今年兩會(huì)，全國(guó)政協(xié)委員、北京中醫(yī)藥大學(xué)教授張其成再次提交了“開展全民免費(fèi)醫(yī)療，公立醫(yī)院千萬(wàn)不能推向市場(chǎng)”的提案。
張其成認(rèn)為，醫(yī)療費(fèi)用居高不下，過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度用藥問(wèn)題依然嚴(yán)重，醫(yī)患矛盾沒(méi)有得到根本解決；若施行“全民免費(fèi)醫(yī)療”，公立醫(yī)院就不再是創(chuàng)收單位，醫(yī)患就不存在任何利益關(guān)系，不僅醫(yī)療費(fèi)用會(huì)大大降低，還有助杜絕臨床過(guò)度用藥問(wèn)題。他認(rèn)為“全民免費(fèi)醫(yī)療”值得嘗試，也是符合絕大多數(shù)人利益的提案。
事實(shí)上，這已經(jīng)是張其成教授從2020年開始連續(xù)第三年、第三次提交“免費(fèi)醫(yī)療”提案了。
這個(gè)提案關(guān)系到底層民眾的切身利益，并不意外地受到了廣大民眾的熱烈支持（左）；當(dāng)然，在某些平臺(tái)嘲笑他“不現(xiàn)實(shí)”、甚至對(duì)他破口大罵的人同樣不少（右）。
這樣的局面在張其成教授前兩次提出“免費(fèi)醫(yī)療”局面時(shí)同樣遭遇過(guò)：
張其成教授連續(xù)第三次提“免費(fèi)醫(yī)療”提案，當(dāng)然不是為了博眼球。如果只是為了“博眼球”，那么前兩年他已經(jīng)挨夠了某些主流媒體、專家、同仁以及部分網(wǎng)民的謾罵。
張其成教授的提案比“取消醉駕入刑”等那些奇葩提案“有人味兒”多了，也比那些“每月發(fā)一千鼓勵(lì)三胎”的提案靠譜多了——面對(duì)市場(chǎng)化的住房、醫(yī)療、教育所帶來(lái)的重重大山，老百姓連一胎、二胎都不敢生，還要扯什么鼓勵(lì)三胎？
事實(shí)上，張其成教授今年的新提案并不是簡(jiǎn)單的重復(fù)，而是他通過(guò)對(duì)“開展全民免費(fèi)醫(yī)療試點(diǎn)”這一民生課題長(zhǎng)期關(guān)注和深入調(diào)研慎重提出并逐漸完善的，已經(jīng)具備了一定的可操作性。
那些罵他的人，大概連提案的相關(guān)介紹都沒(méi)看過(guò)，而是看到“免費(fèi)醫(yī)療”四個(gè)字就要炸毛。反對(duì)的人，顯然不是壞就是蠢！話說(shuō)到這里，我們不妨進(jìn)一步思考一下，哪些人是壞，哪些人是蠢？壞的人不難想出，正是那些既得利益者和醫(yī)療資本利益集團(tuán)，而蠢的人顯然是那些被資本家洗腦的韭菜們。對(duì)于前者，筆者無(wú)話可說(shuō)，這就是階級(jí)斗爭(zhēng)啊；對(duì)于后者，筆者認(rèn)為還是有必要再講講道理。
筆者以前的文章談過(guò)“免費(fèi)醫(yī)療”的問(wèn)題，借這個(gè)機(jī)會(huì)我們把相關(guān)問(wèn)題再集中討論一下。
1、免費(fèi)醫(yī)療不符合“國(guó)情”嗎？
正如張其成教授所言，“在金磚五國(guó)中，我國(guó)是綜合實(shí)力最強(qiáng)的國(guó)家，但也是唯一一個(gè)沒(méi)有實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家”，比中國(guó)“窮”的其他四國(guó)至少有“形式上”的免費(fèi)醫(yī)療。至于這個(gè)“形式上”的免費(fèi)醫(yī)療問(wèn)題在哪里，筆者后面再進(jìn)行分析。
而“窮”到被污蔑為“瀕臨崩潰”的毛澤東時(shí)代的中國(guó)，全民所有制下的城市職工享受了免費(fèi)的醫(yī)療、住房、養(yǎng)老、教育，這是沒(méi)有爭(zhēng)議的，無(wú)非是保障水平可以被詆毀；而廣大缺醫(yī)少藥的農(nóng)村地區(qū)在毛主席“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的626指示發(fā)表以后，也普遍地實(shí)行了準(zhǔn)免費(fèi)醫(yī)療的農(nóng)村合作醫(yī)療。這讓毛澤東時(shí)代中國(guó)的衛(wèi)生工作，被世界衛(wèi)生組織樹立為發(fā)展中國(guó)家學(xué)習(xí)的榜樣。
