方舟子先生們不能不看的再一篇
-傷寒論六經(jīng)病的體系化表達(dá)
筆者曾經(jīng)對(duì)生命基本機(jī)能系統(tǒng)作過初步探討,之后發(fā)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的五藏理論對(duì)人的生命現(xiàn)象的描述,卻是人的生命基本機(jī)能系統(tǒng)的雛型。帶著這種觀點(diǎn)再次復(fù)習(xí)《傷寒論》,頓然覺得傷寒六經(jīng)病的發(fā)病機(jī)理、傳變規(guī)律、自愈法則、治療原理等方面,都可以用五藏理論作出連貫性的解釋,同時(shí)還有相當(dāng)部分可以改用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)語言來表述?! ?/p>
1.太陽(yáng)病
《傷寒論》條文第1條說:“太陽(yáng)之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?!钡?條說:“太陽(yáng)病,發(fā)熱,汗出、惡風(fēng)、脈緩者,名為中風(fēng)?!钡?條說:“太陽(yáng)病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽(yáng)俱緊者,名為傷寒?!笨梢园堰@三條所述太陽(yáng)病主癥歸納分為兩組。第一組:頭項(xiàng)強(qiáng)痛、體痛、惡風(fēng)、惡寒等。以惡寒為代表。這是低溫因素對(duì)肌表造成的物理?yè)p傷?!端貑枴づe痛論》說:“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則綣縮,綣縮則脈絀急,絀急則外引小絡(luò),故卒然而痛,得炅則痛立止,因重中于寒,則痛久矣。”即是說,低溫因素刺激可以最先導(dǎo)致體表毛細(xì)血管變化,痙攣、脆性增加、滲透性改變,導(dǎo)致缺血,或瘀血,或水腫,導(dǎo)致麻木、拘急、或痙痛。提高體表溫度可以很快消除一系列的病理和疼痛?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)教材關(guān)于凍傷一節(jié)就有如是的描述?! ?/p>
第二組:脈浮、發(fā)熱、汗出或無汗等。以發(fā)熱為代表。這是機(jī)體為消除低溫?fù)p傷而作出的防御性反應(yīng),也即是機(jī)體的自愈效應(yīng)。發(fā)熱是由于肺金受病之后,肺金克制肝木減弱,肝陽(yáng)亢奮乃為熱。因熱而脈浮,而汗出,而邪退,而病愈?,F(xiàn)代病理生理學(xué)實(shí)驗(yàn)證明,其實(shí)質(zhì)就是,低溫因素(寒邪)刺激通過神經(jīng)機(jī)制、神經(jīng)體液機(jī)制,導(dǎo)致體內(nèi)的物質(zhì)分解代謝或產(chǎn)能代謝的活躍度提高,而體溫增高?;螂m未測(cè)得體溫增高,但病者已感受到發(fā)熱。如果寒邪重困,無汗,散熱障礙,陽(yáng)氣被郁于內(nèi),則熱勢(shì)益甚?! ?/p>
此外,參考其他條文,還可有第三組癥狀,為“或然性”癥狀,可有嘔逆、欲吐、喘、渴、噎、小便數(shù)、小便不利等。此屬肺氣失宣,胃氣上逆、或膀胱腑氣不化等所致,是肺金受病之后的泛化效應(yīng)?! ?/p>
太陽(yáng)病欲自愈如何實(shí)現(xiàn)呢?是這樣:肺氣虛,寒邪傷肺衛(wèi)之后,肺金對(duì)肝木克制減弱,肝木亢進(jìn),通過肝木生心火,再生脾土,再生肺金,病乃自愈?! ?/p>
