薩米爾阿明：古巴醫(yī)療體制的評(píng)價(jià)及其對中國的啟示

　　一、引言

　　世界銀行和世界衛(wèi)生組織曾普遍接受"財(cái)富-健康"的因果關(guān)系。而作為中低收入國家，古巴卻達(dá)到了發(fā)達(dá)國家的健康水平，其取得的健康成就是令人欽佩的。2001年世界銀行前行長詹姆斯•沃爾芬森曾指出，古巴在醫(yī)療和教育方面做了"了不起的工作"。

　　古巴的5歲以下兒童死亡率和女性預(yù)期壽命分別為7‰。和80歲，與美國(8‰和80歲)、加拿大(6‰和83歲)等發(fā)達(dá)國家的指標(biāo)接近，而2004年古巴的人均GDP為2 797美元，僅為美國的7%和加拿大的9.1%。在哥倫比亞、秘魯和巴西(2004年這3個(gè)國家的人均 GDP分別為2 081美元、2 230美元和 3 541美元)，其收入水平與占巴接近，而這3個(gè)國家5歲以下兒童的死亡率分別為古巴的3倍、4.l倍和4.9倍;女性的預(yù)期壽命則分別比古巴少3歲、7歲和6歲。2004年，中國的人均GDP為1270美元，同期中國的嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率和女性預(yù)期壽命分別為23‰、27%和74歲，而古巴的數(shù)據(jù)分別為6‰、7‰和80歲，各項(xiàng)健康指標(biāo)均好于中國。

　　從死亡原因看，2003年古巴所有死亡病例中，心臟病、惡性腫瘤、心血管疾病、流行性感冒及無意識(shí)傷害等五大原因占73%，而傳染病和寄生性疾病只占死亡原因的1%，與發(fā)達(dá)資本主義國家類似。因此，古巴人自嘲地說："像窮人一樣活著，像富人一樣死去。"

　　古巴的經(jīng)驗(yàn)對財(cái)富決定健康的論點(diǎn)提出了挑戰(zhàn)，人們不再迷信高成本醫(yī)療技術(shù)。20世紀(jì)90年代，即使由于蘇聯(lián)解體、東歐劇變及美國加緊實(shí)施經(jīng)濟(jì)封鎖而導(dǎo)致古巴近10年的經(jīng)濟(jì)困難時(shí)期，古巴的醫(yī)療衛(wèi)生體系仍保持著活力，國民健康整體水平仍有所提高。與此形成鮮明對照的是，在20世紀(jì)80年代"失去的10年"中，由于受債務(wù)危機(jī)的困擾和IMF推出的削減醫(yī)療成本政策的影響，其他許多發(fā)展中國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展面臨重重困難，對其醫(yī)療體制的公平與效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響，國民的健康水平日益下降。

　　二 古巴的公立醫(yī)療體制

　　古巴實(shí)行公立醫(yī)療體制，醫(yī)療融資完全依靠國家稅收，醫(yī)療供給禁止私人進(jìn)入，所有醫(yī)務(wù)人員都是政府雇員，每個(gè)公民都享有獲得免費(fèi)的預(yù)防、治療、康復(fù)等服務(wù)的權(quán)利，這與中國在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療體制相似。在古巴，國家承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的全部責(zé)任，醫(yī)療服務(wù)的公平性、醫(yī)療服務(wù)的全民覆蓋這些醫(yī)療體制的原則得到普遍認(rèn)可。國家優(yōu)先提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，鼓勵(lì)居民積極參與，重視婦女和兒童的健康服務(wù)，強(qiáng)調(diào)對老年人的關(guān)愛，加強(qiáng)疾病預(yù)防工作，控制慢性的非傳染性疾病和傳染性疾病的蔓延，其中社區(qū)一級(jí)的初級(jí)醫(yī)療投資對健康的貢獻(xiàn)率最大。家庭醫(yī)生和社區(qū)聯(lián)合診所組成的基礎(chǔ)醫(yī)療是醫(yī)療體系的核心，家庭式住院治療受到鼓勵(lì)。下面，筆者從醫(yī)療供給和醫(yī)療需求的角度，分析古巴醫(yī)療體制運(yùn)行中的醫(yī)療配送體系和醫(yī)療融資體系。

