王紹光：商業(yè)保險(xiǎn)公司如何綁架美國(guó)醫(yī)改？

　　醫(yī)療改革是各國(guó)政府普遍面臨的決策難題

　　我們的切入點(diǎn)是中國(guó)不久前進(jìn)行的新一輪醫(yī)療體制改革。從當(dāng)今世界范圍來(lái)看，各國(guó)政府均面臨一些重大決策任務(wù)。但在諸多共同的改革領(lǐng)域中，醫(yī)療改革過(guò)程中的政策制定和決策是一個(gè)世界性的難題。由于醫(yī)療制度的復(fù)雜性和特殊性，無(wú)論哪個(gè)國(guó)家的政府，幾乎都在這一問(wèn)題上傷透了腦筋。同其他領(lǐng)域的決策相比，醫(yī)療領(lǐng)域的決策所涉及的政策面更寬，牽涉的利益更廣泛，背后的意識(shí)形態(tài)因素更復(fù)雜，對(duì)政策進(jìn)行國(guó)家間比較、借鑒的要求更高，決策難度更大。從目前世界上一些國(guó)家醫(yī)療改革的歷史經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，醫(yī)療領(lǐng)域改革過(guò)程中的政策制定和決策，普遍存在以下幾個(gè)方面的困難和挑戰(zhàn)：

　　首先，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革幾乎影響社會(huì)全體的利益，但通過(guò)何種途徑才能擴(kuò)大醫(yī)療保障范圍，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立效率與公平相互協(xié)調(diào)且可持續(xù)性的醫(yī)療體系，沒(méi)有一個(gè)國(guó)家敢自稱找到了理想方案。

　　有研究表明，過(guò)去30年，世界上主要工業(yè)國(guó)家的醫(yī)療保健支出呈現(xiàn)普遍上升的趨勢(shì)，財(cái)政支出的壓力使各國(guó)政府都十分關(guān)切醫(yī)療體制的財(cái)力可持續(xù)問(wèn)題，通過(guò)何種機(jī)制建立更加公正、有效、可持續(xù)的醫(yī)療體制，成為絕大多數(shù)工業(yè)國(guó)家決策者關(guān)心的問(wèn)題。

　　然而醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革所面臨的一個(gè)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)是多重信息不對(duì)稱問(wèn)題，患者與醫(yī)生之間的信息分布不對(duì)稱，醫(yī)生與醫(yī)院管理者之間的信息分布不對(duì)稱，醫(yī)院與醫(yī)療行政部門之間的信息分布不對(duì)稱，醫(yī)療服務(wù)提供部門與醫(yī)療籌資部門(公共財(cái)政、社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、個(gè)人出資)之間的信息分布不對(duì)稱。面對(duì)這一系列信息不對(duì)稱，指望市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用，無(wú)異于緣木求魚。這些不對(duì)稱涉及醫(yī)療體制的方方面面與各個(gè)環(huán)節(jié)，包括醫(yī)療保障制度、醫(yī)療服務(wù)制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、醫(yī)藥生產(chǎn)流通制度等。任何一個(gè)方面、任何一個(gè)環(huán)節(jié)的改革都并非易事。

　　這些不對(duì)稱又是動(dòng)態(tài)的、復(fù)雜的、相互作用的，任何一個(gè)方面、任何一個(gè)環(huán)節(jié)的變動(dòng)都可能觸動(dòng)原有利益格局，形成新的利益格局。要找到途徑去矯正多重信息不對(duì)稱及其引發(fā)的問(wèn)題，實(shí)在是難上加難。要而言之，鑒于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的特性，這個(gè)領(lǐng)域的任何改革都會(huì)涉及如何平衡政府角色與市場(chǎng)角色的問(wèn)題，都可能關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的最終可及性和服務(wù)質(zhì)量的問(wèn)題，從而影響整個(gè)醫(yī)療體制的效率與公平。

　　美國(guó)家庭醫(yī)療保健開支持續(xù)升高

　　根據(jù)世界經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)的統(tǒng)計(jì)，2000—2006年，美國(guó)普通家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上升了84%，而同期個(gè)人收入僅增長(zhǎng)20%。高額的醫(yī)療費(fèi)用使越來(lái)越多的普通家庭為此焦灼不堪。2009年，美國(guó)的醫(yī)療保健開支2.4萬(wàn)億美元，占GDP的17.4%，人均7960美元，是OECD成員國(guó)人均數(shù)字的一倍。另?yè)?jù)美國(guó)國(guó)家健康醫(yī)療聯(lián)合會(huì)(National Coalition on Health Care)估計(jì)，到2017年，美國(guó)的醫(yī)療保健費(fèi)用將增加到4.3萬(wàn)億美元，占GDP的20%，而主要發(fā)達(dá)國(guó)家平均比重約10%。

　　雖然醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量直接涉及一個(gè)國(guó)家內(nèi)部幾乎每個(gè)家庭、每個(gè)人的切身利益，但普通民眾卻沒(méi)有能力對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的辨別和選擇。通過(guò)何種機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行控制，既體現(xiàn)公益性，又調(diào)動(dòng)積極性，迄今為止也沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家的探索成為完美的典范，更沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家完美解決了醫(yī)療問(wèn)題。或許正是由于這個(gè)原因，美國(guó)談?wù)撫t(yī)療體制改革已經(jīng)上百年，但時(shí)至今日也沒(méi)有太大進(jìn)展;英國(guó)雖然曾經(jīng)一度宣稱建立了世界上最好的醫(yī)療體制，但是同樣沒(méi)有解決好財(cái)政資源可持續(xù)性的問(wèn)題;包括日本、新加坡、中國(guó)臺(tái)灣和香港在內(nèi)的亞洲社會(huì)同樣面臨這方面的挑戰(zhàn)。

