2013年11月07日
責任編輯：蘇北
新中國接手了一個爛攤子——民眾中疾病肆虐，醫(yī)療水平相當低。
當時西方資本主義的醫(yī)療模式多被效仿——依賴通過昂貴財力投入培養(yǎng)高技術專科醫(yī)生；強調較高的醫(yī)療技術水準；治療為主的導向；關注個人醫(yī)療服務，而非建設公共衛(wèi)生計劃。
但新中國卻選擇了完全異于西方資本主義的醫(yī)療模式，發(fā)展了具有重大革新性的公共衛(wèi)生體系。
1952年，新中國的衛(wèi)生工作方針確定為“面向工農兵、預防為主、團結中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運動相結合”。
建國前，農民和工人在社會經濟地位上處于最弱勢，各類疾病在工農群體中肆虐。新中國成立后，一直把工人、農民、士兵作為最重要的服務對象，這一點也反映在醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展方向上。
新中國同時強調預防為主，而非治療為主，把更多的人力、物力投入到預防。全國發(fā)動了公共衛(wèi)生運動：消滅“四害”；消滅性病；控制住了瘧疾、血吸蟲病等主要地方病的傳染源；給民眾注射多種預防傳染性疾病的疫苗。
為此，還在全國范圍內發(fā)展以預防為主的基層組織。傳染病預防中心或防疫站同生產隊衛(wèi)生站、公社衛(wèi)生院以及其它醫(yī)療機構的醫(yī)務人員緊密配合，成功執(zhí)行公共衛(wèi)生計劃。
1950年代，,公共衛(wèi)生工作者、醫(yī)療衛(wèi)生設施都集中在城市中。這引起了毛澤東的不滿。1955年，毛澤東批評國家衛(wèi)生部只關注城市醫(yī)療，而不管農村的醫(yī)療需要。
60年代中期，還只有20-40%的醫(yī)生呆在農村，而農村人口當時占到總人口的85%。1965年，毛主席著名的 “6·26”指示再次嚴厲批評，并指出以農村為主體的指導方針。
“衛(wèi)生部的工作只給全國人口的15%工作，而這15%中主要還是老爺。廣大農民得不到醫(yī)療。一無醫(yī)生，二無藥。 衛(wèi)生部不是人民的衛(wèi)生部，改成城市衛(wèi)生部或城市老爺衛(wèi)生部好了。”
“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農村去嘛！”
“6·26”指示后，國家開始更加關注農村的醫(yī)療衛(wèi)生工作。中央政府在文革之后有60%的衛(wèi)生預算花費在農村。這與1965年之前的20-30%形成鮮明對比。
在“6·26”指示前，中國有140多萬名衛(wèi)生技術人員，其中70％在大城市，20％在縣城，只有10％在農村。
毛澤東稱，要“培養(yǎng)一大批‘農村也養(yǎng)得起’的醫(yī)生，由他們來為農民看病服務”。
隨后，經短暫培訓的農村稍有文化的赤腳醫(yī)生如雨后春筍般成長起來。
到1978年，中國農村活躍著180萬赤腳醫(yī)生，平均每個生產大隊有3個。
養(yǎng)得起、用得動、留得住——赤腳醫(yī)生首先是農民，放下藥箱下地，背起藥箱出診，靠生產隊的工分生活，養(yǎng)得起；他們生活在村民中間，不分時間地點天氣隨叫隨到，用得動；他們戶口、家眷、社會關系都在村里，不像巡回醫(yī)療隊來去匆匆，留得住。
一根銀針、一把草藥——“治療靠銀針，藥物山里尋。”以中醫(yī)、草藥為主要治療手段的赤腳醫(yī)生更適合農村的實際，一根銀針、一把草藥，甚至民間土法土方，幾乎沒有什么成本。
《赤腳醫(yī)生手冊》——這個“全科醫(yī)療醫(yī)藥”寶典，在長達30年歲月里為解決幾億人的醫(yī)療問題立下汗馬功勞，發(fā)行量僅次于《毛澤東選集》。它先后被翻譯成50多種文字在全世界發(fā)行。
赤腳醫(yī)生制度被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽為“以最少的投入獲得了最大的健康收益”的“中國模式”。世界衛(wèi)生組織專家稱：國際上無論左中右的人士，無論懂醫(yī)的不懂醫(yī)的，一聽到“Barefoot doctors”這個詞，眼睛就發(fā)亮。
赤腳醫(yī)生的興起與當時在全國普遍開展的農村合作醫(yī)療密不可分。
新中國合作醫(yī)療的典型是一個叫覃祥官的赤腳醫(yī)生在鄂西長陽土家山寨創(chuàng)造的。1966年，他的合作醫(yī)療，農民每人每年交1元合作醫(yī)療費，大隊再從集體公益金中人均提留5角錢作為合作醫(yī)療基金。群眾看病每次只交5分錢的掛號費，看病吃藥就不要錢了。