　　(一)醫(yī)療供給：醫(yī)療配送體系

　　占巴的醫(yī)療配送體系建立在國家、省和市三級(jí)基礎(chǔ)上，與國家行政區(qū)劃保持一致。公共衛(wèi)生部是國家醫(yī)療衛(wèi)生工作的代理機(jī)構(gòu)，提供基礎(chǔ)醫(yī)療、二級(jí)醫(yī)療和三級(jí)醫(yī)療的服務(wù)，開展公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防工作，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教學(xué)和研究。由人民政權(quán)代表大會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療體系的運(yùn)轉(zhuǎn)。嚴(yán)禁私人提供醫(yī)療服務(wù)，從基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)到藥品進(jìn)出口都由國家供給，整個(gè)醫(yī)療配送體系保持了嚴(yán)格的公立性。在這一點(diǎn)上，古巴的實(shí)踐與世界上其他國家的觀念截然相反，它們認(rèn)為，私有化是保證高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的唯一因素。

　　1.醫(yī)療配送體系順利運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵：以家庭醫(yī)生和社區(qū)聯(lián)合診所為核心的基礎(chǔ)醫(yī)療。

　　以家庭醫(yī)生和社區(qū)聯(lián)合診所為核心的基礎(chǔ)醫(yī)療在古巴醫(yī)療體制中得到優(yōu)先發(fā)展，也是提高國民健康水平的關(guān)鍵所在。1984年古巴開始推廣家庭醫(yī)生(類似于歐美國家的全科醫(yī)生)計(jì)劃，中央計(jì)劃推動(dòng)了這項(xiàng)改革的順利完成。1987年，22%的古巴人擁有家庭醫(yī)生，1990年這一比重升至47%，1995年增至95%，2003年達(dá)到99.2%。每位家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)120個(gè)家庭的醫(yī)療服務(wù)，還負(fù)責(zé)約600-800個(gè)居民的疾病預(yù)防(注射疫苗)、藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練及健康方面(如吸煙、飲酒、飲食和鍛煉)等的宣傳教育工作。每位家庭醫(yī)生設(shè)固定診所，配1名護(hù)士。雖然病人有固定的家庭醫(yī)生，但他也可免費(fèi)咨詢其他醫(yī)生。家庭醫(yī)生計(jì)劃極大地提高了醫(yī)療服務(wù)的公平性和便利性。目前，45%的醫(yī)生是家庭醫(yī)生，每年97%的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生充實(shí)家庭醫(yī)生的隊(duì)伍。

　　社區(qū)聯(lián)合診所也是基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的重要一環(huán)。每個(gè)地市平均按3萬人的規(guī)模分成若干個(gè)社區(qū);每個(gè)社區(qū)設(shè)1個(gè)聯(lián)合診所;每個(gè)聯(lián)合診所一般由10-12名家庭醫(yī)生組成。每個(gè)聯(lián)合診所一般都提供兒科、婦科、內(nèi)科等專科治療服務(wù)并提供化驗(yàn)、急診等服務(wù)。1976年，古巴14個(gè)省的169個(gè)地市被分成若干社區(qū)，各社區(qū)均有各自的聯(lián)合診所。同基礎(chǔ)醫(yī)療相比，古巴城市和農(nóng)村地區(qū)的綜合醫(yī)院(二級(jí)醫(yī)療)和專科醫(yī)院(三級(jí)醫(yī)療)的基礎(chǔ)較薄弱。由于美國的經(jīng)濟(jì)封鎖，古巴難以從國外大量進(jìn)口醫(yī)療設(shè)備，目前，古巴90%的醫(yī)療設(shè)備是從德國、荷蘭和巴西進(jìn)口的。

　　2.醫(yī)療配送體系順利運(yùn)轉(zhuǎn)的保證：醫(yī)療供給數(shù)量不斷增加。

　　古巴通過不斷增加醫(yī)療服務(wù)人員和設(shè)備來保證其醫(yī)療配送體系的順利運(yùn)轉(zhuǎn)。20世紀(jì)80年代，古巴的醫(yī)院床位年均增加 2 800張，從 1980年的53 417張?jiān)黾拥?1990年的 77 000張;與此同時(shí)，醫(yī)生和牙科醫(yī)生的數(shù)量增加了1倍。1990-2003年，醫(yī)生數(shù)量增加了76%，牙科醫(yī)生增加了46%，護(hù)士和護(hù)士助理增加了16%，技術(shù)人員和助手增加了31%。其中，1990年家庭醫(yī)生覆蓋了46.9%的人口;2003年已占99.2%。在經(jīng)濟(jì)處于困難時(shí)期的10年間，醫(yī)療服務(wù)人員增加了36%。2003年古巴每千人擁有6名醫(yī)生，其中2.9人是家庭醫(yī)生;每千人擁有7.l名護(hù)士。