　　醫(yī)療衛(wèi)生改革的復(fù)雜性和艱巨性，可以從美國(guó)的情況看得更具體一點(diǎn)。美國(guó)是世界上歷屆領(lǐng)導(dǎo)人倡議醫(yī)療改革最多的國(guó)家之一，但是至今沒(méi)有建立一個(gè)基本有效的醫(yī)療體制。

　　在美國(guó)的醫(yī)療體制下，資源投入和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)極快，但醫(yī)療保障和服務(wù)所取得的社會(huì)效果卻不盡如人意。近十年來(lái)，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增速是其物價(jià)上漲速度的四倍，遠(yuǎn)高于家庭收入的上升。高額的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)使美國(guó)成為目前世界上人均醫(yī)療保健投入最高的國(guó)家之一，但與此同時(shí)，美國(guó)卻是發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一沒(méi)有實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的國(guó)家。

　　1993年克林頓政府欲推行醫(yī)療改革的時(shí)候，美國(guó)約有3700萬(wàn)人沒(méi)有任何健康保險(xiǎn)，至2009年奧巴馬政府試圖推行新的改革時(shí)，美國(guó)大約有5000萬(wàn)人沒(méi)有任何健康保險(xiǎn)。其中，65歲以上人口中沒(méi)有任何健康保險(xiǎn)的比重高于其他年齡群體，而少數(shù)擁有保險(xiǎn)的人卻使用了大部分的醫(yī)療保險(xiǎn)金。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅1%的美國(guó)人口就花費(fèi)了全部醫(yī)療保健支出的27%。另?yè)?jù)美國(guó)人口普查局的數(shù)據(jù)顯示，在超過(guò)4500萬(wàn)沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的人中，80%為工薪家庭，占到美國(guó)總?cè)丝诘?5%。哈佛大學(xué)進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，美國(guó)當(dāng)年宣布破產(chǎn)的400萬(wàn)個(gè)家庭中，有一半都是因家庭成員患有重病卻無(wú)法支付高額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用而破產(chǎn)。

　　盡管美國(guó)把大規(guī)模的資金投入到醫(yī)療保健領(lǐng)域，但包括嬰兒死亡率、人均預(yù)期壽命、心臟病患者生存率等在內(nèi)的各項(xiàng)健康指標(biāo)，都遠(yuǎn)低于OECD成員國(guó)的平均值，在OECD成員國(guó)排名中墊底。2007年，美國(guó)人平均壽命為77.9歲，嬰兒死亡率為6.7‰。除了以上提到的醫(yī)療健康保險(xiǎn)覆蓋不足外，另一個(gè)重要原因是現(xiàn)有的醫(yī)療體系投入使用不合理。在奧巴馬政府改革之前，有統(tǒng)計(jì)顯示，美國(guó)80%的醫(yī)療開支主要用于慢性病，大量急需救治的病患得不到保障。先進(jìn)的醫(yī)療條件、昂貴的醫(yī)療花銷與糟糕的醫(yī)療局面形成巨大反差，這在醫(yī)療改革領(lǐng)域被稱為典型的“美國(guó)病”(American Sickness)。美國(guó)醫(yī)療體制顯然存在重大缺陷，亟待改革。

　　美國(guó)的醫(yī)療體制改革始于一個(gè)世紀(jì)以前。1912年老羅斯福競(jìng)選總統(tǒng)時(shí)就提出了醫(yī)改的設(shè)想，那時(shí)短命的中華民國(guó)才剛剛成立。小羅斯福的新政期間，這個(gè)話題被重新提起。二戰(zhàn)結(jié)束時(shí)，杜魯門曾希望推動(dòng)“強(qiáng)制性養(yǎng)老保險(xiǎn)”。這時(shí)，中國(guó)的抗日戰(zhàn)爭(zhēng)剛剛結(jié)束。再往后，肯尼迪、尼克松、卡特總統(tǒng)都曾在醫(yī)改方面有所動(dòng)作。在他們的任期內(nèi)，中國(guó)正進(jìn)行社會(huì)主義教育運(yùn)動(dòng)和“文化大革命”。大約二十年前，克林頓剛剛登上總統(tǒng)寶座時(shí)又大聲疾呼，希望建立一種“永遠(yuǎn)存在、不可能被人褫奪的醫(yī)療保障體制”。一時(shí)間風(fēng)起云涌，但很快無(wú)疾而終。在一百年的時(shí)間里，美國(guó)的醫(yī)改使人想起希臘神話里的西西弗斯，他不斷試圖把一塊巨石推上山頂，而每次快到達(dá)山頂時(shí)巨石又滾落山腳，如此永無(wú)止境地重復(fù)下去。這個(gè)狀況一直到持續(xù)到國(guó)會(huì)最近終于通過(guò)了奧巴馬總統(tǒng)的醫(yī)改方案。

　　醫(yī)療改革難題之一：牽連甚廣

　　為什么美國(guó)的醫(yī)改如此困難、如此耗費(fèi)時(shí)日呢?其中一個(gè)重要的原因是，在美國(guó)很少有一項(xiàng)政策像醫(yī)療政策那樣會(huì)涉及如此多的政策環(huán)節(jié)，又牽扯那么龐大的公眾群體和利益集團(tuán)。要改革美國(guó)的醫(yī)療體系，既要考慮如何通過(guò)改變現(xiàn)有的保險(xiǎn)體系提高健康保險(xiǎn)覆蓋面，又要考慮如何通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的改革降低成本、提高效率。如果僅僅實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，不對(duì)其醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行適當(dāng)控制，同樣無(wú)法實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)。但是通過(guò)何種手段進(jìn)行控制，卻并不容易決定。

