年提高了1倍多，低收入群體尤其難以承受。
　　同時，現行的“三項標準”調整辦法“按基數”逐年依照上一年社會平均工資調整，會拉大不同人群醫保起付“門檻”的差距。
　　2001年，“退休老人”的門診醫保起付“門檻”是280元，在職職工是1400元，兩者相差1120元。如果按照現行辦法每年調整，2007年兩者的差距將達到2366元。這就意味著在職職工從醫保中獲益比例減少。
　　第二、“新人用完個人賬戶資金后，其余全部由個人自負改為個人和統籌帳戶按比例承擔。（”新人“，即2001年1月醫改后參加工作的參保人員，2001方案將參保人員根據參加工作的時間分為新人、中人、老人，分別享受不同的交納比例和保障待遇）
　　第三、單位繳費計入個人賬戶部分，和上年平均工資脫鉤。按照2001方案，單位繳費計算入個人帳戶標準，每年依據上年平均工資標準修改，5年下來，單位繳費計入個人帳戶的比例已經從30％提高到39％（2006年計劃標準）。修改說明認為：”這就相對削弱了統籌帳戶的資金量，從而導致統籌帳戶的保障能力降低。“
　　事實上，2001方案本身是一個”空轉“方案，政府財政不出錢，退休人員不出錢，真正出錢的是在職的中年人和青年人，他們所支付的醫保基金中，一部分進入個人帳戶，保障個人的醫療費用，剩下的大部分進入統籌帳戶，保障住院和門診大病的醫療費用。也就是說，只有個人帳戶是真正屬于自己的醫保錢，統籌帳戶的錢，是全社會放在一起”混用“的。
　　”2001方案本身就是一個有失公平的方案，是讓中青年人補貼老年人。“汪亮表示，這個方案在起步階段能緩解財政的壓力，但一旦常態化，就會產生很多問題，上海已經步入老齡化社會，在職職工人群已經背不動越來越龐大的退休職工隊伍。
　　汪亮認為，問題的根子在于財政缺位，本來統籌帳戶應該是政府財政承擔大部分的。如果再不改革財政繳納方式，會影響在職職工交納的積極性，也會給企業帶來很大的發展壓力。
　　而這次市政府提交的修改方案并沒有解決財政出資的問題。財政并不增加投入，改來改去還是單位和個人付錢，只不過把單位繳納的部分更多地從個人帳戶挪到統籌帳戶，以拆墻東補西墻來解決統籌帳戶收不抵支的問題，拿”新人“的錢來補貼低收入群體。表面上有利于”窮人“，實際上是政府推卻了自己的責任。
　　
　　”鋼鐵審議“
　　”按照以往的議事慣例，人大議案一般要討論三次，也有討論兩次的，少數爭議不大的議案，討論一次就表決。“上述上海市人大的工作人員介紹說，這次發生這樣的事確實有些出人意料。
　　”人大對同級政府議案說'不'，這是人大履行人民賦予的權利。“一位政治學學者評論說。”醫保是關系到國計民生的大問題，人大對醫保修改方案嚴格審查監督，體現了人大代表人民行使權力。“
　　在28日上午的人大會議中，委員們提出：醫改方案的修改，是否經過了科學的調研、論證和決策程序？眼下，醫保帳戶的盈虧”拐點“已經出現，按照新的方案，是否可持續，新的拐點又將在什么時候出現？
　　”要把帳算細，一個百分點就是數以億計的保命錢，現在修改方案提出脫鉤，脫鉤之后按什么比例調整，卻沒有說法，只說是適時調整，這怎么行？“一位與會委員說。
　　委員們發言認為，醫保制度要遵循三個原則：個人自負部分要隨著經濟發展不斷減少；大病保障力度要加大；對困難群體保障力度要更大。這些”細賬“，市醫保局應當精確計算。
　　此外，委員們還建議市政府應當按照國務院的有關規定，盡快建立醫療保險基金監督委員會，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
　　”醫療保險基金監督委員會的組成人員應當來自社會各界，包括人大代表、政協委員、其他專業人士以及政府官員。“謝天放委員在會上說，監督委員會的職能是體察醫保制度的”民意感受“，及時反饋民意。
　

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