　　1989年~2003年，孕產(chǎn)婦保健室增加了86.5%，老年護(hù)理中心增加了107.8%，殘疾人護(hù)理中心增加了47.8%，研究機(jī)構(gòu)增加了18.2%;同期，醫(yī)院、綜合診所、牙科診所和血液中心等也都有不同程度的增加。

　　(二)醫(yī)療需求：醫(yī)療融資體系

　　古巴的醫(yī)療費(fèi)用幾乎全部由政府資金支付，即使在20世紀(jì)90年代經(jīng)濟(jì)處于困難時(shí)期，政府仍不斷通過稅收支持醫(yī)療融資，包括支付醫(yī)務(wù)人員的工資。國家稅收支持的融資體制保證了古巴醫(yī)療體系的全民覆蓋、免費(fèi)和公平，是古巴高水平健康水平的保障。2002年，古巴GDP的6.3%用于支付醫(yī)療費(fèi)用，占全部政府預(yù)算支出的11.8%，其中國家外匯(美元)主要用于進(jìn)口醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療物資和藥品。

　　政府非常重視對健康的投入，1990年20.08%的GDP用于健康和教育等社會(huì)計(jì)劃，高于日本、澳大利亞、美國等高收入國家，是拉美國家的1倍(拉美國家用于社會(huì)計(jì)劃的投入占GDP 的10.4%)。1997年，古巴總的醫(yī)療費(fèi)用為l.25億比索，占當(dāng)年GDP的6.7%，相當(dāng)于人均139美元，其中，稅收負(fù)擔(dān)的融資占5.5%，家庭負(fù)擔(dān)的醫(yī)療支出占1.2%。從1990年起出現(xiàn)了私人負(fù)擔(dān)少量醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)象，主要用于支付門診處方藥，及用于支付聽力、牙科、整形外科、輪椅、拐杖等的醫(yī)療設(shè)備。而2006年，中國總的醫(yī)療費(fèi)用占當(dāng)年GDP的4.67%，其中稅收支出占0.85%，個(gè)人自費(fèi)占2.3%。

　　三、對古巴醫(yī)療體制的評(píng)價(jià)：3E評(píng)價(jià)體系

　　古巴的醫(yī)療體制可以通過效果、效率和公平的3 E體系來評(píng)價(jià)。醫(yī)療體制的效果主要表現(xiàn)在健康狀況的提高。醫(yī)療體制的效率，可以從宏觀效率和微觀效率兩個(gè)方面加以評(píng)價(jià)：宏觀效率是指國民收入中的醫(yī)療支出對健康的貢獻(xiàn)率;微觀效率則是從生產(chǎn)效率和分配效率來分析醫(yī)療體制如何最大化生產(chǎn)和配置資源的能力。醫(yī)療體制的公平，是從機(jī)會(huì)公平和結(jié)果公平兩個(gè)角度評(píng)價(jià)的，機(jī)會(huì)公平關(guān)注付款能力，要求從支付開始按照個(gè)人意愿進(jìn)行調(diào)節(jié);而結(jié)果公平則遵循受益原則，根據(jù)最終受益情況進(jìn)行分配，誰受益誰支付，且支付金額與最終收益相對應(yīng)。

　　(一)效果

　　醫(yī)療體制的效果表現(xiàn)在國民健康狀況的提高上，一般通過預(yù)期壽命、孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率等指標(biāo)來反映。筆者在引言部分已通過比較拉美地區(qū)國家的狀況，說明古巴在國民整體健康狀況方面取得的成就，反映出古巴醫(yī)療體制的卓越效果。此處，筆者還將中國與古巴作一對比，證明古巴醫(yī)療體制不同一般的效果。