從“或已發(fā)熱,或未發(fā)熱”句可知,發(fā)熱是在惡寒之后一段時(shí)間才發(fā)生的,等到體內(nèi)熱量能夠消除肌表低溫?fù)p傷,惡寒消失,汗出,體溫又恢復(fù)正常之時(shí),太陽(yáng)病即告愈。如果當(dāng)寒邪襲來時(shí),能立即增加熱量,不致產(chǎn)生寒意,然而又不至于體溫增高,能隨機(jī)地保持穩(wěn)定,則健康狀況十分良好,無所為病。如果已發(fā)熱,仍不足以消除寒邪,肝藏機(jī)能會(huì)繼續(xù)亢進(jìn),到中午前后這段時(shí)間一定可以實(shí)現(xiàn),所以條文(指《傷寒論》條文,以下同)第9條說:“太陽(yáng)病,欲解時(shí),從巳至未上。”如果中午以后仍然不能使病自愈,則必須藥物輔助了,于是張仲景制麻黃湯、桂枝湯,都是為了促進(jìn)這一過程而設(shè)。如果病人素體陽(yáng)虛,太甚,肝藏機(jī)能其實(shí)無法亢進(jìn),不能發(fā)熱,肌表低溫?fù)p傷就會(huì)繼續(xù)存在,并逐漸加重凍傷的一系列病理,就會(huì)出現(xiàn)所謂寒邪直中少陰。如果肝機(jī)能亢進(jìn)太甚,發(fā)熱太高,或持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng),也不成,太陽(yáng)病則傳變?yōu)殛?yáng)明病。這部分病人大多數(shù)為平時(shí)體質(zhì)偏于陰虛者?! ?/p>
2.陽(yáng)明病
如果肝機(jī)能亢進(jìn),發(fā)熱太過,不是到正好消除寒邪為度,那么呢則肝木對(duì)脾土克制太過,此為肝木乘脾,損傷脾陰(陽(yáng)盛則陰傷),太陽(yáng)病則傳變?yōu)殛?yáng)明病。
由于發(fā)熱太甚,汗出太多,消耗體液太多,雖然未出現(xiàn)血容量下降,但是胃腸道已首先失水(津液不足),障礙了消化、吸收、排泄機(jī)能,出現(xiàn)痞滿燥實(shí)一組證候,傷脾陰。這就是陽(yáng)明腑實(shí)證。條文第180條說:“陽(yáng)明之為病,胃家實(shí)是也”。另有一組證候?yàn)榇鬅?、大汗、大渴、脈洪大,此所謂陽(yáng)明經(jīng)證。陽(yáng)明經(jīng)證可認(rèn)為是太陽(yáng)入傳陽(yáng)明的過渡階段?! ?/p>
陽(yáng)明病欲自愈,如何實(shí)現(xiàn)呢?是這樣:脾土受病之后,對(duì)腎水克制減弱,則腎水亢盛,腎水(陰)可以潛藏亢盛的肝陽(yáng),抑制了病理性“肝乘脾”,病乃自愈;另一方面按生理規(guī)律腎水涵木,肝木生心火,心火生脾土,病也可自愈。這過程也可以換句話表達(dá):發(fā)熱之時(shí),旺盛的分解代謝,反應(yīng)終產(chǎn)物迅速增加,規(guī)律性地會(huì)抑制初始反應(yīng)(注),按時(shí)序規(guī)律轉(zhuǎn)入在晚上活躍發(fā)生的合成、吸能代謝階段,不再發(fā)熱,不再丟失水液,病乃自愈。
如果病人雖然素體陰虛,但不太甚,起居飲食及情緒都較合理,則容易自愈。如果平素陰虛太甚,才會(huì)病勢(shì)迅速加深,直至出現(xiàn)燥狂、沾語、抽搐、昏迷一類危候。一個(gè)很好的權(quán)衡標(biāo)志是:有否“日哺潮熱”,有則未愈,無則將愈。所以條文第193條說:“陽(yáng)明病欲解時(shí),從申至戍上?!薄 ?/p>
3.少陽(yáng)病
前面說腎水亢盛可使陽(yáng)明自愈。但是如果腎水滋長(zhǎng)太過,陽(yáng)明病又會(huì)傳變?yōu)樯訇?yáng)病?! ?/p>