這種農民看病吃藥不花錢的合作醫(yī)療制度，被毛澤東稱為“醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線上的一場大革命”。從60年代到70年代的文革期間，合作醫(yī)療制度被迅速推廣到全國90%以上的農村，億萬農民的就醫(yī)用藥難題得以初步解決。
1980年代，世界衛(wèi)生組織和世界銀行在的一份考察報告中高度評價到：“中國農村實行的合作醫(yī)療制度，是發(fā)展中國家群體解決衛(wèi)生保障的唯一范例”。
而在城市里，存在兩種主要的醫(yī)療資金籌措和支付體系，分別是公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療。前者面向國家干部和學生提供醫(yī)療服務，后者面向工廠中的工人和職員。
在毛主席的領導下，衛(wèi)生方面的群眾路線，貫徹了中國式的“自力更生”政策，群眾被動員起來自己解決自己的衛(wèi)生問題——廣泛參與到全國范圍的“愛國衛(wèi)生運動”中。
衛(wèi)生運動每年會有四到五次，在各級，都有愛國衛(wèi)生運動委員會，負責運動執(zhí)行。
衛(wèi)生運動的重點在于預防疾病，包括預防注射，環(huán)境衛(wèi)生，消滅傳播疾病的昆蟲等。在運動期間，各種信息傳播手段（如報紙，收音機，小冊子，墻報等等）都用來鼓動人們參與到簡單的公共衛(wèi)生行動中。
新中國將“中西醫(yī)結合”定為衛(wèi)生工作的指導方針之一，但中醫(yī)自19世紀末以來，整體被貶抑的局面并沒有根本改變。1954年，毛澤東曾說，衛(wèi)生部門有宗派主義情緒，對扶植中醫(yī)不積極，導致中西醫(yī)沒有團結好，責任主要在西醫(yī)。
毛澤東支持中醫(yī)，是因為國家醫(yī)療資源嚴重傾斜在城市，傾斜向高收入人群。而低廉有效的中醫(yī)又受西醫(yī)排斥。
“6·26指示” 認為西醫(yī)教育和診療手段不適合農村。毛澤東說：“現在那套檢查治療方法根本不適合農村，培養(yǎng)醫(yī)生的方法，也是為了城市，可是中國有五億多農民。”
后來的赤腳醫(yī)生在醫(yī)療活動中，大量使用了成本低廉的中醫(yī)中藥。這既降低了醫(yī)療成本，滿足了農民需求，同時也建立起廣泛覆蓋、低水平、及時有效的醫(yī)療保健制度。
毛主席“中西醫(yī)結合”的思想即使在今天，在欠發(fā)達地區(qū)也獲得了很好的實踐，如甘肅醫(yī)改之路。
參考閱讀：《毛澤東贊中醫(yī)創(chuàng)赤腳醫(yī)生制度》
參考閱讀：《甘肅省衛(wèi)生廳廳長劉維忠的中醫(yī)新政》
1949年后，中國人民健康狀況方面的改善在世界范圍內有目共睹：很多流行性疾病得到徹底消除，寄生蟲病得到大幅度削減。平均壽命增加到了80年代早期的70歲。出生嬰兒死亡率也減少到1981年的低于50‰。
世界銀行的報告直呼中國的成功為“中國第一次衛(wèi)生保健革命”。
毛澤東時代的中國，丟棄傳統的西方資本主義模式，發(fā)展出了一套有創(chuàng)意、適應中國實際情況的成功的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這一成就得到國際公認。1978年，在著名的阿馬阿塔會議上，世界衛(wèi)生組織將中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制推崇為世界范圍內基層衛(wèi)生推動計劃的模范。
參考閱讀：《陳美霞：大逆轉——中華人民共和國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》
1970年代末，中國的市場化改革從毛澤東時代繼承了優(yōu)良的醫(yī)療衛(wèi)生體系。這個體系：依靠短時間培訓的較低技能醫(yī)護工作者；發(fā)展勞力密集而非資本密集的醫(yī)療技術；強調預防和初級保健；集中精力實施公共衛(wèi)生計劃。
而市場化改革將其改成了個人保健導向、高科技導向、醫(yī)院導向、資本密集的、商品化的、和偏向城市的西方資本主義模式。
這正是新中國建國初所拋棄的模式。
市場化改革后，醫(yī)療保健財政必須自負盈虧。
衛(wèi)生防疫站開始提供衛(wèi)生價值低但可增加收入的服務，而非沒有利潤的基本預防服務或公共衛(wèi)生計劃。這造成窮人接受醫(yī)療服務的機會被縮小。
其它的醫(yī)療機構也開始偏向提供醫(yī)療服務的而輕忽公共衛(wèi)生的預防計劃，因為前者更有利可圖。
