專家觀點：科學地評價肖氏反射弧手術及其療效

專家觀點：科學地評價肖氏反射弧手術及其療效　　

　http://www.gmw.cn　2011—02—11 15:20:57　來源：光明網　　

光明網編者按：這是一位在美國大學里從事神經科學研究的教授來稿，據作者介紹，它是由一群關注方舟子肖傳國十年恩怨的中美學術界專家，經過多次磋商、9次修改后形成的一文，現給予發表。希望它有助于公眾、學術界從嚴謹的學術判斷角度，了解肖傳國醫生給世界醫學研究的貢獻。光明網也先后建立了二個有關專題，附于本文文未，有興趣的朋友可以進一步瀏覽。　　

中國神經泌尿外科專家肖傳國醫生提出的建立皮膚—脊髓中樞—膀胱/直腸反射回路（肖氏反射弧），通過刺激軀體相應皮區引起排尿/排便反應，巧妙地解決脊髓損傷或者脊柱裂脊髓拴系患者排尿/排便功能障礙問題，得到美國德國等神經泌尿外科專家們的高度重視，多次前往中國觀摩學習這一創新性外科療法，并在美國、德國、印度、阿根廷等國進行臨床試驗和推廣。這在中國近現代醫學發展史上，是屈指可數的成就。但是在中國，有人通過媒體和網絡，宣稱肖氏反射弧手術是學術造假，甚至有人組織一批患者，要求中國有關部門在全國范圍內禁止這項手術的實施。這讓人匪夷所思。道理很簡單：為什么美國、德國等神經泌尿專家們會“輕信”肖傳國的“造假”，并在美國等國實施？或者我們應該反問：憑什么說肖氏反射弧手術是“造假”？有學者冷靜地指出，中國政府的權威機構或者肖傳國所在的單位，應該以患者的利益為重，對肖氏術做一個客觀公正的評價。那么，一個關鍵的問題，就是如何科學地評價這項手術。　　

首先，由誰來評價肖氏術的療效？　　

國際學術界的慣常做法，是同行評議。以美國為例，實施一項新的治療方法，通常是由所在單位的研究倫理委員會（Institutional Review Board，IRB） 對該新療法的基礎研究結果、動物實驗結果、實驗的風險和利益經過仔細的評估衡量，批準有關治療方案，并監督該治療方案的執行。IRB至少由5人組成。其組成人員中，必須有至少一位是從事研究的科學家，一位非專業人員，還有一位外單位的專家。成員還不能跟該治療的實施者或者其他利益問題上有沖突或者關聯。初步結果出來后，如果達到預期效果，該療法可以申請在其他醫療機構做進一步的實施，以驗證其療效和風險。政府有關部門組織該實施機構以外的專家學者組織一個評估委員會，對療效進行科學地評價。有關的結果應發表在同仁評議（peer review）的公開出版物（學術雜志）上。由此可以看出，肖氏反射弧手術是一項高度專業性的神經泌尿科學手術，評價肖氏術，也必須成立一個類似IRB的委員會，以專業人士為主，對肖氏術的效益和風險，以及治療方案進行評估。　　

媒體可不可以監督呢？普通公民可不可以參與質疑呢？可以。一個公民或者某個媒體，有權質疑肖氏術的理論和療效，但是無權發布“造假”等肯定性言論。結論必須由該委員會投票決定和發布，媒體和個人必須尊重這個委員會的決定。否則，任由某個非專業人士或者媒體發布“造假”的結論，就會讓任何一個新治療方法的創始人及其所在單位，輕易地處于被誹謗中傷的境地，以致阻礙任何新療法的探索和發展。學者金冬雁最近在其《美國如何界定學術不端》一文中，特別提醒公眾：“某些有心人士借打擊學術不端進行人事斗爭，通過網絡、信件和媒體，脫離有關案例所發生的歷史背景，抓住一點不及其余，只打別人不照自己，一心要置別人于死地。某些人在科研方面從來沒有作出過實質貢獻，卻在自己并不熟悉的專業和領域范圍內借打擊學術不端而興風作浪，凌駕在院校、政府和學術團體之上，試圖通過置入性行銷將自己的價值觀強加于所有人。也有人將本來不屬于學術不端范疇的榮譽歸分等問題，硬戴上學術不端的帽子。”　　

