目前討論的沸沸揚(yáng)揚(yáng)的職工基本醫(yī)保個人賬戶問題，按照目前傳來的各種風(fēng)聲，最終目標(biāo)很可能是取消個人賬戶。但是至少到現(xiàn)在還沒有正式提出取消職工醫(yī)療保險的個人賬戶，《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》也只是說要改進(jìn)個人賬戶計入辦法。
各地的情況有所差異，我先以我熟悉的上海為例做個解讀。在上海，有兩種主要的醫(yī)療保險制度。一個是職工基本醫(yī)療保險，一個是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。居民醫(yī)保從一開始（十多年了）就是沒有個人賬戶的。繳費(fèi)情況每年變化。2023年度的情況如下圖所示：
至于住院和報銷門急診的醫(yī)保報銷比例，這個比較復(fù)雜。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照年齡和身份劃分為五種情況。選一個比較有代表性的（19-59歲人員）供參考（2023年繳費(fèi)金額增加了，醫(yī)保待遇未變）：
對于這個年齡段的參保人來說，一年交885元，門急診看病金額達(dá)到500元后開始報銷，也就是在醫(yī)療方面支出了1385元之后開始享受居保基金的補(bǔ)貼，補(bǔ)貼比例根據(jù)情況不同。
住院相對補(bǔ)貼得更多一些。
對60周歲以上老年人，政策更好一些。（1）個人繳費(fèi)少一點(diǎn)；（2）門急診起付標(biāo)準(zhǔn)300元更低一點(diǎn)；（3）住院個人自負(fù)比例更低，三個等級醫(yī)院分別是10%、20%和30%。
可以把上海的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險與上海的職工基本醫(yī)療保險做個對比。上海的職工基本醫(yī)療保險，按照職工的工資標(biāo)準(zhǔn)，個人繳費(fèi)2%，全部進(jìn)入個人賬戶；單位繳10%（2022年10月起，之前是10.5%），單位繳納的部分有一部分（根據(jù)年齡的不同）會進(jìn)入個人賬戶。
假如一個職工，月收入是11396元（2022年上海人社局公布的月平均工資【社保繳費(fèi)上下限的核算標(biāo)準(zhǔn)】），那他個人年繳納醫(yī)保2735.04元，全部進(jìn)入個人賬戶；單位年繳納13675.2元，假如這個人年紀(jì)在35至44歲之間，其中的420元進(jìn)入個人賬戶。也就是說，個人賬戶余額一年增加3155.04元。對于門急診，這3155.04元全部用光之后，再承擔(dān)1500元，超過部分也就是門急診費(fèi)用達(dá)到4655.04元之上才有醫(yī)保報銷，報銷比例略高于居民醫(yī)保。
住院起付也是1500元，比居民醫(yī)保高；但是超過部分個人承擔(dān)15%，比居民醫(yī)保少。具體如下圖。
大體上，職工基本醫(yī)療保險與居民醫(yī)療保險相比，小病居民醫(yī)保劃算，大病職工醫(yī)保劃算。
對于退休人員，個人賬戶每年計入1680元（74歲以下）或者1890元（75歲以上）。門急診在個人賬戶當(dāng)年計入金額用光后，自負(fù)700元，然后個人承擔(dān)的部分少很多；住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是1200元，超過部分個人支付8%。這個力度就遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過居民醫(yī)保了。
比較了這么多，是為了說明一點(diǎn)，為什么調(diào)整個人賬戶的計入辦法，眼下會遭到老年人的強(qiáng)烈反對。有些人說，老年人是醫(yī)保改革最大的受益者，很不能理解老人為何反對醫(yī)（能把醫(yī)改最大受益人忽悠到上街反對醫(yī)改，這洗腦本事真是絕了）。但是老人不是傻子，他們真的是最大受益者嗎？
就以前邊引文中的武漢醫(yī)改為例，醫(yī)改前后，單位繳費(fèi)部分計入個人賬戶的差異如下圖：
2022年，武漢市的職工基本醫(yī)療保險（生育保險）繳費(fèi)基數(shù)月標(biāo)準(zhǔn)為6795元。按這個標(biāo)準(zhǔn)，退休人員，以前70歲以下的個人賬戶計入326.16元，以上的計入346.545元，現(xiàn)在都成了83元，少了大約250元。這筆賬任誰去算，都會罵街。