陽(yáng)明傳少陽(yáng)的機(jī)理是:腎水滋長(zhǎng)太過,克制心火太過,損傷心陽(yáng)而為病。從而出現(xiàn)條文263條及96條一類證候。263條說:“少陽(yáng)之為病,口苦,咽干,目眩也?!?6條說:“傷寒五六日,中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之?!薄 ?/p>
從五藏機(jī)能系統(tǒng)或現(xiàn)代生理學(xué)方面看,腎藏機(jī)能合成蛋白質(zhì),儲(chǔ)存能量,生成形體,這是對(duì)生命有利的,無所謂太過,不應(yīng)看作病理。但是,如果事實(shí)上只是有形的水份增多,這就是病理。若其人素體陽(yáng)虛,結(jié)締組織疏松,在組織間容易形成水液停滯,如內(nèi)臟器官被膜(胸膜、心包膜、腹膜)甚至肌膜、腱鞘、關(guān)節(jié)囊等組織,都可程度不等地發(fā)生水液停滯,或滲出于漿膜腔隙之間,因而出現(xiàn)少陽(yáng)一類證候?! ?/p>
這里要重申一句五藏機(jī)能系統(tǒng)的觀點(diǎn):所謂心藏機(jī)能是指機(jī)能系統(tǒng)中的行為單元的機(jī)能,不是指解剖學(xué)上的心的機(jī)能,本文全文所述的肝心脾肺腎都指五個(gè)單元機(jī)能,而不是指解剖。行為單元的生化基礎(chǔ)是把生物化學(xué)能轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w行為。今由于各處的器官被膜或組織間隙水液停滯,造成生化效應(yīng)的底物供應(yīng)不足,反應(yīng)終產(chǎn)物排泄不充分,生化轉(zhuǎn)化效應(yīng)低落,各器官組織機(jī)械運(yùn)動(dòng)乏力,所以出現(xiàn)少陽(yáng)證候?! ?/p>
現(xiàn)在中醫(yī)教學(xué)上講解少陽(yáng)病的病機(jī)是邪正分爭(zhēng),氣機(jī)不暢,正氣不足,邪氣亦不盛,正邪均勢(shì)。這是較好的概括。但是,通常只把具有和解意義的柴胡湯類證歸屬于少陽(yáng)病,似乎尚未全面,似乎還應(yīng)作深一步理解,正氣不足系由于水克火太過,有水邪停滯(不是兼有水邪,而是因于水邪)為病理基礎(chǔ),似乎可以把五苓散類證、小建中湯類證也歸屬于少陽(yáng)病中。
少陽(yáng)病欲得自愈,一要排除過多的水液,二要增長(zhǎng)陽(yáng)氣。具體自愈機(jī)制是:心受病,心陽(yáng)不振,對(duì)肺金的克制減弱,則肺氣自強(qiáng);肺氣自強(qiáng),加強(qiáng)水液排泄,責(zé)于膀胱與大腸,利尿,利大便,然后增進(jìn)食欲;增進(jìn)食欲(攝取機(jī)能活躍),則肺生腎,再生肝,肝助心陽(yáng),少陽(yáng)病于是自愈。所以條文266條說:“轉(zhuǎn)少陽(yáng)者……尚未吐下”,270條說:“其人反能食而不吐,此為三陰不受邪?!币馑际钦f,輕度的嘔吐、利下是少陽(yáng)病常有的過程,然后能進(jìn)食,不會(huì)再吐,病則可自愈,不會(huì)轉(zhuǎn)入三陰。只要能如此,陽(yáng)氣自然增長(zhǎng),便是自愈之機(jī)。所以條文272條說:“少陽(yáng)病,欲解時(shí),從寅至辰上?!薄 ?/p>
太陽(yáng)病之后,究竟先傳少陽(yáng),抑或先傳陽(yáng)明,據(jù)說后世人有不少爭(zhēng)論,至今不能取得完全一致?,F(xiàn)在看,似乎可以明確的:按五藏機(jī)能系統(tǒng)生克規(guī)律,先傳陽(yáng)明,后傳少陽(yáng);素體陰虛之人,體液偏少,機(jī)體受激后反應(yīng)性過高,每患太陽(yáng)病之后,易傳陽(yáng)明;素體陽(yáng)虛之人,體液偏多,每患太陽(yáng)病之后,陽(yáng)明階段證候不明顯,多數(shù)是略過這一階段而徑傳少陽(yáng)。