　　早在1993年克林頓政府的醫(yī)療改革計(jì)劃中，就曾嘗試通過(guò)增強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)公司的競(jìng)爭(zhēng)、促使醫(yī)藥和醫(yī)院整合等方式，在不改變醫(yī)療保障和服務(wù)領(lǐng)域高度私有化的現(xiàn)狀與維持市場(chǎng)機(jī)制的前提下，降低醫(yī)療服務(wù)的成本。但要建立這樣的機(jī)制談何容易，所以最終并沒(méi)有找到理想的方案。在奧巴馬政府推行新的醫(yī)改計(jì)劃之前，許多經(jīng)濟(jì)學(xué)家就已經(jīng)針對(duì)美國(guó)的情況指出，醫(yī)療領(lǐng)域的服務(wù)不同于一般的商品供應(yīng)，市場(chǎng)機(jī)制有時(shí)并不管用，美國(guó)建有世界上最徹底的基于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，成本很高，卻嚴(yán)重缺乏效率。

　　美國(guó)的媒體曾以裝修房屋來(lái)比喻國(guó)家醫(yī)療體系改革的難度：假如福利改革就像翻修廚房，增加聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)處方藥物的利潤(rùn)就像將后門廊延長(zhǎng)一大截，那么重建醫(yī)療衛(wèi)生體系更像是拆掉所有墻壁，重新安裝全部的水管、通風(fēng)管以及電線。改革的每一個(gè)步驟都極其復(fù)雜，稍有差池，便不知伊于胡底了。

　　醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革，除了需要擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面、提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，另外一項(xiàng)重大的挑戰(zhàn)是如何協(xié)調(diào)財(cái)源與公平的關(guān)系，確保改革后醫(yī)療體制的可持續(xù)性。在這方面，一些歐洲傳統(tǒng)福利主義國(guó)家提供了很好的例證。歐洲最早將醫(yī)療納入現(xiàn)代國(guó)家福利體系，由政府出資保障全民醫(yī)療保健的可及性是不少歐洲福利國(guó)家的一項(xiàng)傳統(tǒng)。

　　至今，德國(guó)、荷蘭等國(guó)家仍然堅(jiān)持超高規(guī)模的政府籌資，荷蘭新修訂的醫(yī)療福利方案仍在著重?cái)U(kuò)大基本醫(yī)療的范圍，但這些國(guó)家的醫(yī)療成本都很高，如德國(guó)的醫(yī)療成本之高僅次于美國(guó)和瑞士，每年政府的醫(yī)療支出高達(dá)1400億歐元，每年的醫(yī)療資金缺口高達(dá)數(shù)十億歐元。而另外一些歐洲國(guó)家，如葡萄牙、愛爾蘭、希臘等國(guó)，其醫(yī)療體制的融資能力本來(lái)就嚴(yán)重不足，近年來(lái)又出現(xiàn)急劇衰退。還有些國(guó)家，醫(yī)療投入雖然仍在增長(zhǎng)，但是其“保健不平等”的問(wèn)題卻日益突出。例如在英國(guó)，不同群體、地區(qū)之間醫(yī)療保健差距隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)分化程度的加深而擴(kuò)大，兩個(gè)地區(qū)嬰兒出生時(shí)預(yù)期壽命的差距最高達(dá)到十年。

　　與美國(guó)不同，英國(guó)自第二次世界大戰(zhàn)后的1946年就開始實(shí)施全民醫(yī)療服務(wù)制度(National Health Service，NHS)，其奉行的準(zhǔn)則是提供“所有人都能享受到的、以需要而非支付能力為基礎(chǔ)的全面服務(wù)”，這種具有社會(huì)福利性質(zhì)的公醫(yī)制度已運(yùn)行了半個(gè)多世紀(jì)之久。英國(guó)體制強(qiáng)調(diào)廣泛平等地享受醫(yī)療服務(wù)，政府主要通過(guò)稅收資助全國(guó)性醫(yī)療服務(wù)，長(zhǎng)期以來(lái)實(shí)施國(guó)家預(yù)算型醫(yī)療保險(xiǎn)制度。政府的積極參與較好地保證了醫(yī)療資源的公平分配，從而使公眾能夠享受具有普遍性的醫(yī)療服務(wù)，而且衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量較高，醫(yī)療保險(xiǎn)同預(yù)防保健、初級(jí)保健做到了較好結(jié)合。

　　但是這一體系必須以雄厚的國(guó)家財(cái)力為后盾，隨著政府赤字的不斷攀升，醫(yī)療領(lǐng)域的開支越來(lái)越成為英國(guó)政府的沉重負(fù)擔(dān)。根據(jù)最新的統(tǒng)計(jì)資料，2012—2013財(cái)年，英國(guó)醫(yī)療保障體系的年預(yù)算為1080億英鎊，約占英國(guó)GDP的9.4%。除了巨大赤字以外，隨著時(shí)間流逝，英國(guó)醫(yī)療體制的“低效”也變得與它的“公平免費(fèi)”一樣出名，機(jī)構(gòu)臃腫、體系龐雜、人員冗余嚴(yán)重、效率低下已變成了該體制的沉疴。手術(shù)排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)不說(shuō)，每年還有上十萬(wàn)個(gè)手術(shù)要被迫取消。