可見，免費(fèi)醫(yī)療首先不是“能不能”的問(wèn)題，而是“做不做”的問(wèn)題。
2、免費(fèi)醫(yī)療會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源和財(cái)政被擠兌嗎？
張其成教授提出的“全民免費(fèi)醫(yī)療”當(dāng)然不是“無(wú)序”的“免費(fèi)”。首先在實(shí)施步驟上，他建議“優(yōu)先在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展試點(diǎn)”；第二，在資金保障上，張其成教授的提案不等于立刻完全免費(fèi)，也不意味著完全由財(cái)政負(fù)擔(dān)，而是“一種保障水平更高的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度”；第三，在診療模式上，張其成教授建議，全民免費(fèi)醫(yī)療可以貫徹“分級(jí)診療模式”，讓絕大多數(shù)老百姓能用得起、用得上好藥。
這些做法在醫(yī)療市場(chǎng)化改革之后的中國(guó)并非沒(méi)有先例，除了張其成教授親自調(diào)研過(guò)的“三明醫(yī)改”，這里筆者還要再介紹一下“神木”曾經(jīng)率先搞的“全民免費(fèi)醫(yī)療”。
2009年時(shí)任神木縣委書記的郭寶成，石破天驚地推出“全民免費(fèi)醫(yī)療”。此舉立即被人質(zhì)疑全國(guó)其他地區(qū)沒(méi)神木有錢，模式不可復(fù)制，神木免費(fèi)醫(yī)療難以為繼，而郭寶成卻輕松地回應(yīng)：“免費(fèi)醫(yī)療的投入，不過(guò)是一個(gè)縣少蓋半座樓，少修半條路的事。”
事實(shí)也正是這樣，神木的免費(fèi)醫(yī)療在一片爭(zhēng)議中開始了，實(shí)施一年的結(jié)果是“全縣居民人均補(bǔ)貼400元左右”、“年財(cái)政收入的40多億元中只投入了1.5億元”，當(dāng)時(shí)全國(guó)其他地方普遍出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾也在神木消失，也并未出現(xiàn)反對(duì)者翹首以盼的“醫(yī)院被擠爆”的場(chǎng)面——反對(duì)者恰恰是把老百姓想得“太壞”了。神木當(dāng)年的事實(shí)證明，只要有完善的分級(jí)診療制度配套，免費(fèi)醫(yī)療的實(shí)施并不會(huì)導(dǎo)致病人往大醫(yī)院擁堵以及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
如郭寶成所說(shuō)，“如果算經(jīng)濟(jì)賬的話，政府其實(shí)是賺了一大筆”，因?yàn)?ldquo;民生是高回報(bào)的投資”，“唯一吃虧的是收紅包的醫(yī)生”，實(shí)際上吃虧更大的是依附在醫(yī)藥、醫(yī)療體系上的各路大大小小的“吸血鬼”，神木醫(yī)改讓醫(yī)藥分家的做法，用當(dāng)時(shí)那些醫(yī)療行業(yè)的資本家的指責(zé)說(shuō)法就是“不利于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展”——不利于資本的事，反而是利國(guó)利民的大好事，這不是很諷刺嗎？而當(dāng)時(shí)神木實(shí)行的不僅僅有免費(fèi)醫(yī)療，還有免費(fèi)教育。
然而，“木秀于林風(fēng)必摧之”。2011年，55歲的縣委書記郭寶成被免職，調(diào)任榆林市人大常委會(huì)副主任。
神木醫(yī)療模式難以持續(xù)的質(zhì)疑隨著郭寶成的去職到達(dá)頂峰。而真正讓神木免費(fèi)醫(yī)療、免費(fèi)教育遭遇巨大困境的是繼任者雷正西（已于2021年7月落馬）任上在神木泛濫的民間集資。神木此前依托煤炭經(jīng)濟(jì)起飛，躍為全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣。民間集資逐步發(fā)展起來(lái)，大量資本炒作煤礦、房產(chǎn)和黃金行業(yè)。但當(dāng)2012年以后煤炭?jī)r(jià)格下跌，相關(guān)市場(chǎng)也隨之走向崩塌，由此造成政府、企業(yè)和家庭債務(wù)的攀升，公共財(cái)政吃緊。算起來(lái)，這筆賬跟免費(fèi)醫(yī)療、免費(fèi)教育的實(shí)施沒(méi)有任何關(guān)系。