4.太陰病
條文273條說:“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自理益甚,時(shí)腹自痛,若下之,必胸下結(jié)硬。”這是乘272條之下而說的,由于肺氣自強(qiáng)太過,排泄瀉下太甚,少陽(yáng)病不能自愈,傳變而為太陰病。從五藏機(jī)能系統(tǒng)認(rèn)識(shí),肺藏機(jī)能(肺氣)包括攝取營(yíng)養(yǎng)素、排泄廢物和防御有害因素侵害這三方面。但以攝取為主,排泄和防御是為有效的選擇性的攝取服務(wù),若排泄瀉下太甚,反而障礙攝取,削弱和危害了整體機(jī)能。肺氣太過,克制肝木太過,不但不能由肺生腎,再生肝,反而損傷了(乘襲了)肝藏機(jī)能,不能充分生發(fā)陽(yáng)氣,于是病傳太陰。一般說,太陰病沒有發(fā)熱,道理也正在此。
從病理生理方面看,胃腸機(jī)能紊亂,飲食營(yíng)養(yǎng)物不能消化吸收,而且加重漏失,分解產(chǎn)能代謝的反應(yīng)底物不足,因而達(dá)不到應(yīng)有的活躍度,這是很顯然的。按現(xiàn)在中醫(yī)教學(xué)解釋,把太陰病歸因于脾氣虛或脾陽(yáng)虛亦可,但應(yīng)該補(bǔ)充一句,脾虛系由于“肝氣不舒,肝氣橫逆犯脾胃”而成的。如果不是這樣解釋,則無論從十二經(jīng)脈運(yùn)行次序,或從習(xí)慣觀念的五藏生克關(guān)系,或從肺脾胃腸有形器官之表里關(guān)系等方面去解釋,都無法與現(xiàn)代病理生理掛上勾,無法令人滿意?! ?/p>
清代醫(yī)家周學(xué)海著《讀醫(yī)隨筆》說:“東垣曰:膽木春生,余氣從之,故凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆藉肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病。凡病……內(nèi)傷飲食,外感寒濕,脾肺受困,肝必因之。故凡治暴疾痼疾,皆以和肝之法以參之?!边@一認(rèn)識(shí)十分中肯?! ?/p>
太陰病自愈機(jī)制:肝陽(yáng)受損,肝木對(duì)脾土的克制減弱,則脾陽(yáng)健旺,運(yùn)化復(fù)職,脾土生肺金,再生腎精,再生肝木,肝氣調(diào)暢,下利止,太陰病愈。所以條文278條說:“傷寒脈浮而緩,手足自溫者,系在太陰,……雖暴煩不利,日十余行,必自止,以脾家實(shí),穢腐當(dāng)去故也?!?75條說:“太陰病,欲解時(shí),從亥至丑上?!币馑际钦f,只要按時(shí)序規(guī)律陰極而陽(yáng),肝陽(yáng)復(fù)升,太陰病即可自愈。
從現(xiàn)代病理生理看,由于腹瀉過度,消化吸收障礙,分解代謝的活躍度低落,產(chǎn)生的三磷酸腺苷總量減少,不能充分滿足行為活動(dòng)的需要,所以使人感到頭暈乏力。但是由此可強(qiáng)迫病人臥床休息,使有限的能量得以充分用于維持心血管運(yùn)動(dòng)、胃腸道運(yùn)動(dòng),增加內(nèi)臟血流量,保證內(nèi)臟正常體溫等,卻又有利于恢復(fù)胃腸道的正常的消化吸收機(jī)能,促成脾家實(shí),促成太陰病愈?! ?/p>
如果病人原來體質(zhì)過于虛弱,產(chǎn)能代謝率太低,或病人家境貧寒,無法休息,勉強(qiáng)去勞力、勞神,不適當(dāng)?shù)叵哪芰窟^多,顯然疾病不能自愈。仲景家族大災(zāi)之年的衰敗可為佐證。
5.少陰病
