原編者按：醫療衛生事業是國家發展道路、執政理念、社會文化的集中反映。57年前的6月26日，毛主席發出了“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的號召。1965年9月起，中共中央又連續發出文件，部署城市醫務人員下鄉，加強農村醫療衛生建設，這些措施顯著地改善了農村缺醫少藥的面貌。農村合作醫療和赤腳醫生，成為中國醫療衛生保障模式的重要內容，也在國際上獲得了廣泛贊譽。本文主要用衛生經濟學理論闡述了“六二六指示”的內涵及其同當前醫療衛生改革趨勢的一致性，并為進一步建設完善適合中國國情的醫療衛生制度做出積極的探索。
今年是毛主席“六二六指示”發表57周年。“六二六指示”歷久彌新，其所代表的由中國本土創造出的醫療衛生模式，不僅成功促進了中國人民的健康，而且符合當前國際醫療衛生改革發展的趨勢，是中國對世界的貢獻。
“六二六指示”是1965年6月26日毛主席同中南海醫務人員的一段談話。[1]毛主席談到了醫學教育、醫療政策、醫患關系等幾個問題，并用通俗的語言概括了新中國發展醫療衛生事業的獨特路線：樹立“一切為了人民健康”的思想，把衛生工作視為重要的政治工作，同經濟、政治、社會和文化建設結合起來，對健康進行綜合治理；采取預防為主的方針，“減少疾病，提高人民健康水平”，運用符合國情的適宜技術，控制醫療成本。這條路線符合醫療衛生規律，不論在歷史上還是世界上都具有獨創性，對當今深化醫藥衛生體制改革仍有借鑒和指導意義。
“六二六指示”回答了三個問題。
第一個問題，是為了什么人的問題。
毛主席基于對人民群眾的深厚感情，樹立“面向工農兵”的思想，發出“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的號召。大批城市醫務人員奔赴農村、邊疆，走與工農結合的道路。衛生工作中人力、物力、財力的重點逐步放到農村。到20世紀60年代末，縣、公社、生產大隊三級醫療衛生機構在我國絕大多數農村建立起來，基本上形成了農村醫療衛生網。數以百萬計的“赤腳醫生”成長壯大，幾乎全國每個村莊，都有兩、三名邊治病、邊參加農業勞動的赤腳醫生，到1977年底，全國“赤腳醫生”的數量達到150多萬名，生產隊的衛生員、接生員達到390多萬人。“赤腳醫生”(人員)與合作醫療(制度)、農村“保健站”(機構)一起，成為解決我國農村缺醫少藥的“三件法寶”，幾千年來困擾中國人民的醫療衛生問題得以奇跡般地解決。我國的國民健康狀況大幅度躍升，70年代末預期壽命等健康指標達到發達國家水平。
第二個問題，是用什么辦法維護健康，也就是醫療衛生發展的技術路線問題。
毛主席是這樣論述這個問題的：“現在醫院那套檢查治療方法，根本不適合農村。培養醫生的方法也只是為了城市，可是中國有五億多人是農民。那種做法脫離群眾……工作中，把大量的人力、物力放在所謂尖端、高、難、深的疾病研究上，對于一些多發病、常見病、普遍存在的病，如何預防，如何改進治療，不管，沒人注意，或放的力量很小。尖端的問題不是不要，只是應該放少量的人力物力，大量的人力物力應該放在農村，重點在農村。”[2]
健康是一個社會問題，健康的決定因素中，醫療服務只是一部分，而醫療專業人員和其他很多專業人才一樣，通常偏好更高的技術，更加強調利用專業性的技術來促進健康。從這種思路出發，必然的結論是要維護健康必須不斷地擴大醫療服務供給；增加醫療衛生支出，要提供全面健康保障，就必然帶來醫療成本不斷上升。然而，新中國頭30年的經驗給了另一種思路，那就是通過全民預防、群防群控、大規模的健康教育、愛國衛生運動，把群眾運動和醫療衛生服務結合起來。這種思路的核心在于用社會組織的手段，來替代專業性的高成本、高技術投入，實踐證明這是有效的。
