最近的醫(yī)改可能大家也注意到了，其實是在提速。（2020年）12月8號國家推出了4+7的帶量采購，這是什么意思？4個直轄市加上7個副省會城市，這是中國最具有購買力的11個城市，他們集中起來采購藥品，這個就是所謂帶量采購。效果也是非常的好，這次采購的20多種藥，最高的降了95%，平均降幅超過60%，而且都是通過一次性檢驗的，也就是說是質(zhì)量可靠的藥。
藥企特別特殊，全世界的藥企都是巨無霸的壟斷，因為藥企最大的成本是研發(fā)。目前研發(fā)一個新藥，國際上大概要20億美元的研發(fā)成本，再加上十年的時間，所以如果企業(yè)沒有體量的話，它是不可能經(jīng)受得起這樣一個研發(fā)成本和時間。而如果老百姓面對著這樣一個全球壟斷的藥企，去買藥根本就談不下藥價來。
所以這些年醫(yī)改，我們從過去單個醫(yī)院買藥，到國家從省級層面招標采購，其實藥價都下不來。在這些年醫(yī)改的經(jīng)驗教訓基礎上，終于國家出手了，以國家的力量用量來要價，藥企降了價以后，藥品就能進入醫(yī)保了，而且國家提供給藥企1/3的全國市場，這樣一來就是雙贏，老百姓得實惠了，生產(chǎn)藥品的企業(yè)也保持了它合適的利潤。
我們還有一種選擇，就是仿制藥。《我不是藥神》這個電影相信這個大家都看了，其實印度現(xiàn)在確確實實是全球生產(chǎn)仿制藥最好的國家，而仿制藥不是假藥。仿制藥不僅僅是廉價，當仿制藥通過一致性檢驗后，它的療效與原版藥是一致的，那么我想大家可能一定有興趣，想知道印度如何生產(chǎn)出這么多好的仿制藥。印度工業(yè)跟我們比差遠了，其實我想大家不知道的是，印度的仿制藥是從咱中國學來的，上世紀70年代的時候他來中國學習一下就學到真經(jīng)了，他發(fā)現(xiàn)中國人為什么能看得起病啊？自己造藥，我們那時仿造的像青霉素這種比較昂貴的藥，最后搞成了白菜價，一分錢一支。
過去我們的傳統(tǒng)低價藥都是國家仿制的，所以印度回去以后，其實是以國家的力量在推動仿制藥的生產(chǎn)。印度的法律不保護專利，但是它保護仿制專利，你把這個藥仿制出來了，專利上法律就保護你。因為我們都知道知識產(chǎn)權是為了保護、鼓勵創(chuàng)新，但是在藥這個行業(yè)它有一個特殊性，一旦藥研發(fā)出來，它是能救命的，如果因為經(jīng)濟原因吃不起，是不人道的。
所以世界衛(wèi)生組織是允許強制仿制，簡稱叫強仿，但是條件是人口眾多，經(jīng)濟發(fā)展水平低，印度是滿足的，所以這些跨國公司跟印度打官司也打不贏，所以40年以后確實印度今天是全世界造仿制藥造的最好的，美國每年一半以上的藥都是從印度進口的，美國是最大的原研藥的發(fā)明生產(chǎn)地，但美國的老百姓也是吃不起原研藥的，因為原研藥太貴了，它也從印度進口仿制藥。
讓我們感到很慚愧的是雖然中國制造打遍全天下，中國擁有最完整的工業(yè)體系，但是連帶著制藥和看病一起，我們的醫(yī)療器械、耗材設備全是進口的，藥品大概70%左右，器械設備90%多，所以它價格一定是昂貴的。現(xiàn)在由國家來組織已經(jīng)是一大進步，因為只有國家才有市場的力量，第一步就是以市場來壓價，我覺得這只是救急的辦法，因為還是貴，你格列衛(wèi)降一半的話還要一萬多，你跟那200塊錢的比還是差50倍。我覺得先救急，因為我們目前還沒有生產(chǎn)能力，所以第二步我覺得一定要國家牽頭仿制，跟來牽頭談判降藥價一樣的。