條文281條說:“少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐也。”很顯然,少陰病是由于所謂“脾家實(shí)”但實(shí)際上又“實(shí)”不起來,不能復(fù)職運(yùn)化,太陰病勢(shì)加重而形成的?! ?/p>
物質(zhì)分解代謝產(chǎn)生的能量(陽(yáng)氣)不但不足以使太陰病愈,最后至于心摶力,血管緊張度、基本精神狀態(tài)也維持不了。到了出現(xiàn)脈象細(xì)弱、精神淡漠恍惚這時(shí),不管是否仍有下利,都應(yīng)該肯定病情已經(jīng)起了質(zhì)的變化,太陰已傳少陰?! ?/p>
從五藏機(jī)能系統(tǒng)認(rèn)識(shí)則是:脾家“實(shí)”不起來,而是脾陽(yáng)更虛,克制無能,而致于腎陰獨(dú)盛。這時(shí)候“腎陰盛”可不能誤認(rèn)為正常的合成蛋白質(zhì)、貯存能量、生成形體的機(jī)能盛(或陰精盛),也不是有形之水濕盛(因前一階段腹瀉已經(jīng)過度丟失)。這時(shí)候“腎陰盛”才確實(shí)只能作“說理工具”認(rèn)識(shí)了——表示“靜”之極。實(shí)際上是:繼肝藏機(jī)能生化分解代謝衰竭之后,腎藏機(jī)能生化合成代謝也衰竭了。這里再一次體現(xiàn)了前面引用周學(xué)海、李東垣那句話的正確性——“凡臟腑十二經(jīng)之氣皆籍肝膽之氣化以鼓舞之?!泵鞔t(yī)家張介賓也具有同樣的觀點(diǎn)?! ?/p>
少陰病自愈機(jī)制:條文291條說:“少陰病,欲解時(shí),從子至寅上?!闭f明少陰病自愈全賴于能依時(shí)序規(guī)律出現(xiàn)的肝陽(yáng)復(fù)升。它同前面講太陰病自愈,后面將講厥陰病自愈的生化基礎(chǔ)是一致的。
由此可以再受到一些啟發(fā):(1)腎陽(yáng)實(shí)際來自肝陽(yáng),腎靠肝陽(yáng)生成腎精,合成代謝必須吸收能量;肝陰實(shí)際來自腎陰,肝靠分解腎精生發(fā)陽(yáng)氣,分解代謝必須消耗物質(zhì)。(2)少陰病極期總是亡陽(yáng)亡陰相繼出現(xiàn),《內(nèi)經(jīng)》講陰陽(yáng)互根,講“陰平陽(yáng)秘,精神乃治,陰陽(yáng)離決,精氣乃絕。”正是這樣的生化實(shí)質(zhì)。(3)在討論具體的人體生理、病理的時(shí)候,不能把陰、陽(yáng)概念始終局限在哲學(xué)上的虛玄境地,它應(yīng)該是有真實(shí)生化基礎(chǔ)的具體的?! ?/p>
6.厥陰病
厥陰病是怎樣的表現(xiàn)的呢?究竟存在不存在呢?據(jù)資料說自張仲景以下,后世人的認(rèn)識(shí)很不一致,直至當(dāng)代在中醫(yī)界仍然爭(zhēng)論很大。從五藏機(jī)能系統(tǒng)看,它應(yīng)該是存在的,而且特別重要。
機(jī)能系統(tǒng)中有一套調(diào)控機(jī)能,即脾藏機(jī)能,它能夠使系統(tǒng)在異常波動(dòng)、不穩(wěn)定的狀態(tài)下重新趨于穩(wěn)定,一旦,調(diào)控機(jī)能本身也失靈了,系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)就會(huì)處入一種極端波動(dòng)、極端不穩(wěn)定狀態(tài)之中,形成極端嚴(yán)重的疾病局面,這就是厥陰病。
少陰病之后,如果陽(yáng)氣終于能夠恢復(fù),則病自愈;陽(yáng)氣始終不能恢復(fù),繼之亡陽(yáng)與亡陰,則死;陽(yáng)氣雖然能夠恢復(fù),但復(fù)而太過,則有少陰熱化證;陽(yáng)氣雖能恢復(fù),但復(fù)而難持久,又且不按時(shí)序節(jié)律恢復(fù),形成陰陽(yáng)交錯(cuò)、紊亂,(時(shí)序)氣不相順接的極端動(dòng)蕩局面,這就是厥陰病。這就是條文326條的文意?! ?/p>