　　從20世紀(jì)80年代撒切爾改革時(shí)期開始，英國(guó)就在尋找新的醫(yī)療改革方案，試圖能夠提升醫(yī)療服務(wù)的效率、降低醫(yī)療財(cái)政負(fù)擔(dān)，撒切爾政府曾試圖大幅度縮減，甚至取消全民福利式的健康福利體系，但是始終沒(méi)有找到NHS的替代方案。1997年之后，布萊爾、布朗工黨政府以及當(dāng)前的卡梅倫政府都在持續(xù)尋求新的方案，以提升“效率”的名義改革舊的醫(yī)療體系。但是持續(xù)的以“私有化”和“市場(chǎng)化”為旨?xì)w的改革，似乎已經(jīng)使英國(guó)的醫(yī)療體系陷入了“效率”的誤區(qū)。

　　自2010年起，英國(guó)啟動(dòng)了NHS有史以來(lái)規(guī)模最大的改革計(jì)劃，表面的理由是解決“看病難”的問(wèn)題，實(shí)際上最核心的內(nèi)容是建立內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高效率，以降低醫(yī)療體制的營(yíng)運(yùn)成本。于是全國(guó)保健計(jì)劃的預(yù)算被大幅裁減，醫(yī)院被大規(guī)模地重新推向市場(chǎng)。在這一背景下，深諳英國(guó)醫(yī)療改革計(jì)劃的英國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)人作出了大膽的預(yù)言：按照英國(guó)目前的醫(yī)療改革計(jì)劃，英國(guó)的全民醫(yī)療服務(wù)制度將極有可能演變?yōu)?ldquo;類似美國(guó)的以市場(chǎng)為基礎(chǔ)的保健系統(tǒng)”，付錢者或者購(gòu)買了保險(xiǎn)的人將得到比較好的服務(wù)，不付錢、不買保險(xiǎn)、依賴國(guó)家醫(yī)療的人將得到較差的服務(wù)，或完全沒(méi)有醫(yī)療服務(wù)。

　　醫(yī)療改革難題之二：綁架決策

　　其次，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革通常所牽涉的相關(guān)利益群體非常多，情況異常復(fù)雜，往往導(dǎo)致強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)阻礙改革或綁架決策。

　　醫(yī)療體系本身的環(huán)節(jié)繁多，醫(yī)療產(chǎn)品供需體系復(fù)雜，這造成在任何一個(gè)國(guó)家任何一項(xiàng)醫(yī)療政策的制定或改變，都可能觸及范圍很廣的社會(huì)群體的利益。不管在哪里，醫(yī)療改革不僅會(huì)影響到一般公眾的權(quán)利和利益，最主要的是會(huì)影響到相關(guān)商業(yè)群體的利益。不過(guò)這兩種影響的政治后果并不一樣。對(duì)廣大公眾而言，不管醫(yī)療改革是增減支付水平，還是增減受益程度，他們個(gè)人會(huì)感到不同程度的欣慰或壓力，但這種感受是彌漫性的、輕度的。而對(duì)相關(guān)商業(yè)群體而言，不僅醫(yī)改的總體走向，而且醫(yī)改的具體措施都可能極大地影響其盈利前景，甚至生死存亡。因此在醫(yī)改政策形成過(guò)程中，一般民眾雖然各有傾向，但未必會(huì)投入很多資源(時(shí)間、精力、金錢、人脈關(guān)系)去影響決策，而那些商業(yè)利益集團(tuán)就不同了。為了爭(zhēng)取長(zhǎng)期受益或避免長(zhǎng)期利益受損，它們會(huì)迅速行動(dòng)起來(lái)，投入巨大的資源去影響那些參與決策的機(jī)構(gòu)和個(gè)人，以求影響最終的決策。

　　客觀地說(shuō)，醫(yī)療政策的制定，也許確實(shí)應(yīng)該聽取相關(guān)利益集團(tuán)的意見，這不僅僅因?yàn)樗鼈兪鞘芨母镉绊懽钌钋械睦嫦嚓P(guān)方，還因?yàn)樗鼈冋加信c醫(yī)療改革相關(guān)的各種信息(比如藥品的真實(shí)成本，保險(xiǎn)運(yùn)作中經(jīng)常遇到的問(wèn)題以及解決的途徑等)，而這些信息政府部門未必清楚。為方便非政府組織和利益集團(tuán)參與醫(yī)療政策形成過(guò)程，不少國(guó)家和地區(qū)還設(shè)置了專門的渠道或平臺(tái)，例如歐盟設(shè)立的“醫(yī)療論壇”(Health Forum)，就是用作在歐盟層面制定醫(yī)療政策時(shí)吸納相關(guān)利益集團(tuán)意見的平臺(tái)之一。

　　然而在正常表達(dá)意見和利益訴求之外，許多利益集團(tuán)往往會(huì)因改革可能觸犯它們的利益，而想方設(shè)法干擾和阻礙政策制定。這些利益集團(tuán)主要是商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)療藥品和器械的生產(chǎn)商、零售商、醫(yī)院，尤其是醫(yī)師群體等。在不少國(guó)家的全國(guó)性政治中，醫(yī)師協(xié)會(huì)、護(hù)士協(xié)會(huì)都扮演舉足輕重的角色;在與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的決策領(lǐng)域，它們更是牽動(dòng)大局。這些利益集團(tuán)的訴求未必一致，更多的情況下是相互矛盾，甚至相互沖突的。只要情況許可，為了各自不同的利益，它們往往會(huì)相互攻訐、相互拆臺(tái)、相互挖墻腳，千方百計(jì)尋找否決對(duì)立面提案的機(jī)會(huì)。因政策選擇無(wú)法合理平衡各方的利益或協(xié)調(diào)各種分歧，醫(yī)療改革很容易被拖延，甚至夭折。相互沖突的利益集團(tuán)大量聚集，這也是許多國(guó)家醫(yī)療改革過(guò)程中無(wú)法突破的一道決策難題。