其次，以什么為準繩來衡量肖氏術的療效？　　

肖氏術的目的，在于建立皮膚—脊髓中樞—膀胱/直腸反射回路，通過刺激軀體相應皮區引起排尿/排便，解決脊髓損傷或者脊柱裂脊髓拴系患者排尿/排便功能障礙問題。因此，評價肖氏術時，應當首先測試術后反射回路是否建立，排尿/排便是否得到改善。為了避免患者描述的主觀隨意性，反射回路的建立，排尿/排便改善的程度，都應該用儀器（如尿動力學、肛腸動力學檢查）來檢測，以得到一個客觀科學的結果。脊髓損傷或者脊柱裂脊髓拴系患者排尿/排便功能障礙，會導致泌尿系感染和腎功能衰竭，是患者主要的致死因素。評價肖氏術的療效時，也必須評價術后膀胱殘余尿是否減少、上尿路積水是否減輕、泌尿系感染是否得到扼制、腎功能是否得到改善。患者的生存質量是否得到改善，也必須評價。具體來說，就是每天所需尿墊/尿片是否減少或完全脫離尿墊/尿片，大便弄臟內褲的次數是否減少/減輕或不再出現，是否還需要插管排尿，能否自主控制大小便。由于肖氏術是需要通過外周神經再生，達到對膀胱/直腸、括約肌和大腦之間的再連接溝通，因此，術后神經再生的程度、該神經與相關控制肌肉及大腦之間的協調程度，會因患者的個人情況在大小便功能修復的時間上和程度上有所不同，患者在接受手術后出現排不盡、管不住的現象，是可以預見和理解的現象。關鍵是患者跟術前比，是否得到了以前所沒有的自主控制能力。至于自主控制能力達到什么水平、控制次數是否能達到100%，這與手術前損傷/畸形的程度、神經再生的情況、術后康復訓練和行為訓練的有無及水平密不可分。

網絡和媒體上經常出現“肖氏術的成功率為零”這種說法。這個“成功率”說法，第一沒有經過專業性的定義，不具備科學評價的具體規范；第二，不是神經泌尿外科學界常用的有具體所指的評價方法；第三，該“成功率為零”不是由專業人士在專業規范下調查統計得出的結論，也沒有得到同仁評議或者學術委員會的認可。因此，“肖氏術的成功率為零”是不專業不正確的提法，而且容易誤導患者和廣大讀者。在美國一家醫院實施的肖氏術，兩年后，9位患者中有7位獲得反射弧的建立，其中6位獲得可控小便，該結果發表在2010年美國泌尿外科學會年會上。這樣的評價方式，才是專業的、得到國內外專業人士認可的評價方法。

有人指責說“肖氏反射弧”會產生并發癥，導致下肢皮膚潰爛經久不愈、骨髓炎、跛行等。這是對先天性脊柱裂/脊髓脊膜膨出疾病缺乏基本認識的表現。先天性脊柱裂/脊髓脊膜膨出疾病主要表現為大小便失禁和下肢功能障礙。大小便失禁癥狀出現最早，之后，隨著身體發育，個子長高，脊髓拴系破壞的脊髓神經元越來越多，會逐步出現下肢功能障礙，表現為下肢皮膚潰爛經久不愈、骨髓炎、跛行等。因此，將所有術后患者的下肢功能障礙都歸于肖氏手術所導致，是不嚴謹的、不科學的、也是不公平的。那么，肖氏手術對下肢功能障礙到底有多大影響？我們還是看一下美國博蒙特醫院的一年結果：手術后一月，9個病人中8個有下肢肌力下降，手術后一年，僅有1人存在持續的腳下垂，其他8人恢復到手術前的水平。現在國內某些患者在有人唆使下以某個下肢的運動功能受損為由，要求禁止肖氏術的實施，這是不科學的要求。最近，上海新華醫院發生醫患糾紛事件，有6位醫務人員被患者家屬刺成重傷。因此，要特別警惕有人利用個別醫療效果不良的患者，人為地制造醫患糾紛，通過媒體造勢來惡化大眾對肖氏術的感性認識，影響對肖氏術的科學評估。