條文326條說:“厥陰之為病,消渴,氣上沖心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐,下之利不止。”現(xiàn)在中醫(yī)教學(xué)上一般解釋:消渴,氣上沖心,心中疼熱,是內(nèi)熱或上熱;饑而不欲食,下之利不止,是內(nèi)寒或下寒。
從五藏機(jī)能系統(tǒng)認(rèn)識(shí),最好不要解釋為上熱下寒,而只解釋為體內(nèi)有熱也有寒,寒熱錯(cuò)雜則可。然而還必須加入一個(gè)時(shí)空觀念,(張仲景的時(shí)空觀點(diǎn)在全書中都是非常明顯的,時(shí)時(shí)把握住的),即是說,此一時(shí)體內(nèi)以熱為主,甚至“其面戴陽(yáng)”、熱厥;彼一時(shí)體內(nèi)又以寒為主,甚至寒厥;或者同時(shí)地既見寒象,又見熱象,或寒或熱沒有一定的時(shí)間規(guī)律。此一階段的病情實(shí)在令醫(yī)者難以把握病勢(shì),不知是何病,舉棋不定,很難以處方投藥。據(jù)說歷代醫(yī)界有人因此懷疑:厥陰病有無存在,厥陰病究竟是何????,F(xiàn)在終于明白了:“不知是何病”正是厥陰病?! ?/p>
從病理生理方面看可能是這樣:體內(nèi)的分解代謝、合成代謝沒有按照時(shí)序節(jié)律去活躍與衰減,或者分解代謝產(chǎn)生的能量及終產(chǎn)物沒有能夠促成合成代謝的活躍,合成代謝生成的物質(zhì)亦質(zhì)量低劣或不足,不能為分解代謝所利用;或者產(chǎn)生的能量不能轉(zhuǎn)化為具體行為,或者雖能轉(zhuǎn)化,但整體行為并不協(xié)調(diào)(例如,只能轉(zhuǎn)化為過高的體溫,卻不能溫暖四肢;能使心摶加快加力,使顏面潮紅,使精神一時(shí)性興奮,卻不能溫暖胃腸并恢復(fù)消化吸收機(jī)能,等等)??偟那閼B(tài)是“各自為政”極不協(xié)調(diào)。這表明了體內(nèi)的生化環(huán)境已經(jīng)相當(dāng)紊亂。為什么會(huì)如此之紊亂不堪呢?這又歸因于神經(jīng)調(diào)節(jié)及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)能,心血管舒縮機(jī)能,體液輸布機(jī)能紊亂等方面??偠灾?,也就是脾藏調(diào)控機(jī)能紊亂。
在前面講陽(yáng)明病時(shí),講陽(yáng)明病系由脾受病,脾陰傷,胃腸道失水,胃腸道之消化吸收、排泄機(jī)能紊亂。這里講厥陰病,也講系由于脾受病,但這里是指“治中央”之脾,指五藏機(jī)能系統(tǒng)中的調(diào)控機(jī)能紊亂。這是性質(zhì)完全不同的兩種病理。不過,這種區(qū)別,只有在承認(rèn)五藏機(jī)能系統(tǒng)觀點(diǎn)之下才能領(lǐng)會(huì)和接受?! ?/p>
條文327條說:“厥陰中風(fēng),脈微浮為欲愈,不浮為未愈?!?28條說:“厥陰病,欲解時(shí),從丑至卯上。”意思是說只要能見到陽(yáng)氣鼓動(dòng),自愈即有希望。這與太陰、少陰病愈的生理(生化)基礎(chǔ)相同,但是,在厥陰階段要更重視其陽(yáng)氣恢復(fù)能否按時(shí)序節(jié)律這一點(diǎn)。
以上是六經(jīng)病的體系化傳變過程,當(dāng)您領(lǐng)略了這個(gè)體系過程,再深入學(xué)習(xí)全論就容易多了.
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