下一步應該是國家來牽頭來生產(chǎn)，無論是原研的還是仿制的，可能第一步是仿制快一些，然后原研的，但是這個問題也很好玩，實際上你看一看國家無論從十一五的五年規(guī)劃，十二五的、十三五的，生物制藥其實一直都是中國轉(zhuǎn)型升級的一個重中之重。但是為什么不能落地？這可能是我們要問的問題，我們也去做了一些研究，發(fā)現(xiàn)其實它和我們國家整個經(jīng)濟結(jié)構(gòu)變化有關，過去中國的化工部是管整個制藥的，它是有一個牽頭部門來落實這個規(guī)劃。但是現(xiàn)在我們只有一個部，叫工業(yè)與信息化產(chǎn)業(yè)部，所有的歸這一個部在管。我也去問過工業(yè)和信息化產(chǎn)業(yè)部，沒人管，也就是說我們整個制藥工業(yè)基本上是靠行業(yè)在自我運轉(zhuǎn)，好像缺少國家層面的支持。
【國務院2018年《關于改革完善仿制藥供應保障及使用政策的意見》圖片來源：新華社】
所以我相信我們國家未來隨著醫(yī)改的深入，要加強我們醫(yī)藥工業(yè)的集中度，因為我們的企業(yè)太散了，沒有能力做研究，包括仿制藥要造出好的來也是要做研究的。另外我們的醫(yī)藥最多的成本是在流通，這其實不創(chuàng)造效益的，所以要把流通的成本給擠壓掉，讓我們的制藥企業(yè)有更多的利潤，這樣他才能做研發(fā)，仿制藥以及原研藥的研發(fā)一定是我們未來經(jīng)濟升級中的一個重頭，這樣才能真正的在未來讓我們老百姓能吃得上好藥，而且吃得起好藥。
醫(yī)療的市場化也是我們國家醫(yī)改里面一直受到爭議的一個問題，那么我們勢必要討論一下，什么是市場？因為根據(jù)完全競爭市場的定義，無數(shù)的消費者，無數(shù)的生產(chǎn)者，他們誰都不能影響價格，要信息對稱，要生產(chǎn)同質(zhì)的產(chǎn)品，要進出都是自由的，這才是完全競爭的市場。
那么在醫(yī)療領域，其實1965年美國著名獲諾獎的經(jīng)濟學家肯尼斯·阿羅教授，他的文章里面就指出了醫(yī)療領域是最能體現(xiàn)市場失靈的，因為一般的消費是由消費者決定的，我想買什么，我看看這個樣子，看看這個價格，摸摸我兜里的錢，我的消費我做主，所以市場能夠有效率，是因為消費者和生產(chǎn)方它能夠在市場上博弈。
而在醫(yī)療領域中，你去看醫(yī)生是為什么？是醫(yī)生替你做決策，因為你并不懂你是得了什么病，你應該吃什么藥，你要不要做檢查，你要不要做手術，是醫(yī)生替你做主。那醫(yī)生替你做主，醫(yī)療消費就是醫(yī)生替你訂的，也就是說你的消費你做不了主，他的信息是嚴重不對稱的，而我們醫(yī)生又是醫(yī)療服務的提供方，他是供給側(cè)，同時他又是需求側(cè)，所以供需都在醫(yī)生一手。如果醫(yī)療市場化，病人不就是被強宰的雞嗎？宰你沒商量。所以從全世界來說醫(yī)療都應該是非市場化的。
【本輪醫(yī)改要求醫(yī)院藥品不得加價（圖源：央廣網(wǎng)）】
英國是最資本主義的國家，但它是免費醫(yī)療體系，它90%的醫(yī)院都是公立醫(yī)院。我們香港特區(qū)也是資本主義市場經(jīng)濟，它93%的醫(yī)院是公立。德國、法國它的主體都是公立和非營利性的醫(yī)院。我們從1949年到80年代能以極少的成本改善人民的健康，靠的就是一個完善的公益醫(yī)療體系。那個時候沒有醫(yī)患矛盾，因為老百姓充分信任你，他到醫(yī)院去知道醫(yī)生不是要掙他的錢的，所以治好治不好他都不會怪醫(yī)生。