目前對脊柱裂脊髓拴系患者，常用的外科治療方法是脊髓拴系松解術，以減輕脊髓或圓錐受牽拉所導致的排便功能障礙。但是，脊髓拴系松解術目的是防止癥狀加重，卻很難根治大小便功能障礙。據解放軍322醫院史飛和第四軍醫大學西京醫院張劍寧等人2004年報告，他們對32例病人施行脊髓拴系松解術，隨訪半年～3 年，結果是大小便僅改善7例。據德國慕尼黑大學Pantelis Stavrinou等人2010年報告，在接受脊髓拴系松解術的21例患者當中，僅有11例尿動力學指標有所改善。韓國Joon-Ki Kang等人2009年報告，在15例接受脊髓拴系松解術的膀胱機能障礙患者當中，僅有5例（33.3%）的患者膀胱括約肌功能獲得改善。這些結果表明，盡管脊髓拴系松解術有效性的循證醫學證據不足，但并沒有因此阻礙該手術的臨床實施。肖氏反射弧手術在國內有關部門的批準下，在過去十五年里已經開展了近兩千多例，已經積累了相當豐富的臨床循證醫學證據。相信，只要繼續加強對醫療技術臨床應用的管理，在提高臨床質量，保證醫療安全的前提下，肖氏反射弧仍然是可以在臨床實施的。畢竟該手術的療效優于現有療法，有創新，更重要的是有迫切的臨床需求。

最后，要考慮對本學科總體發展的影響

目前在國內從事通過建立神經反射弧來治療脊柱損傷引起的大小便失禁問題，除了肖傳國研究組之外，至少還有：（1）廣州醫學院第二附屬醫院　周興　教授、　鐘世鎮　教授的研究組，課題是：“腹壁反射—脊髓中樞—膀胱”人工反射弧、自體神經移植構建犬腹壁—膀胱反射弧的實驗研究、構建體神經—內臟神經反射弧治療脊髓脊膜膨出患者膀胱直腸功能障礙；（2）第二軍醫大學附屬長征醫院　侯春林　教授的研究組，課題是：建立人工膀胱反射弧治療脊髓損傷后弛緩性膀胱、利用正常單根腰骶神經根重建弛緩性膀胱的臨床研究、利用腹壁反射重建人工膀胱反射弧的實驗研究；（3）解放軍第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所全軍戰創傷中心　王愛民　教授、　伍亞民　教授的研究組，課題是：建立脊髓損傷犬腹壁膀胱人工反射弧的實驗、人工反射弧建立后脊髓功能及形態改變的實驗研究；（4）南京醫科大學附屬第二醫院泌尿外科　衛中慶　教授的研究組，課題是：脊髓損傷后弛緩性膀胱生理排尿反射弧重建的實驗研究。

這些研究組都是得到國家和有關機構的科研經費支持下，獨立地從事人工神經反射弧與排便功能改善的研究。從他們的研究課題來看，人工反射弧研究不僅得到同行的肯定，而且形成了一個嶄新的研究學科和領域。評價肖氏反射弧手術及其療效，不僅僅是影響到肖傳國個人的學術聲譽，而且會影響到其他科學家們從事該領域的研究工作，以及該學科/領域在中國的發展。這個對學科發展的長遠影響效應，科技部和衛生部應該予以重視。我們應該避免一個尷尬局面，即該新治療方法發源于中國、一度領先于全世界，卻因為不當的輿論影響而被阻礙甚至停滯，最后落后于世界。（邵誠）　　

 附：二個有關專題　　

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