　　中國與古巴都是中低收入的發(fā)展中的社會(huì)主義國家，2005年中國男性的平均預(yù)期壽命為72歲，女性為74歲;古巴均高于中國，分別為77歲和80歲。其他健康指標(biāo)，如新生兒死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率，中國分別為 21/1000、8/1000、31/1000和 56/100000，而古巴則分別為5/1000、6/1000、7/1000和33/100000，均低于中國。

　　(二)效率

　　1.宏觀效率：最優(yōu)醫(yī)療投入量。

　　宏觀效率是指國民收入中用于醫(yī)療投入的最優(yōu)比重，也即最優(yōu)醫(yī)療投入量。這是個(gè)理論上的最優(yōu)比重，即最后提供的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，與能夠替代該服務(wù)的其他手段的邊際價(jià)值相等，但在現(xiàn)實(shí)中卻很難測度出一國的最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)量。相對可行的方法是比較所在地區(qū)的平均國民醫(yī)療支出和國民收入相近國家的平均國民醫(yī)療支出。

　　古巴的醫(yī)療支出占GDP的比重為6.3%，平均預(yù)期壽命為77歲。而在拉美地區(qū)，醫(yī)療支出占GDP的平均比重為7.3%，但該地區(qū)的平均預(yù)期壽命卻只有72歲;同期整個(gè)中等偏下收入的國家，其平均醫(yī)療支出占GDP的平均比重為5.4%，平均預(yù)期壽命為70歲，從而可以看出，古巴醫(yī)療體制的宏觀效率相對較高。

　　2.微觀效率：生產(chǎn)效率和分配效率。

　　微觀效率從生產(chǎn)效率和分配效率兩個(gè)角度，分析醫(yī)療體制如何最大化生產(chǎn)和分配有限的資源。生產(chǎn)效率即內(nèi)部效率，是指在既定的投入下得到最大產(chǎn)出或在既定的產(chǎn)出下付出最小成本，技術(shù)是生產(chǎn)高效率的前提。分析醫(yī)療體制的生產(chǎn)效率，可以從醫(yī)療人員的結(jié)構(gòu)(醫(yī)生與護(hù)士之比)、醫(yī)院管理的效率(病床使用率)、醫(yī)療供給部門的合作協(xié)調(diào)效率以及醫(yī)療人員的激勵(lì)機(jī)制等方面來分析。

　　從醫(yī)療人員結(jié)構(gòu)角度分析，醫(yī)療人員的成本與產(chǎn)出的差異決定生產(chǎn)效率的優(yōu)劣，護(hù)士的成本低于醫(yī)生，家庭醫(yī)生的成本低于專科醫(yī)生。古巴醫(yī)療體制中更側(cè)重于成本相對低的醫(yī)療供給，使醫(yī)療體制達(dá)到較高的內(nèi)部效率。2003年，古巴每千人擁有6名醫(yī)生，7.1名護(hù)士，醫(yī)生和護(hù)士比為1：1.18;而中國每千人擁有1.4名醫(yī)生，0.99名護(hù)士，醫(yī)生和護(hù)士比則為1：0.71。在古巴的醫(yī)生中，家庭醫(yī)生占47%，專科醫(yī)生占53%。

　　從醫(yī)院管理效率角度分析，醫(yī)院病床使用率指標(biāo)能部分反映出生產(chǎn)效率的高低。古巴醫(yī)院病床使用率為71%，這一比重與一些西歐發(fā)達(dá)國家接近(如荷蘭為61%，瑞士為84%)。2006年，中國的病床使用率也達(dá)到72.4%，呈現(xiàn)出較高的生產(chǎn)效率。從部門協(xié)調(diào)合作角度分析，古巴依靠統(tǒng)一計(jì)劃的公立醫(yī)療體制，不可避免地帶來中央與地方部門的需求錯(cuò)位和時(shí)間延遲等低效率。為了克服出現(xiàn)的低效率，古巴政府不斷致力于中央與地方的分權(quán)改革，并不斷提高信息溝通能力。從醫(yī)療人員的激勵(lì)機(jī)制角度分析，政府雇用醫(yī)務(wù)人員的公立醫(yī)療供給體制，雖然有效地克服了市場機(jī)制可能帶來的"供給誘導(dǎo)需求"、自我推薦治療等低效率現(xiàn)象，但醫(yī)生對病人缺乏耐心以及治療的主動(dòng)性差等低效率問題仍還存在。