那個時候的條件那么差，中國今天改革開放40年，我們現(xiàn)在的醫(yī)療技術絕對是跟世界是同一水準的，跟當年70年代、80年代不是一個概念的。但是那個時候沒有這樣的劇烈的醫(yī)患關系，是因為我們那個時候的制度它符合醫(yī)療規(guī)律，而今天我們是一個比較市場化的醫(yī)療體系，盡管我們的醫(yī)院叫公立醫(yī)院，但是它都是自我盈利、自我生存的市場主體。
我們現(xiàn)在大概大型公立醫(yī)院，像上海、北京這些，國家財政的投入應該不到6%，它的主要收入都是來自于老百姓和醫(yī)保，我們的問題就是醫(yī)院沒有政府替他兜底。我們的醫(yī)改到現(xiàn)在并沒有改醫(yī)院的投入機制、運行機制和分配制度，醫(yī)生的收入大家都知道的，無非還是那幾個部分，所以它當然要創(chuàng)收。
我就老開玩笑，我說我們一個醫(yī)院院長其實挺不容易的，他眼睛一睜跟一個出租車司機是一樣的，每天要幾千萬這個醫(yī)院才能運轉(zhuǎn)，他得把他收入的這些指標分配到科室，又分配到醫(yī)生。所以醫(yī)改盡管已經(jīng) 9 年了，醫(yī)院的創(chuàng)收的機制沒有變，中國無論是公立還是民營醫(yī)院都是要創(chuàng)收的。所以我們今天所遇到的問題其實恰恰是市場化帶來的。
我們國家深化改革，最近這些年都是叫放管服，我覺得在經(jīng)濟領域確實要放開，但是在我們社會領域，特別在醫(yī)療這個領域，我們可能不能簡單的放，因為你的管理成本太高了。比如前一陣深圳出現(xiàn)的編輯基因的孩子出生，某種程度就是放權的結(jié)果，結(jié)果它生出來了，你怎么管？現(xiàn)在不是很尷尬的一件事嗎？這件事其實對我們中國科學家名譽的污名化是很厲害的。
其實中國的生命科學的研究是走在前面的，因為我們有最大的人群，發(fā)展又快，但是我想這些科學家未來要想在國際上發(fā)最好的文章，可能都會被嚴防死守，因為你失去了人家對你的信任，所以我們目前無論是食品、藥品還是在醫(yī)療行業(yè)，我覺得政府都要加大監(jiān)管，這既是國際的經(jīng)驗，也是我們現(xiàn)實問題導向。
我們管的能力和力量太差了，你先把它管好，你才敢放，否則的話你怎么能放呢？其實我們極端的市場化也是不成功的，曾經(jīng)把數(shù)千所醫(yī)院都賣了，那現(xiàn)在又回頭建，而且全世界都沒有一個500萬人口的城市中所有的醫(yī)院都是私立的，無論是國際的經(jīng)驗還是中國自己的經(jīng)驗教訓，都證明單純的市場化肯定解決不了醫(yī)療的問題，而我們醫(yī)改恰恰要解決的就是怎么能讓政府更好的為老百姓兜底，讓老百姓有信任感、有獲得感、有安全感。因為實事求是的說，我們40年改革開放，很多經(jīng)濟領域確實是政府少管這個事就好辦。但是醫(yī)療它不是市場，它是社會領域，它是嚴重市場失靈的領域，政府這只手必須進去保護老百姓的利益。
我們國家其實最應該建的是叫國家醫(yī)療服務制度，因為我們有完整的公立醫(yī)療體系，國家醫(yī)療服務體系的俗稱叫免費醫(yī)療，他是前蘇聯(lián)十月革命勝利以后建立的，而當年他建的這個制度現(xiàn)在全世界遍地開花，金磚五國里面俄羅斯、巴西、印度、南非都是國家醫(yī)療服務體系，全世界目前主體的醫(yī)療制度就是免費醫(yī)療體系。