和毛澤東時代相反，市場化改革后，國家預算對城市的投入比對農村大大提高。資源多被用于培訓高技能的醫(yī)療工作者、建設資本密集型的醫(yī)療設備和醫(yī)院，以及購買高價儀器，所有這些都傾向集中于城市地區(qū)。
而對農村投入的資源一直在減縮。城鄉(xiāng)人均醫(yī)療費用的差距從1981年的3倍擴大到90年代的5倍。
盡管“為工農兵服務”仍然是政府宣傳的一部分，但農民、工人不再是國家醫(yī)療衛(wèi)生體系主要考慮的對象。
不顧農民對合作醫(yī)療的強烈支持，合作醫(yī)療被完全拆除。有合作醫(yī)療的村莊比例從1976年超過90%減少到1986年的4.8%。
市場化改革前診所都是集體所有，但到1990年比例降到只有47%，鄉(xiāng)村初級醫(yī)療保健已經大部分落在私人控制之下。90年代末，在貧困農村醫(yī)療和醫(yī)療保險的缺乏顯得尤為嚴重。
城市的醫(yī)療保健也受到重大沖擊。兩個保險系統發(fā)生深刻變化，費用越來越高。國家開始把財政負擔分散到城市和企業(yè)身上。
當移居城市的人口越來越多、同時合資和私營企業(yè)的數量也在增長時，城市里一度沒有任何形式醫(yī)保的人群越來越龐大。
農村公社和合作醫(yī)療瓦解后，赤腳醫(yī)生的數量從1975年的180萬降到1982年的140萬再到1984年的120萬。許多赤腳醫(yī)生把更多的時間花在干農活而不是衛(wèi)生工作上，并且好多人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)找工作、或忙于經商或者搬到城里找更高收入的工作。
市場化改革中，赤腳醫(yī)生被規(guī)定要參加測試，通過鑒定成為“鄉(xiāng)村醫(yī)生”。許多“鄉(xiāng)村醫(yī)生”私營開業(yè)，以利潤導向，出現——開大處方、打不必要的注射劑以及人為的創(chuàng)造醫(yī)療需求。
這種所謂的專業(yè)化，以及后來的醫(yī)療保健的私有化，使赤腳醫(yī)生制度原有的精髓丟失——為滿足農民的需求而設計的去專業(yè)化的、草根階層的醫(yī)療保健系統。醫(yī)療保健重新被市場化的專業(yè)醫(yī)療工作者所控制。
衛(wèi)生事業(yè)與群眾運動結合的政策被從國家衛(wèi)生工作方針中去除。國家不再對參加愛國衛(wèi)生運動的農民予以補貼，也不再支持幫助進行衛(wèi)生動員的群眾組織。
通過合作提高公共衛(wèi)生水平的鼓舞人心的氛圍以及為人民服務的意識形態(tài)，是毛澤東時代群眾衛(wèi)生運動成功的關鍵因素，這些在市場化改革后被競爭觀念和“致富光榮”的意識形態(tài)所取代。
由于公社的解體，不再有集體基金支持組織群眾采集、種植、生產中草藥。以云南省西南部的農村為例，在改革開放前，這些農村所用的藥品有40%到80%是中藥；但是90年代后，80%的藥品依賴西藥。
外國制藥公司與當地醫(yī)院勾結，向中國醫(yī)藥市場出售大量西藥。中藥的生產相比之下沒有競爭力，逐漸失掉他們的市場份額。醫(yī)療越來越依賴于西醫(yī)。
市場化改革給中國帶來了經濟的巨大發(fā)展，國家醫(yī)療支出在1978到1993年間每年以10.9%的速度猛增，但這都沒給大多數中國人民的衛(wèi)生保健和健康狀況帶來相應改善。
城鄉(xiāng)間的差距愈演愈烈。城市占了醫(yī)療衛(wèi)生經費的2/3。而關于貧困縣的調查顯示，30%的村子沒有醫(yī)生；28%的農民因為付不起錢不去看病；25%不得不借錢，30-50%的農民因為看病花錢而致貧。這還都是90年代的數據。在幾乎每個健康指標上，城市都比農村要好。比如，城市嬰兒死亡率自從1980年代早期一直穩(wěn)步下降，而農村則在90年代嬰兒死亡率卻增加了。
收入差距導致的不同階層的健康狀況差距也越來越大。
伴隨著農村公社制度瓦解、市場化改革席卷城市， 中國醫(yī)療衛(wèi)生系統發(fā)生了大逆轉。它生動說明政治、經濟和社會體制的重大變遷對醫(yī)療衛(wèi)生系統的影響有多重大。
這個逆轉難以挽回，因為：
新中國在毛澤東的獨立自主的政策指導下建立起了這一衛(wèi)生體系。而市場化改革后，盲目崇拜西方的思想再次抬頭，獨立自主的科技政策被終結，西方醫(yī)療體系被立刻引進。
“為人民服務”和為集體利益努力是毛澤東時代的意識形態(tài)準則，而市場的競爭價值觀卻主導了市場化改革后的社會。
市場化改革后的衛(wèi)生保健系統在不同地域和階層間制造了巨大的差異，產生了國內外的既得利益集團，他們不斷新體制中榨取利潤。
世界銀行關于中國衛(wèi)生保健的三個主要研究報告的作者，對毛澤東時代的衛(wèi)生醫(yī)療體系的成功十分贊賞，而對市場化改革發(fā)出警告。