　　分配效率即外部效率，指如何更有效地分配稀缺的醫(yī)療資源。首先，根據(jù)成本-效率原則提供醫(yī)療服務(wù)，例如古巴99%的兒童接受了完全的擴(kuò)展免疫計(jì)劃，這種疾病預(yù)防性質(zhì)的醫(yī)療供給，其外部效率最高。其他措施包括推廣標(biāo)準(zhǔn)化治療方法，并且向居民提供由國家出資的904種基礎(chǔ)藥品。其次，重視對公共衛(wèi)生和基礎(chǔ)衛(wèi)生的投入。公共衛(wèi)生體系依托于基礎(chǔ)醫(yī)療體系，并且融合到全國統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)配送體制內(nèi)，例如家庭醫(yī)生不僅負(fù)責(zé)疾病治療，還同時(shí)具有疾病預(yù)防、衛(wèi)生防疫、健康教育等公共衛(wèi)生的職責(zé)。

　　(三)公平

　　社會(huì)整體公平是醫(yī)療體制公平的基礎(chǔ)，30多年來，古巴政府努力縮小收入差距。在古巴，最高收入者的收入僅是最低收入者收入的4倍;而在中國，2005年城鎮(zhèn)家庭最高收入者的收入是最低收人者收入的9.2倍。1962年，古巴的農(nóng)民收入是工人收入的49.1%，1986年這一比重上升到95.6%。在社會(huì)平等的基礎(chǔ)上，古巴從機(jī)會(huì)和結(jié)果兩個(gè)方面實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療體制的公平。

　　機(jī)會(huì)公平的目標(biāo)是保證醫(yī)療服務(wù)供給能達(dá)到醫(yī)療需求的最低標(biāo)準(zhǔn)。由于醫(yī)療資源的稀缺性導(dǎo)致醫(yī)療供給無法滿足需求，因此就需要根據(jù)付款能力，盡量保證每個(gè)人公平地獲得最低標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。古巴相對充足的醫(yī)護(hù)人員，特別是家庭醫(yī)生的供給，避免了因收入差距造成的享受醫(yī)療方面的不公平;而根據(jù)人口劃分的健康社區(qū)，也消除了城鄉(xiāng)差距和地區(qū)差距可能造成的醫(yī)療獲得的不公平。結(jié)果公平是根據(jù)最終收益原則，在富人與窮人之間重新分配醫(yī)療資源。醫(yī)療費(fèi)用的自付方式是累退的，而國家稅收融資則是最有累進(jìn)性質(zhì)的支付方式，從最終受益情況上達(dá)到了結(jié)果的公平。古巴 83%的醫(yī)療融資來自稅收，有限的自費(fèi)被安排在少量的共付設(shè)計(jì)中。而2003年中國城鎮(zhèn)地區(qū)以稅收融資支持的醫(yī)療費(fèi)用僅占全部支出的10.6%，自費(fèi)融資方式占整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的44.8%。古巴是為數(shù)不多的真正實(shí)現(xiàn)全面醫(yī)療覆蓋的發(fā)展中國家，例如，100%的城市和農(nóng)村婦女都得到了產(chǎn)前照顧和專業(yè)人員的接生服務(wù)。

　　四、古巴醫(yī)療體制的經(jīng)驗(yàn)對中國的啟示

　　中國實(shí)行醫(yī)療體制改革30年來，政府全面放松了對醫(yī)療的干預(yù)和控制，更多地依靠市場化和商業(yè)化手段，出現(xiàn)了較嚴(yán)重的問題。2006年在中國社會(huì)科學(xué)院有關(guān)研究單位所做的"中國當(dāng)前社會(huì)問題調(diào)查"中，58%的被調(diào)查者認(rèn)為，當(dāng)前最緊迫的社會(huì)問題是"看病難，看病貴"。而同樣作為中低收入國家的古巴，其醫(yī)療體制達(dá)到了當(dāng)初設(shè)計(jì)的醫(yī)療服務(wù)的全面覆蓋、全民醫(yī)療的公平獲得以及國家稅收保證免費(fèi)的醫(yī)療供給等目標(biāo)，最終實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療健康是公民基本權(quán)利的承諾，因此古巴的經(jīng)驗(yàn)對中國具有借鑒意義。