免費醫(yī)療不免費，它是稅收籌資，稅收籌資是比較公平的制度，因為稅收是累進的，有能力人多交錢，沒有能力人少交錢。但是對醫(yī)療的需求是按照你的需求來，你得了癌癥，有錢沒錢都得要給你治的。但是這個治療里面，在公立醫(yī)院里頭也不是說窮人富人完全一個待遇，我想我們現(xiàn)在這么多富起來人肯定也不滿意，就是對于疾病的治療應該是一樣的，但是服務是可以有差別的。
香港就是這樣，比如你一般的老百姓進醫(yī)院一天只要交100塊錢，所有的藥品、治療、吃飯全給你包了。但是你可能八個人一個病床，你像那個沈殿霞“肥肥”，她是先富的，她有條件，那她就可以單間，但是你就要自己交費了，你住單間給你24小時的特護，可以六星級的服務，甚至想吃什么吃什么，但是可能一晚上好幾千塊港幣的住院費。
在這個服務層面我覺得是可以拉開的，這樣也符合醫(yī)療衛(wèi)生的規(guī)律，而我們是有完整的公立醫(yī)療體系的，完全可以這么做。我們現(xiàn)在這個保險說實在話一方面可能錢還不夠，另外一方面浪費太厲害，因為醫(yī)院要創(chuàng)收，老百姓也想騙點保。
常開玩笑的一句話，“騙保就是人民戰(zhàn)爭”，因為對各方都有利，跟醫(yī)保和國家對著干，誰不干？十幾年前我們在做醫(yī)保的時候，我其實就講過這個問題，因為從美國的經(jīng)驗教訓來看，美國給窮人和老人提供醫(yī)療保障，美國六十五歲以上的老人和貧困線以下的窮人看病，政府買單，而醫(yī)院是要創(chuàng)收的，政府給特定的人群買單，所以大家都去騙政府這筆錢。政府的財政赤字在醫(yī)療這一塊是年年上升，而且完全沒辦法改。因為奧巴馬醫(yī)改方案基本被廢掉了，完全沒辦法改，所以整個美國都破產(chǎn)了。
所以我當年在我們國家醫(yī)改的時候，就說過我們千萬不要走到美國政府買單的市場化那條路，我們今天好像就在這個路上，但是我覺得我們還是有條件改過來的，只要把這個制度設計好了，我們現(xiàn)有的錢可以給老百姓提供比現(xiàn)在獲得感要高得多的醫(yī)療保障。
像英國和我們香港地區(qū)，它是免費醫(yī)療體系，醫(yī)生是免費培養(yǎng)的，它的社會待遇、經(jīng)濟待遇都是社會精英。他的整個的工作就是好好為老百姓服務，他是沒有經(jīng)濟激勵的，所以他是你得什么病，我就給你開什么藥，他不會亂開藥，而且他的藥也都是國家統(tǒng)一采購的，就不存在你要有醫(yī)藥代表去公關這些問題。
【圖源：人民網(wǎng)】
你要說國家扶不扶得起？那我們那么窮的時候怎么都做了？它跟人多沒關系，人多力量大，你交的錢也多，你稅也多，你的市場也大，你分擔風險的能力也大，這跟人沒關系，巴西也人多，人家不都做了嗎？你的制度安排會節(jié)約錢，就是免費反而會節(jié)約錢，就像現(xiàn)在廁所里的紙，誰還去偷？因為你知道那永遠在那，你沒事去偷那干嘛？看病也是一樣的，你沒病你到醫(yī)院去折騰什么？你一切醫(yī)療費用是醫(yī)生決定的，現(xiàn)在醫(yī)生要創(chuàng)收，小病給你大治，所以就有很多檢查，很多吃藥都是浪費掉了。
如果國家給醫(yī)生一個體面的收入，解決他事業(yè)發(fā)展的前程問題，他就沒必要折騰。而且沒必要你到醫(yī)院去折騰干嘛呀？我們這么大的服務量里頭有很多都是不需要的，那我們的醫(yī)院怎么發(fā)展起來？靠量，它充分利用了中國人多這個規(guī)模效用，所以門診量過萬，住院量，我們最大的醫(yī)院，現(xiàn)在鄭州附一醫(yī)院住院量也過萬哪，這在國外都是不可想象的。