事實(shí)上，郭寶成的全民免費(fèi)醫(yī)療也并非完全免費(fèi)，是在老百姓承擔(dān)400元的起付線之后，診療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)全額報(bào)銷，這個(gè)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)時(shí)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)其他地方。
郭寶成走后，神木逐步提高了報(bào)銷起付線額度；農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保籌資也逐漸與省市以及全國(guó)其他地方同步上調(diào)。隨著全國(guó)范圍醫(yī)保報(bào)銷比例的上調(diào)，到今天“神木免費(fèi)醫(yī)療”反而已經(jīng)沒(méi)有那么突出了，可謂之“泯然眾人矣”。
但我們不應(yīng)該忘記郭寶成的功勞，神木“免費(fèi)醫(yī)療”給周邊縣市以及全國(guó)其他地方施加了道義和民心壓力，倒逼他們紛紛上調(diào)醫(yī)保報(bào)銷比例，這才使醫(yī)患關(guān)系在近幾年大大緩和。
3、那些免費(fèi)醫(yī)療的“壞典型”問(wèn)題出在哪里？
那些攻擊免費(fèi)醫(yī)療浪費(fèi)醫(yī)療資源、效率低的人，但凡舉“壞典型”的例子，近的要提香港，遠(yuǎn)的就提印度和英國(guó)。前兩者都是“學(xué)習(xí)英國(guó)”，所以，我們有必要把英國(guó)“免費(fèi)醫(yī)療”糟糕的真相說(shuō)清楚。
英國(guó)現(xiàn)在的醫(yī)療體系成型于冷戰(zhàn)時(shí)期的福利資本主義。為了緩解社會(huì)主義陣營(yíng)人民的高福利對(duì)西歐資本主義國(guó)家所形成的強(qiáng)大的道義壓力，遏制此起彼伏的工人階級(jí)抗?fàn)帲ㄌ貏e是紅色中國(guó)感召之后），西歐資產(chǎn)階級(jí)才被迫對(duì)民眾作出妥協(xié)，實(shí)行高福利制度，其中就包括醫(yī)療福利。所以，福利資本主義從來(lái)不是資產(chǎn)階級(jí)的“良心發(fā)現(xiàn)”，而是國(guó)際共運(yùn)的外在壓力以及西歐各國(guó)內(nèi)部工人斗爭(zhēng)的結(jié)果。
借助全民免費(fèi)醫(yī)療，英國(guó)女性人均壽命達(dá)到82.9歲，男性平均壽命達(dá)到79歲，大大高于最富裕的頭號(hào)帝國(guó)主義——美國(guó)。
但是，上世紀(jì)70年代末以后，國(guó)際共運(yùn)逐漸陷入低潮；隨著蘇東劇變、全球化下產(chǎn)業(yè)外遷以及新自由主義的推行，西歐各國(guó)的高福利政策大幅縮水，其中，自然也包括醫(yī)療福利。
英國(guó)的免費(fèi)醫(yī)療制度外殼雖然得以保存至今，但自80年代以來(lái)，衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入裹足不前，有些財(cái)年甚至?xí)驴常谕ㄘ浥蛎浀谋尘跋拢瑢?shí)際上是壓縮了衛(wèi)生投入。英國(guó)每年在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的開支占GDP的比重是9％-10％，比其它歐洲國(guó)家都低，這得“感謝”新自由主義的兩大頂級(jí)推手之一的“鐵娘子”撒切爾夫人。
比例不斷壓縮的醫(yī)療投入必然導(dǎo)致沒(méi)有充足的資金新建醫(yī)院或養(yǎng)活更多的醫(yī)生，來(lái)滿足民眾不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。以2015年為準(zhǔn)，英國(guó)每千人擁有醫(yī)生數(shù)為2.8人。低于經(jīng)合組織3.3人的平均值，而其他幾個(gè)西歐國(guó)家則明顯高于這一數(shù)值，奧地利5.1人、挪威4.4人、瑞典4.2人、德國(guó)4.1人、西巴亞3.9人、意大利和冰島3.8人；實(shí)行社會(huì)主義免費(fèi)醫(yī)療的古巴是6.7人，就連經(jīng)濟(jì)困難的朝鮮也有3.7人；而中國(guó)為2.59人，醫(yī)療開支占GDP最高的美國(guó)卻只有2.4人。