　　美國(guó)是醫(yī)療改革受利益集團(tuán)阻撓最嚴(yán)重的國(guó)家之一。如上所述，上百年來(lái)，美國(guó)歷屆總統(tǒng)都或真心，或半心半意地推動(dòng)過(guò)醫(yī)療保障方面的改革計(jì)劃，但基本上都以流產(chǎn)告終?？梢院敛豢鋸埖卣f(shuō)，這無(wú)不是那些相關(guān)商業(yè)利益集團(tuán)有組織地游說(shuō)、抵制的結(jié)果。

　　克林頓政府曾推出過(guò)雄心勃勃的醫(yī)改計(jì)劃，其方向與現(xiàn)今的奧巴馬新政大同小異，即向當(dāng)時(shí)沒(méi)有任何醫(yī)保的3700萬(wàn)美國(guó)人提供政府醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)在醫(yī)療領(lǐng)域引入“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”，以控制醫(yī)療成本。然而這一方案最終招致了由醫(yī)師團(tuán)體、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)藥協(xié)會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)公司和投資人組成的利益集團(tuán)的強(qiáng)烈反對(duì)，它們結(jié)成聯(lián)盟，花費(fèi)了數(shù)億美元進(jìn)行宣傳，甚至和反對(duì)黨聯(lián)合起來(lái)操縱民調(diào)，將克林頓的方案批得一無(wú)是處，使改革計(jì)劃最終破產(chǎn)。

　　2008年，奧巴馬總統(tǒng)競(jìng)選成功后致力于推動(dòng)新的醫(yī)療改革，他甚至曾在面對(duì)參眾兩院議員時(shí)動(dòng)情地表示：“我不是第一個(gè)進(jìn)行醫(yī)保改革的總統(tǒng)，但我決心成為最后那個(gè)讓改革實(shí)現(xiàn)的人。”可惜這樣的豪言壯語(yǔ)并沒(méi)有給他帶來(lái)好運(yùn)。面對(duì)美國(guó)近5000萬(wàn)人口沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的挑戰(zhàn)，奧巴馬醫(yī)療改革計(jì)劃的關(guān)鍵是要建立一個(gè)公私合營(yíng)的醫(yī)保體制，由政府提供“公共醫(yī)保選擇”，以保障低收入者能享受醫(yī)保;同時(shí)通過(guò)公私醫(yī)保競(jìng)爭(zhēng)，降低醫(yī)療價(jià)格。這樣一來(lái)，市場(chǎng)便由原先的私營(yíng)保險(xiǎn)企業(yè)獨(dú)大，變?yōu)楣讲⒘?，不僅普通民眾可以購(gòu)買價(jià)格相對(duì)較低的公立保險(xiǎn)，而且可以促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，降低總體醫(yī)療成本。

　　但是這樣的改革計(jì)劃觸及了美國(guó)龐大的利益集團(tuán)的神經(jīng)，其中利益受該計(jì)劃影響最大的是私營(yíng)商業(yè)保險(xiǎn)公司。在美國(guó)3億多人口中，70%的醫(yī)保由私營(yíng)保險(xiǎn)公司提供，它們是現(xiàn)行體制下最大的受益集團(tuán)。從2000年到2007年，美國(guó)最大的十家商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司盈利增長(zhǎng)428%。

　　如果按照奧巴馬的新改革計(jì)劃，在私營(yíng)醫(yī)保之外，政府將向市場(chǎng)提供一個(gè)公共醫(yī)保選項(xiàng)。這樣，醫(yī)保市場(chǎng)就會(huì)被分割，因?yàn)楫?dāng)市場(chǎng)出現(xiàn)公、私兩種醫(yī)保產(chǎn)品時(shí)，個(gè)人和企業(yè)就可以根據(jù)自己的需求或共同需求在兩種醫(yī)保產(chǎn)品中作出選擇。起初，那些私營(yíng)保險(xiǎn)公司認(rèn)為，政府能夠提供的保險(xiǎn)質(zhì)量肯定遠(yuǎn)低于私人保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品，因此沒(méi)有太大擔(dān)心。但是后來(lái)有大量調(diào)研報(bào)告顯示，如果引入政府公共醫(yī)保，目前使用商業(yè)醫(yī)保的人群將有2/5會(huì)轉(zhuǎn)向公有醫(yī)保，這便激起了私營(yíng)醫(yī)保公司集團(tuán)的強(qiáng)烈反彈。

　　除了私營(yíng)商業(yè)保險(xiǎn)公司以外，醫(yī)藥制造公司、醫(yī)師團(tuán)體以及醫(yī)院也會(huì)受到潛在的影響。由于新的醫(yī)保計(jì)劃可能增加普通藥物的使用，因此許多醫(yī)藥界的代表是支持改革的，美國(guó)藥物研究和制造商協(xié)會(huì)的許多注冊(cè)企業(yè)甚至曾一度出資幫助奧巴馬推動(dòng)醫(yī)改立法。但是美國(guó)和國(guó)際大型原研藥生產(chǎn)商則對(duì)新的改革計(jì)劃充滿敵意，因?yàn)樗鼈兩a(chǎn)的那些昂貴藥品只有在私營(yíng)醫(yī)保體系下才有市場(chǎng)。美國(guó)的醫(yī)師團(tuán)體因擔(dān)心政府增大對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的監(jiān)管可能影響到自己的高收入，也采取了不同程度的行動(dòng)。