可能有人會說，雖然個人賬戶錢少了，但是報銷的多了，還是劃算的呀？前邊引文里就是這么寫的。各地情況不一樣。我查武漢市的信息，看到2021年5月22日的一則報道《武漢職工門診費(fèi)用年內(nèi)納入醫(yī)保報銷》。意思是，之前的門急診費(fèi)用都是個人賬戶支付的，統(tǒng)籌賬戶沒有報銷，從當(dāng)年起要實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌賬戶報銷門急診費(fèi)用了。但是是否實(shí)現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)情況如何，按何比例，我沒查到。
根據(jù)我看到的信息，大概率是沒有，因?yàn)楝F(xiàn)在武漢市還在解釋什么是門診起付線。如果我的推測沒錯，那么情況就很清楚了。首先，按照我前邊的計算，退休人員個人賬戶每個月少了大約250元。確切的數(shù)字，是70歲以下的每年少了2917.92元，70歲以上的每年少了3162.54元。
其次，根據(jù)《武漢市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》，普通門診費(fèi)用建立統(tǒng)籌，也就是說，專家門診之類的是不統(tǒng)籌的，還是要全部個人承擔(dān)的。
第三，普通門診費(fèi)用，在職人員起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。超過部分統(tǒng)籌基金部分報銷。這倒是比上海強(qiáng)。上海是個人賬戶當(dāng)年計入資金用完之后再算起付，武漢沒有這個說法。對于退休人員來說，因?yàn)橹伴T診費(fèi)用本來也沒有統(tǒng)籌，所以起付線相當(dāng)于沒影響。
第四，超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分按比例報銷，個人承擔(dān)一部分，統(tǒng)籌基金報銷一部分。但是，退休人員報銷限額4000元。超過4000元便不再報銷。按照統(tǒng)籌基金報銷比例最小的（60%）的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)算，就是總的年度普通門診費(fèi)用不超過7166元（=4000/60%+500）。這個數(shù)字是大是小，我無從判斷。換個思路。改革后，個人賬戶減少的2917.92元或3162.54元，如果靠普通門急診報銷抵回來，需要年度普通門急診費(fèi)用達(dá)到5363.2元或者5770.9元。當(dāng)然，如果去一級或者二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，因?yàn)閳箐N得比例高，就會少一些。不過去一級和二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人不太多。下圖來源于《2021年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》。
第五，普通門診費(fèi)用有一定比例的報銷了，但是住院費(fèi)用的報銷規(guī)則沒有變化。所以對于退休人員來說，如果發(fā)生住院，那個人賬戶金額減少就只有壞處沒有好處了。而且，本來可以去藥店買藥，個人賬戶錢少了，為了報銷就只有去醫(yī)院門診，但是門診的費(fèi)用又比去藥店要高。
總之，算來算去，對于退休人員來說，風(fēng)險很大，損失肉眼可見，好處有待觀察。按照《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，最終的目標(biāo)還沒有達(dá)到，改革還是進(jìn)行時：
在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，計入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。
說到底，還是門診費(fèi)用進(jìn)入統(tǒng)籌得太晚（都2023年了，甚至北京好像到2022年才開始？），統(tǒng)籌比例太低，支付限額太低。改來改去，除了錢少了是確定的，別的都是不確定的。
「 支持烏有之鄉(xiāng)！」
烏有之鄉(xiāng) WYZXWK.COM
您的打賞將用于網(wǎng)站日常運(yùn)行與維護(hù)。
幫助我們辦好網(wǎng)站，宣傳紅色文化！
歡迎掃描下方二維碼，訂閱烏有之鄉(xiāng)網(wǎng)刊微信公眾號