國外800張床位的就是超級醫(yī)院了，我們縣級醫(yī)院都到這個水平了，它靠擴量，只要量做多了，有規(guī)模效應，它就能掙錢。所以看病的便捷度在中國就是我想看哪就看哪，想怎么看怎么看，這種程度全世界都沒有，只有中國有。但是在這個過程中我們大量的資源是浪費了的，比如我們老百姓現(xiàn)在看病肯定要看好幾家醫(yī)院，在國外感冒是不需要看的，在家喝水就完了。但是在我們這如果都讓病人回家喝水，醫(yī)院就要喝水了。所以這是為什么，你知道嗎？我們大量的資源在浪費。
我給你一個例子，這也是上海學者們做的研究，就是把中國人的用藥跟歐美國家、先進國家對比一下，因為我們現(xiàn)在費用里面40%以上是藥，發(fā)現(xiàn)什么？比如英國，我們的用藥每年平均大概要到300美元，跟英國差不多。但是再打開看看我們的用藥用的什么藥？英國大量的藥就是最好的，治癌癥、治這種重大疾病的藥，它是全報的免費嘛。我們癌癥這些重大疾病，真正救命的藥報銷比例過去都不在報銷目錄內(nèi)，所以報的很低。我們用的大量的藥安全、無效、利潤高，是可用可不用的輔助用藥，因此我說我們現(xiàn)在的制度大量的錢浪費了，這些藥根本都不需要的。所以你把制度設計好了，老百姓是可以得到很多福利的。
醫(yī)改到明年（2021年）已經(jīng) 10 年了，我覺得中國還是靠地方在探索，地方上也探索出很多條路來。這些年應該最受追捧的實際上是三明，福建三明的醫(yī)改，包括我們國家現(xiàn)在成立醫(yī)保局，都是學的福建三明。當年下崗，提早退休的工人特別多，醫(yī)療費用狂漲，那邊醫(yī)保的增量不夠，所以他醫(yī)保先虧了，不改不行了，財政兜不住了。他的改革主要就是建制度，建制度能起到什么作用？
他原來醫(yī)保可能虧了近3個億，他改了以后當年醫(yī)保就節(jié)省5000萬，就有這么大的改革空間，那他具體怎么做的？他其實就是把醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥聯(lián)動起來，這就是制度改革的重點，是改政府。我們這些年醫(yī)改，老對著醫(yī)院說，醫(yī)院改不了，他一睜眼睛要掙那么多錢來維護醫(yī)院的運轉(zhuǎn)，他怎么改？對不對？而三明它是改政府，因為政府才是制度的建立者，所以政府改革，成立真正實體的領導機構(gòu)，然后制定好規(guī)劃和道路，就是把新制度建起來，新制度就像新路，然后他們大概有12個縣22家公立醫(yī)院，都是縣級以上的公立醫(yī)院。
齊步走，就是扳道岔，一下就把醫(yī)院從過去那個創(chuàng)收逐利、靠藥、靠耗材掙錢的這個路搬到新路上來，而這個新路其實就是我們醫(yī)改要達到的目標，叫公益性的，真正為人民服務的，而不是為人民幣服務的。而激勵在哪里？它把所有醫(yī)保的錢也整合起來，我們有三個保，新農(nóng)合、城居寶、職工醫(yī)保。過去是在縣級統(tǒng)籌，他統(tǒng)籌到市里，政府把三個保組合在手上，用醫(yī)保的錢直接支付醫(yī)生的工資，所以他們的醫(yī)生拿的是年薪，而這個年薪是要按照我政府舉辦公立醫(yī)院的考核制度來發(fā)放的，它又靠信息化手段建立了動態(tài)的、系統(tǒng)完整的這種考核制度，叫工分制，就真正的讓好醫(yī)生拿到好的收入，那就搞定了。