　　美國(guó)利益集團(tuán)為阻撓奧巴馬醫(yī)改方案花費(fèi)巨資展開游說(shuō)

　　據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，截止到2009年10月，包括醫(yī)藥和保險(xiǎn)公司在內(nèi)的美國(guó)六大商業(yè)利益集團(tuán)為了阻止奧巴馬醫(yī)改方案的通過(guò)，在短短幾個(gè)月的時(shí)間里就在廣告和對(duì)國(guó)會(huì)議員的政治獻(xiàn)金方面花費(fèi)了3.8億美元的巨資，而在國(guó)會(huì)對(duì)這項(xiàng)政策進(jìn)行游說(shuō)的注冊(cè)人員數(shù)量已經(jīng)超過(guò)國(guó)會(huì)議員數(shù)量的6倍。

　　在奧巴馬推行新的醫(yī)療改革計(jì)劃過(guò)程中，相關(guān)利益團(tuán)體游說(shuō)政府的力度可以說(shuō)達(dá)到了歷史空前的水平。2010年3月，奧巴馬政府最終通過(guò)了一項(xiàng)名為“‘可以負(fù)擔(dān)得起’的醫(yī)改法案”(Affordable Care Act，ACA)。這項(xiàng)法案規(guī)定，所有美國(guó)公民都將獲得一份醫(yī)保。配合這一要求，法案還規(guī)定，商業(yè)保險(xiǎn)公司必須接受所有參保申請(qǐng)，不得因申請(qǐng)人先前的狀況而拒絕申請(qǐng)，這激起了保險(xiǎn)公司更加強(qiáng)烈的反對(duì)。在各種強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)的推波助瀾下，奧巴馬醫(yī)改方案出臺(tái)后受到來(lái)自各方的挑戰(zhàn)，并被以“違憲”為由上訴到美國(guó)最高法院。

　　2012年6月底，最高法院作出5對(duì)4的裁決，宣布奧巴馬兩年前簽署的醫(yī)改法案核心內(nèi)容沒(méi)有違反憲法。然而這并不意味著美國(guó)從此就加入了全民醫(yī)保的行列。根據(jù)歐盟的最新報(bào)告，在有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的歐盟22國(guó)(歐盟共有27國(guó))中，14國(guó)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，其余8國(guó)的覆蓋率也都在95%以上。按照美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室的最新估計(jì)，即使全面落實(shí)奧巴馬醫(yī)改法案，十年后，也就是到2022年，依然會(huì)有高達(dá)3000萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，占美國(guó)人口1/10左右，參保率低于歐盟國(guó)家1980年的平均水平。

　　更麻煩的是，美國(guó)的政治版圖在2022年以前就可能會(huì)發(fā)生變化。最高法院的裁決公布后，共和黨總統(tǒng)候選人羅姆尼馬上作出回應(yīng)：最高法院僅僅認(rèn)為奧巴馬的法案不違憲，并沒(méi)有說(shuō)它是一個(gè)好法案;如果他自己當(dāng)選下任總統(tǒng)，上任第一天就會(huì)廢除這項(xiàng)法案。羅姆尼的發(fā)言人也宣布，在最高法院裁決公布后一個(gè)半小時(shí)內(nèi)，已收到支持羅姆尼競(jìng)選的30萬(wàn)美金捐款。由此可想而知，圍繞全民醫(yī)改理念的戰(zhàn)斗還會(huì)在美國(guó)持續(xù)下去。一旦反對(duì)醫(yī)改的人坐上美國(guó)總統(tǒng)的位置，奧巴馬的醫(yī)改有可能功虧一簣。

　　除美國(guó)以外，利益集團(tuán)影響醫(yī)療改革政策制定的例子不勝枚舉。有人可能認(rèn)為只有在英、美等自由資本主義國(guó)家，利益集團(tuán)阻撓決策的現(xiàn)象才比較嚴(yán)重，而在社會(huì)市場(chǎng)主義或福利主義傳統(tǒng)的國(guó)家，利益集團(tuán)的影響可能會(huì)不大，但事實(shí)并非完全如此。

　　以德國(guó)為例，2006年德國(guó)聯(lián)邦政府試圖推出新的醫(yī)改法案，計(jì)劃將占全民0.2%的人口納入醫(yī)保全覆蓋，同時(shí)解決德國(guó)醫(yī)療成本過(guò)高的問(wèn)題。為此，新方案計(jì)劃實(shí)行新的“衛(wèi)生基金”，通過(guò)稅收為醫(yī)療保險(xiǎn)體系注入更多資金，要求收入低于一定水平的公民必須在國(guó)家規(guī)定的法定保險(xiǎn)公司購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。但該項(xiàng)方案同時(shí)規(guī)定，私人保險(xiǎn)公司必須提供類似法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司那樣的“基本服務(wù)”，允許個(gè)人在選擇醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)方面有更多選擇，通過(guò)加強(qiáng)公、私機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)降低成本。

　　這引起了德國(guó)相關(guān)利益集團(tuán)的強(qiáng)烈不滿，它們聯(lián)合起來(lái)對(duì)聯(lián)邦議院進(jìn)行游說(shuō)。2007年2月，新方案雖然獲得通過(guò)，但是原本計(jì)劃于同年7月實(shí)行的“衛(wèi)生基金”計(jì)劃，被強(qiáng)制延緩至2009年1月實(shí)施。再次，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革常常觸及意識(shí)形態(tài)最核心的辯論，有時(shí)甚至引發(fā)黨派之間、不同社會(huì)團(tuán)體之間的強(qiáng)烈斗爭(zhēng)。