如果考慮到中國傳統的醫療理念，醫療本來就不僅僅是技術行為，而是社會行為，中醫的望聞問切，不僅要問病情，還要問患者的心情、社會關系、家庭生活。這些都說明，醫療服務不能夠僅僅靠硬件投入、靠擴大服務供給的專業化路線，而是要把專業服務和社會組織結合起來。赤腳醫生不僅是醫療服務的提供者，更是農村社會的組織者，把農民組織起來進行健康教育、自我保健、衛生運動、心理疏導，許多農村的赤腳醫生，威信比村干部還高。這種機制，彌補了專業力量的不足，也創造了改善健康的新模式。
第三個問題，是有限的醫療資源應該如何分配。
如果承認人和人之間的健康和生命是平等的話，那么醫療資源的分配，應該遵循如下的原則：首先，患有相同疾病的人，無論收入、階層、地域，應該享有相同的基本治療；其次，在基本需求和享受性需求之間，應該優先滿足基本需求。前者目前已經普遍為社會接受了，但是后者被接受的程度還不高，需要著重解釋一下。例如，目前有兩個人，一窮一富，都生病了，窮人的病是致命的，富人的病不致命但會降低生活質量；只有一個醫生；如果醫生去給窮人治病，窮人能救活，但是富人就被耽誤了，生活質量要降低；如果醫生去給富人治病，富人能治好，但是窮人就會死掉。如果是面對面的比較，我想大家基本都會同意，這個醫生應該給窮人服務，畢竟這是基本需求。但是，在現實中，很少有機會面對面地做出這種選擇，實際上，許多聽起來很好的制度安排正在進行此類選擇。比如，如果醫療服務的市場完全由購買力決定資源分配，那么必然會存在這樣一個情況，那就是本來可以給窮人救命的醫生去給富人看了富貴病，比如多點執業。所以，從“人人生而平等”出發，一個最優的醫療制度應該滿足這樣的條件，那就是只要社會上的基本需求沒有滿足，就應該減少提供享受型的高端服務。因為在這種情況下，提供基本服務比提供高端服務的社會效益要高。
當然，這是一個理想，并且是幾乎不可能達到的烏托邦。盡管不能達到，卻應當盡量接近。目前，英法等歐洲國家都設立了專門的評估機構[3]，負責評估每種治療的社會效益，然后把醫療資源按照社會效益進行分配，這就體現了優先保障基本需求的原則。而六二六講話之后的一系列政策，可以說把中國的醫療制度向這種理想狀態大大推進了一步。一般來說，我們不喜歡“絕對平均主義”，但是從人人生命平等的角度，醫療領域的平均主義可能應該提倡。那個時代在有限的條件下，最大程度的做到了這一點，就是實現了最重要的平等———城鄉醫療資源分布的平等。醫療服務的邊際收益遞減是很明顯的，農村的水平低，所以同樣的服務，在農村的邊際作用比城市要大得多，數據也證明當時中國的人均壽命等健康指標在發展中國家里遙遙領先。
另外需要提到的是，當時去農村的城市醫務人員，培養了一大批赤腳醫生，至今仍堅守在農村的醫生，主要還是那個時候留下的赤腳醫生，他們還是農村醫療衛生的重要力量。合作醫療是由我國農民自己創造的互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，不僅在國內受到群眾的歡迎，而且在國際上廣受好評。聯合國婦女兒童基金會在1980—1981年的年報中指出，中國的“赤腳醫生”制度在落后的農村地區提供的初級護理，為不發達國家提高醫療衛生水平提供了樣本。我國農村的赤腳醫生和合作醫療制度曾是在缺醫少藥的第三世界國家中發展公共衛生事業的最為成功的經驗，世界衛生組織還把這一經驗作為典范在第三世界國家中大力推廣，如今無論是發達國家還是發展中國家仍然在學習我們那個時代的做法。這也就是為什么印度出生的諾貝爾經濟獎得主阿瑪蒂亞·森教授認為中國在醫療等領域的改革，關鍵是要學學自己過去的做法。