【圖源：東南網(wǎng)】
醫(yī)改的核心到最后是醫(yī)生的分配制度，沒解決醫(yī)生的待遇，沒解決對醫(yī)生激勵，那你有再多的政策他都要跟你作對的，所以這才是三明醫(yī)改的難能之處。他在一個欠發(fā)達地區(qū)能夠把醫(yī)改做成功，如果欠發(fā)達地區(qū)都可以做，那發(fā)達地區(qū)就更好做了。所以我覺得三明其實基本上做的就是我們前面講的國家醫(yī)療服務體系，如果做成了，我覺得如果全國做的效果會比三明還要好。
三明經(jīng)驗非常難推的一點在哪？就是說它是一個利益的再挑戰(zhàn)，就是我剛才說的三明第一年醫(yī)保就從虧到盈，它的這個紅利從哪來？政府財政沒有加大投入，三明過去的藥費一半是藥費，它總共醫(yī)療費用28個億，一半14個億都是藥費。他改革后的第一年藥費就降到7個億以下，把流通的那個虛的全擠掉了，醫(yī)生也不多開藥了，因為多開藥現(xiàn)在醫(yī)生得的是負分，但是擠掉這7個億可是少數(shù)人的利益，所以那幫人玩命的跟他磕，他醫(yī)改真的不容易的。
我曾經(jīng)說過醫(yī)改都是烈士，這個三明醫(yī)改的操盤手叫張吉富，我覺得他確實是很不容易，他當過多年福建藥監(jiān)局副局長，告他的信跟雪片一樣的，他一點問題都沒有。我們都知道藥監(jiān)局出問題是很容易的，所以你要在這樣的一個體制里面還有這么清白又能干的干部，不容易。我覺得這就是推動三明一改最難的一點，你自己一改，人家一告你，你可能自己都先倒下了。
國家現(xiàn)在非常重視三明醫(yī)改，深改組（全面深化改革領導小組）專門肯定了三明醫(yī)改的經(jīng)驗，現(xiàn)在正在朝他那個方向推。但是改革就是利益的再分配，確實不容易。今年醫(yī)改已經(jīng)十年了，我覺得醫(yī)改十年還在改且爭議還在摸的這么一個過程中。如果總結(jié)一下十年醫(yī)改，以我個人來看，十年醫(yī)改大概最大的醫(yī)改成效并不是在我們醫(yī)療衛(wèi)生，而是在它成為我們整個改革的先行者。包括當年醫(yī)改方案是有頂層設計的，這也是改革開放以后第一個改革，有一個方案，有個頂層設計，然后地方去探經(jīng)驗。
所以在十八屆三中全會以后，我們新的改革路徑是頂層設計和地方探索，和摸石頭過河相結(jié)合，這是醫(yī)改探出來的，我們這些年老百姓生活方式的改變，環(huán)境的變化，很多問題不是醫(yī)療能解決的，它其實和我們整個發(fā)展模式，政治、經(jīng)濟、文化、生態(tài)連在一起的。所以實施健康中國戰(zhàn)略，現(xiàn)在是要給老百姓提供全方位、全生命周期的健康服務，讓老百姓的健康有人管。
而且大家可以展望一下未來，5G時代，未來可能中央數(shù)據(jù)庫所有的個人的健康信息都集成了，現(xiàn)在山東已經(jīng)在做了，1.09億人的健康信息已經(jīng)在集成。所以未來大數(shù)據(jù)信息化的時代，我相信我們現(xiàn)在的這種醫(yī)療服務的模式都會改變，借助于我們中國制度的優(yōu)勢，人口規(guī)模的優(yōu)勢和信息化給我們帶來的機會，我相信聰明的中國人是能夠找到看病、治療以及健康的中國式道路的。
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