在公共投入越來(lái)越不足的情況下，公立醫(yī)院的醫(yī)療資源當(dāng)然越來(lái)越緊張，富人可以去私立醫(yī)院，窮人則只能去公立醫(yī)院排隊(duì)。這就是被中國(guó)的某些民族主義者和國(guó)家主義者所攻擊的“英國(guó)免費(fèi)醫(yī)療效率低下”。
80年代以來(lái)的新自由主義對(duì)福利和民主的進(jìn)攻，實(shí)際上是一個(gè)全球的現(xiàn)象，壟斷資本財(cái)團(tuán)在社會(huì)公共事務(wù)上有了越來(lái)越多的發(fā)言、實(shí)際決策權(quán)力。而新自由主義同樣席卷了香港和內(nèi)地，使得香港在醫(yī)療體系上經(jīng)歷了與英國(guó)類似的變遷；而印度的“免費(fèi)醫(yī)療”也是這個(gè)問(wèn)題，資產(chǎn)階級(jí)政府對(duì)公共衛(wèi)生的“總供給”不足，自然不可能提供高質(zhì)量、高水平的“免費(fèi)醫(yī)療”。
所以，不是英國(guó)的“全民免費(fèi)醫(yī)療”模式自身運(yùn)行出現(xiàn)了什么問(wèn)題，而是“系統(tǒng)”出現(xiàn)了問(wèn)題——這個(gè)問(wèn)題的本質(zhì)就是以新自由主義政策為主要特征的壟斷資產(chǎn)階級(jí)的反攻倒算。
4、“全民免費(fèi)醫(yī)療”需要一個(gè)“系統(tǒng)”化的解決方案
有“壞典型”的教訓(xùn)在那里，中國(guó)要搞“全民免費(fèi)醫(yī)療”就必須先解決這些問(wèn)題。換句話說(shuō)，“系統(tǒng)”的問(wèn)題必須回歸“系統(tǒng)”來(lái)解決。
如果我們注意到美英這些發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療問(wèn)題的細(xì)節(jié)，就會(huì)注意到在公共財(cái)政不斷壓縮醫(yī)療福利的同時(shí)，醫(yī)療成本卻不斷攀升。美國(guó)每年的醫(yī)療支出占到GDP的1/5，堪稱世界之最，而很多美國(guó)底層民眾還要以度假的名義跑到古巴看病。
事實(shí)上，美國(guó)同樣不缺社會(huì)福利性質(zhì)的公立醫(yī)院和教會(huì)醫(yī)院，究其根源，就是美國(guó)的整個(gè)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈?zhǔn)且粋€(gè)高度產(chǎn)業(yè)化、市場(chǎng)化的行業(yè)。醫(yī)療的下游——醫(yī)院之外，醫(yī)療的上游——的藥品、醫(yī)療器械全部壟斷在大資本手中，他們建立了龐大的政治游說(shuō)集團(tuán)，左右美國(guó)政府制定有利于大資本的政策，維持著醫(yī)療資本的暴利，不斷推高著美國(guó)社會(huì)的總醫(yī)療成本。
張其成教授在提案中提出“公立醫(yī)院千萬(wàn)不能推向市場(chǎng)”，而即便他再敢冒天下之大不韙，進(jìn)一步提出“發(fā)展公立醫(yī)院、限制私立醫(yī)院”，也還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。只要藥品、醫(yī)療器械還是高度市場(chǎng)化、產(chǎn)業(yè)化，還控制在內(nèi)外壟斷資本手中，哪怕是通過(guò)政府談判進(jìn)行“集采”（這也是他們反對(duì)公立醫(yī)院、反對(duì)免費(fèi)醫(yī)療的原因），總的醫(yī)療也很難真正降得下來(lái)，最后必然導(dǎo)致醫(yī)保基金和財(cái)政無(wú)力負(fù)擔(dān)“全民免費(fèi)醫(yī)療”。換句話說(shuō)，導(dǎo)致“全民免費(fèi)醫(yī)療”難以開展或難以為繼的，不是看病的人太多，而是看病的成本太高。
社會(huì)主義的“全面免費(fèi)醫(yī)療”，需要把下游的醫(yī)院以及上游的藥品、醫(yī)療器械，以公有制的形式真正控制在人民手中，這個(gè)問(wèn)題恐怕是張其成教授沒(méi)有想到的。
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