　　從各國(guó)開展醫(yī)療改革的實(shí)踐來(lái)看，醫(yī)改政策的走向總是會(huì)受到該國(guó)或地區(qū)特定時(shí)期意識(shí)形態(tài)因素的影響。例如有人提出，英國(guó)自撒切爾政府以來(lái)的醫(yī)療改革完全是由三個(gè)主流意識(shí)形態(tài)所引導(dǎo)和塑造的：自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)、通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)提高質(zhì)量、病人選擇。加拿大在20世紀(jì)90年代的醫(yī)療改革主要受到改革家根深蒂固的“分權(quán)主義”的影響，澳大利亞的改革則主要受到“全面私有化”這一意識(shí)形態(tài)因素的塑造。

　　然而大多數(shù)情況下，意識(shí)形態(tài)并不是統(tǒng)一的，也不是靜態(tài)的，而是充滿內(nèi)在矛盾、不斷演化的。醫(yī)療改革的政策制定，除了會(huì)因觸及廣泛的利益而充滿挑戰(zhàn)之外，往往還會(huì)激起意識(shí)形態(tài)領(lǐng)域的嚴(yán)重沖突。醫(yī)療領(lǐng)域本身就是一個(gè)容易引發(fā)倫理爭(zhēng)論的領(lǐng)域，作為一項(xiàng)服務(wù)和職業(yè)的醫(yī)療與社會(huì)倫理之間的沖突是一個(gè)老生常談的話題，但是除了這種一般倫理層面的爭(zhēng)論外，醫(yī)療領(lǐng)域往往還會(huì)因改革而激起更深刻、更廣泛的意識(shí)形態(tài)方面的分歧，進(jìn)而引發(fā)不同黨派和團(tuán)體之間的沖突和斗爭(zhēng)。

　　這是因?yàn)闊o(wú)論在哪個(gè)國(guó)家，醫(yī)療領(lǐng)域的改革都必須面對(duì)這樣一些基本的問(wèn)題：醫(yī)療服務(wù)到底更多的是一種商品，還是在相當(dāng)大程度上具有公益性?應(yīng)該用何種手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生的公益性?是市場(chǎng)主導(dǎo)，還是政府主導(dǎo)?對(duì)這些問(wèn)題的回答，不僅關(guān)系到整個(gè)醫(yī)改政策的頂層設(shè)計(jì)，而且觸及當(dāng)代政府最基本的路線之爭(zhēng)和意識(shí)形態(tài)分野：積極的政府干預(yù)主義抑或政府不作為的自由放任主義?因此任何國(guó)家醫(yī)療政策或體制的改變都會(huì)充滿因意識(shí)形態(tài)紛爭(zhēng)而起的黨派或社會(huì)團(tuán)體之爭(zhēng)。

　　從多數(shù)國(guó)家改革的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，在那些自由主義和基督教新教影響較大的國(guó)家，醫(yī)改最容易引發(fā)倫理與意識(shí)形態(tài)爭(zhēng)論。例如在美國(guó)，與醫(yī)改相關(guān)的觀念與意識(shí)形態(tài)紛爭(zhēng)似乎從來(lái)就沒(méi)有停止過(guò)。一方面，自由主義和個(gè)人主義至上的價(jià)值觀占絕對(duì)主流，美國(guó)社會(huì)對(duì)國(guó)家干預(yù)市場(chǎng)、政府控制社會(huì)的疑慮根深蒂固;另一方面，美國(guó)是當(dāng)今世界最大的清教徒國(guó)家，正如一位學(xué)者所注意到的那樣，清教徒殖民主義留給美國(guó)的一項(xiàng)重要“遺產(chǎn)”就是極力把任何政治和政策分化轉(zhuǎn)化為“道德辯爭(zhēng)”(moral dispute)。這種將政策之爭(zhēng)引入道德辯爭(zhēng)的情況，在醫(yī)療改革領(lǐng)域表現(xiàn)得尤為突出。

　　在美國(guó)歷次醫(yī)療改革過(guò)程中，美國(guó)的政黨與立法者都會(huì)將意識(shí)形態(tài)的偏好引入對(duì)各種改革計(jì)劃的考量。各方面意識(shí)形態(tài)分歧最嚴(yán)重的一項(xiàng)內(nèi)容是，在美國(guó)這樣一個(gè)復(fù)雜的、以公私混合融資為特點(diǎn)的醫(yī)療體系中，政府應(yīng)當(dāng)發(fā)揮何種角色?