　　第一，醫(yī)療體制的公平性是中低收入國家的首要目標(biāo)。從醫(yī)療供給和需求兩個(gè)方面保證公平是提高整體健康狀況的基礎(chǔ)，依靠政府稅收融資、減少自費(fèi)支付方式是保證醫(yī)療融資公平的關(guān)鍵;醫(yī)療可獲得的公平是醫(yī)療配送公平的重要表現(xiàn)。古巴在克服醫(yī)療服務(wù)獲得的資金和地域障礙方面作出了巨大努力，根據(jù)不同的地區(qū)和人群對資金和服務(wù)進(jìn)行積極的再分配，保證醫(yī)療體系的機(jī)會(huì)公平。同時(shí)實(shí)現(xiàn)全面免費(fèi)醫(yī)療、孕產(chǎn)婦免費(fèi)產(chǎn)前檢查和專業(yè)接生以及兒童免費(fèi)疫苗注射等措施，保證結(jié)果公平。古巴在經(jīng)濟(jì)困難時(shí)期，雖然很多物資嚴(yán)重短缺，但沒有發(fā)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療資源取得方面的不平等事例。而中國改革開放30年，經(jīng)濟(jì)規(guī)模增加了10倍，人均收入迅速提高，衛(wèi)生費(fèi)用投入也超過世界平均水平，但卻忽視了醫(yī)療體制的公平性，在世界衛(wèi)生組織對191個(gè)成員國的醫(yī)療衛(wèi)生融資和分配公平性排名中，中國位于第188位，居倒數(shù)第4位。公平性的缺失是導(dǎo)致中國健康狀況的改善與衛(wèi)生費(fèi)用投入增長不匹配的關(guān)鍵。

　　第二，通過市場手段或私人服務(wù)來提高醫(yī)療服務(wù)效率的觀念受到挑戰(zhàn)。古巴的經(jīng)驗(yàn)表明，過多地偏向私人部門會(huì)限制醫(yī)療服務(wù)的正外部性，同時(shí)損害醫(yī)療體制的公平性。禁止醫(yī)療市場的私人進(jìn)入，有效地防止了本身就缺乏資金的醫(yī)療體系陷入盲目發(fā)展高成本的專科和大型綜合醫(yī)院以及昂貴藥品的陷阱。國家公立醫(yī)療系統(tǒng)能夠保證有限的資金，優(yōu)先發(fā)展低成本高效率的公共衛(wèi)生、預(yù)防醫(yī)療和基礎(chǔ)醫(yī)療。同時(shí)，面對公立醫(yī)療供給的生產(chǎn)效率低之類的弊端，古巴政府積極推行治療程序指導(dǎo)措施、基礎(chǔ)藥品目錄供給以及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制等措施。而中國在進(jìn)行醫(yī)療體制改革過程中，為了消除公立醫(yī)療體制帶來的低效率問題，引入市場手段，逐步對私人開放醫(yī)療服務(wù)市場，卻帶來了醫(yī)療服務(wù)正外部性減退，從而威脅到了醫(yī)療獲得的公平性。

　　第三，以家庭醫(yī)生和社區(qū)聯(lián)合診所為核心的基礎(chǔ)醫(yī)療是醫(yī)療體制成功的基石。基礎(chǔ)醫(yī)療是古巴高水平國民健康的保證，同時(shí)具有廣泛的可獲得性和社會(huì)公益的正外部性。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國同樣也重視初級(jí)衛(wèi)生體系的建設(shè)，在農(nóng)村開展"合作醫(yī)療"，推廣"赤腳醫(yī)生"以及群眾性的"愛閏衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)" 等措施，是中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得巨大成就的寶貴經(jīng)驗(yàn)，得到了世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可。但隨后開始的醫(yī)療體制改革，放棄了對初級(jí)醫(yī)療的資金支持，這是目前健康和醫(yī)療狀況不甚理想的原因之一。古巴的經(jīng)驗(yàn)再次證明，必須依靠政府投入，大力發(fā)展基礎(chǔ)醫(yī)療，這是低成本高效率的必經(jīng)之路。中國有條件依托計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期遺留下來的農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)醫(yī)院，大力發(fā)展基礎(chǔ)醫(yī)療，重建完善的公立初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。至于古巴家庭醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，考慮到中國人口眾多的國情，需要進(jìn)一步研究。