“六二六指示”的基本精神體現了醫療衛生發展的普遍規律。進入新世紀以來，隨著新自由主義給各國經濟社會發展帶來的破壞作用的凸顯，許多國家的醫療衛生改革呈現出回歸公平、公益的新趨勢。80年代，在新自由主義的影響下，加上發達國家和國際組織的刻意推銷，多數國家對醫療衛生采取了放松監管、簡政放權、政府退出的政策取向。90年代以來，南美和亞洲金融危機，特別是最近這場國際金融危機，使人們認識到新自由主義的局限，越來越多的國家、學者對醫藥衛生改革的指導思想進行反思。隨著歐洲經濟衰退、社會矛盾日益深化，拉美國家在90年代經濟危機之后，逐步擺脫對美國的依賴，開始堅持走獨立自主的發展道路。[4]在這一趨勢下，歐洲和拉美多國的左翼政黨取得政權，面向廣大中下層選民，以社會公平為執政理念，醫藥衛生改革成為緩解社會矛盾、增強經濟發展后勁、鞏固執政地位的重要手段。
2008年WHO的《世界衛生報告》認為，近30年來，全球健康公平和許多國家內部的公平性惡化了，必須進一步重視健康公平，提出建立以人為本的醫療衛生服務體系，超越建立在生物醫學上的“以病為本、除惡務盡”、以治療為中心的醫學模式，建立以人為本的醫學模式：把人作為整體看待，提高醫療服務的整體性和連續性，加強醫療機構合作；把人作為社會人來看待，醫生要關注患者的社會生活、文化信仰、家庭背景，加強溝通；鼓勵醫生和患者形成長期穩定的合作互信關系，鼓勵醫療體系的合作、協作。建立“以人為本”的醫療服務體系，不一定是花錢的事，只要機制設計好，反而能夠節約成本。[5]2008年《世界衛生報告》還指出，要全面維護人民健康，必須使得各個部門的政策都考慮到人民健康的因素，都以人民健康為目標。在改革中，一些國家加強政府的領導力和執行力，實施民主決策、民主管理、民主監督，擴大群眾在醫療政策決策的參與，把衛生工作和社會建設、社會改革和群眾工作結合起來。英國、巴西、泰國等許多國家，建立長效機制，廣泛吸收社會各界群眾參加醫療衛生決策。這些做法，都是同“六二六指示”的精神有相通之處的。
注釋：
[1]今天人們對“六二六指示”的印象，主要集中在“把醫療衛生工作的重點放到農村去”這一句話。其實，在這段談話中，毛談到了醫學教育、醫療政策、醫患關系等幾個問題，但正式出版的《建國以來毛澤東文稿》僅僅收錄了這一句話。1970年6月26日，周總理曾經請示過毛主席，是否把整理出來的這個談話全文發表，而毛主席的批示是“暫不發表，將來再說”。(參見《建國以來毛澤東文稿》第13冊，北京：中央文獻出版社，1998年，第110頁。)按照毛主席的性格，這大概是因為他對當時的農村衛生工作仍然不滿意吧。
[2]逄先知、馮蕙主編：《毛澤東年譜(1949—1976)》第5卷，北京：中央文獻出版社，2013年，第505頁。
[3]AlvinI.Mushlin HealthCareReformandtheNeedforComparative-EffectivenessResearch，http：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp0912651，2015年9月24日訪問。
[4]楊燁、黃俊紅：《金融危機背景下歐洲左翼新動向及其評析》，《同濟大學學報》社會科學版2009年第6期。
[5]美國一家醫療中心，通過重組為社區每個家庭指派一個工作人員，負責為這個家庭預約掛號、了解病史和家庭情況，從前無序的衛生服務大為改觀，門診和專科就診人數分別減少了50%和30%，候診時間也明顯縮短，大大節約了資源。
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