　　從克林頓和奧巴馬兩屆政府實(shí)施醫(yī)療改革的過(guò)程來(lái)看，反對(duì)黨共和黨及相關(guān)利益集團(tuán)十分善于利用民眾根深蒂固的“小政府、大社會(huì)”理念，用它作為意識(shí)形態(tài)的矛頭指向改革者。在1993年克林頓政府推行醫(yī)改計(jì)劃時(shí)，美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)公司和小企業(yè)主聯(lián)盟等機(jī)構(gòu)就花費(fèi)了數(shù)億美元進(jìn)行宣傳，它們攻擊克林頓的理由是：醫(yī)療改革計(jì)劃本質(zhì)上是“大政府、高稅收”，這徹底違背了“美國(guó)中產(chǎn)階級(jí)的道德觀”。

　　2008年，奧巴馬上臺(tái)以后提出的建立政府運(yùn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的改革計(jì)劃，同樣觸動(dòng)著美國(guó)“自由市場(chǎng)”這根社會(huì)神經(jīng)。

　　奧巴馬政府試圖推行新的醫(yī)療改革政策時(shí)，美國(guó)正遭遇經(jīng)濟(jì)危機(jī)的重創(chuàng)。2009年度美國(guó)財(cái)政赤字預(yù)期達(dá)到1.75萬(wàn)億美元，占美國(guó)GDP的比重超過(guò)12%，在這樣的財(cái)政狀況下，美國(guó)政府能否支撐這一改革計(jì)劃，成為兩黨斗爭(zhēng)的焦點(diǎn)。奧巴馬的改革計(jì)劃從一開始就被共和黨徹底否定和抨擊。多數(shù)共和黨人認(rèn)為，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)以患者為中心而非以政府為中心的醫(yī)改計(jì)劃，奧巴馬所要推行的醫(yī)改計(jì)劃會(huì)使美國(guó)目前已經(jīng)超過(guò)萬(wàn)億的財(cái)政赤字雪上加霜，影響經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇。

　　正是由于這種意識(shí)形態(tài)考量?jī)?yōu)先，導(dǎo)致許多原本屬于純粹政策范疇的辯論，被不同立場(chǎng)的政黨和團(tuán)體刻意引導(dǎo)為抽象的道德和理念紛爭(zhēng)，進(jìn)而在全社會(huì)制造分歧，阻礙決策。意識(shí)形態(tài)因素在美國(guó)醫(yī)改中的表現(xiàn)，并不僅僅圍繞“大政府”和“小政府”的理念展開，在許多情況下，反對(duì)黨團(tuán)還將“個(gè)人選擇自由”這個(gè)敏感的政治話題拿出來(lái)作為反對(duì)改革的理由，認(rèn)為由國(guó)家出資建立醫(yī)保并強(qiáng)迫每個(gè)個(gè)人必須購(gòu)買醫(yī)保，這觸犯了憲法賦予的個(gè)人選擇權(quán)利，從而對(duì)改革進(jìn)行大肆攻擊。這方面的意識(shí)形態(tài)因素對(duì)醫(yī)療改革決策造成的重大影響，可以從奧巴馬醫(yī)改法案獲得通過(guò)以后各方面的斗爭(zhēng)中得到印證。

　　2010年3月，奧巴馬政府通過(guò)“‘可以負(fù)擔(dān)得起’的醫(yī)改法案”，盡管已經(jīng)作了很大妥協(xié)，但是共和黨人仍然懷疑聯(lián)邦政府沒(méi)有能力提供足夠的資金支持，可能提出增稅請(qǐng)求，或最終將新醫(yī)保的財(cái)政責(zé)任推給各州，因?yàn)樾路ㄒ?guī)提出在2013年1月之前，各州必須在聯(lián)邦政府發(fā)布的指導(dǎo)方針下創(chuàng)造一個(gè)小企業(yè)和個(gè)人更容易獲得的健康保險(xiǎn)福利一攬子計(jì)劃。同時(shí)規(guī)定：如果一個(gè)州放棄自己建立醫(yī)保中心的話，便等于將權(quán)力交給聯(lián)邦政府。這些規(guī)定，激起了共和黨和各州的強(qiáng)烈反彈。

　　2011年1月，共和黨占優(yōu)勢(shì)的美國(guó)眾議院通過(guò)了廢除美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬醫(yī)改法案的議案，雖然最終沒(méi)有在民主黨占優(yōu)勢(shì)的參議院獲得通過(guò)，但仍然象征性地貶抑了奧巴馬的改革理念和立法成就。與此同時(shí)，美國(guó)先后有26個(gè)州針對(duì)醫(yī)改法案將美國(guó)衛(wèi)生部、財(cái)政部和勞工部告上了最高法院，其中一項(xiàng)重要的理由是：新的醫(yī)保法強(qiáng)迫公民購(gòu)買醫(yī)保，侵犯美國(guó)人的基本權(quán)利，因此違憲。2012年6月底，美國(guó)最高法院針對(duì)醫(yī)改法案核心條款作出了5對(duì)4的裁決，宣布強(qiáng)制要求美國(guó)民眾購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)或支付罰金，并沒(méi)有侵犯憲法賦予民眾的個(gè)人權(quán)利。可見，即使在醫(yī)改法案通過(guò)之后，意識(shí)形態(tài)領(lǐng)域的分歧和斗爭(zhēng)仍然沒(méi)有結(jié)束，反而被反對(duì)黨團(tuán)用來(lái)作為翻盤的利器。

　　實(shí)際上，醫(yī)療改革過(guò)程中的政策制定和決策引發(fā)意識(shí)形態(tài)沖突的例子，并不僅僅限于英、美這類自由資本主義傳統(tǒng)占優(yōu)勢(shì)的國(guó)家。即使在那些有著國(guó)家福利主義堅(jiān)實(shí)傳統(tǒng)的歐洲國(guó)家，盡管社會(huì)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的公益性有著較多共識(shí)，但隨著經(jīng)濟(jì)、社會(huì)各方面條件的變化，尤其是在人口老齡化趨勢(shì)加劇、外來(lái)移民比重增加，以及政府財(cái)政赤字壓力上升的情況下，不同黨派和社會(huì)團(tuán)體也在不斷以新的觀念和立場(chǎng)檢視包括醫(yī)療保健在內(nèi)的社會(huì)福利體系。

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