　　第四，醫(yī)療配送體系和醫(yī)療融資體系統(tǒng)一或分離的重新討論。從20世紀(jì)中期起世界銀行提出了醫(yī)療供給(醫(yī)療配送體系)與醫(yī)療需求(醫(yī)療融資體系)適當(dāng)分離的觀點(diǎn)：一方面可通過國家稅收或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)等手段保持醫(yī)療融資的公立性，另一方面可將私有化或市場化引入醫(yī)療配送體系，達(dá)到提高效率的目的。通過分離醫(yī)療體制的配送和融資體系，來兼顧醫(yī)療體制的公平與效率。古巴堅(jiān)持了公立的醫(yī)療配送和醫(yī)療融資體系，雖然它的醫(yī)療體制也存在低效率的問題，但保持了醫(yī)療體制的完整和統(tǒng)一，在重視公平的基礎(chǔ)上，也同樣有效地兼顧了效率。20世紀(jì)五六十年代，中國也曾經(jīng)實(shí)行醫(yī)療服務(wù)供給與國家公共資金融資的統(tǒng)一計(jì)劃的公立醫(yī)療制度，在公共健康方面取得了一定成就。而在醫(yī)療體制改革進(jìn)程中，一方面將市場手段和私人方式引入配送體系，在醫(yī)療供給部門推行商業(yè)化和市場化管理，企圖通過市場化來解決低效率問題;另一方面，國家財(cái)政也逐漸退出融資體系，居民自費(fèi)的比重不斷上升。2003年中國城鎮(zhèn)地區(qū)以稅收融資支持的醫(yī)療費(fèi)用僅占全部支出的10.6%，雇主與雇員共同支付的醫(yī)療保險(xiǎn)支出占31.2%，而個(gè)人籌資的醫(yī)療保險(xiǎn)和居民自費(fèi)比重則高達(dá)50.4%。可以說，中國在試圖將效率帶入醫(yī)療供給市場的同時(shí)，卻放棄了醫(yī)療融資的公平。

　　第五，廣義的國民健康概念要跳出醫(yī)療的范疇。不能孤立地看待醫(yī)療問題，醫(yī)療體制只是決定整體國民健康的重要因素之一。社會(huì)經(jīng)濟(jì)的其他方面(如教育、住房、供水、衛(wèi)生狀況、營養(yǎng)狀況以及交通狀況等)的公平和效率，同樣對國民整體的健康狀況產(chǎn)生影響。1959年革命勝利后，古巴就開展了全國掃盲運(yùn)動(dòng)、飲用水改造工程以及環(huán)境衛(wèi)生的改善，實(shí)現(xiàn)了全社會(huì)就業(yè)和義務(wù)教育，古巴的住房制度也采取半市場化，在保證人人有基本住房的條件下，由國家限定價(jià)格進(jìn)行房屋交易。公平、安全和低風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境，是古巴醫(yī)療體制得以成功運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。20世紀(jì)五六十年代，中國也曾經(jīng)在教育、住房、環(huán)境衛(wèi)生、農(nóng)村地區(qū)飲用水改造等方面作出努力，同樣取得了令世界矚目的健康成就，這個(gè)時(shí)期與古巴的發(fā)展非常相似。但改革開放30年后的今天，中國的國民健康狀況與社會(huì)財(cái)富高速增長不相匹配，例如全國性的傳染性疾病仍是危害健康的隱患，傳染性疾病導(dǎo)致死亡的比重占23%，而古巴只占10%。

　　人人有基本住房的條件下,由國家限定價(jià)格進(jìn)行房屋交易。公平、安全和低風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境,是古巴醫(yī)療體制得以成功運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。20世紀(jì)五六十年代,中國也曾經(jīng)在教育、住房、環(huán)境衛(wèi)生、農(nóng)村地區(qū)飲用水改造等方面作出努力,同樣取得了令世界矚目的健康成就,這個(gè)時(shí)期與古巴的發(fā)展非常相似。但改革開放30年后的今天,中國的國民健康狀況與社會(huì)財(cái)富高速增長不相匹配,例如全國性的傳染性疾病仍是危害健康的隱患,傳染性疾病導(dǎo)致死亡的比重占23%,而古巴只占10%。

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