我國還處在社會主義初級階段，很多方面仍需要增加投資。當前，一些政策主張通過放寬門檻、鼓勵社會資本投資來促進經(jīng)濟增長、滿足多元化需求，這有必要，但是一定要規(guī)范操作、制定配套措施。醫(yī)療領域有自身規(guī)律，如果在操作中違背這些規(guī)律，特別是如果把逐利性的資本引入醫(yī)療領域，就必然加劇“看病難、看病貴”，也起不到促進經(jīng)濟增長的作用。現(xiàn)實中已經(jīng)出現(xiàn)這方面苗頭，需要引起注意。
黨中央確定的我國醫(yī)改方向是“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”，習近平總書記在全國衛(wèi)生健康大會上強調(diào)，基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要堅持公益性，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務是醫(yī)療衛(wèi)生服務的主體。這就決定了，社會辦醫(yī)、多元化服務，并不是醫(yī)改的主攻方向。
一、鼓勵社會辦醫(yī)，首先要明確幾個問題
第一個問題，鼓勵社會資本的投資，能夠促進經(jīng)濟增長嗎？鼓勵醫(yī)療領域的投資，直接的出發(fā)點是促進經(jīng)濟增長。但是，并非所有的投資都能促進經(jīng)濟增長。當前，我國經(jīng)濟下行，一個原因是過去十幾年投資增長過快，重工業(yè)、基礎設施等領域快速增長，甚至出現(xiàn)投資過剩，所以投資下降了。在投資快速增長的同時，居民收入增長不快，社會保障不完善，居民消費能力有限，人力資本水平提高不快，導致缺乏創(chuàng)新能力。在這種情況下，如果放寬醫(yī)療領域的營利性投資，相當于強化過去那種片面依靠投資的增長方式，資本逐利導致醫(yī)療費用進一步上升，擴大內(nèi)需、提高人力資源水平就更難，這是阻礙經(jīng)濟增長，而不是促進經(jīng)濟增長。世界歷史教訓也表明，把逐利性的資本引入醫(yī)療體系，無一例外帶來的是災難，而不是增長和福利。
第二個問題，醫(yī)療領域到底需要什么樣的資本？當前，醫(yī)療領域確實需要資金，但是民間投資和患者真正需要并不一致，反而是有沖突的。具體說，目前大醫(yī)院、專科治療、昂貴技術等領域，資源并不缺乏，甚至已經(jīng)過度發(fā)展，逐利性很強。而真正的“短板”是經(jīng)濟效益低、社會效益高的基本服務、適宜技術、普遍服務、預防保健、全科醫(yī)生，而這些領域，恰恰是利潤最低的、甚至是不盈利的、公益性的，需要政府增加投入的，只有補上這些“短板”才是供給側改革。而社會資本是“無利不起早”的，哪里有利潤，資金就流向哪里。那么，社會資本會主動投向這些“短板”領域嗎?恐怕恰恰相反，資本的大量進入，只會加劇現(xiàn)在大醫(yī)院、專科、昂貴治療等環(huán)節(jié)的過度擴張，而不是加強全科醫(yī)生、基層醫(yī)療、預防保健、公益普遍服務等“短板”，反而會讓醫(yī)療體系的結構性失衡更加嚴重。
第三個問題，放寬醫(yī)療領域投資，真的能緩解“看病難、看病貴”嗎？總書記指出，我國的供給側結構性改革，不是西方的供給學派和新自由主義，而是要實現(xiàn)社會主義生產(chǎn)目的。而社會事業(yè)的市場化、商業(yè)化，恰恰是新自由主義的重要政策主張。正如上面討論的，我國醫(yī)療體系目前最主要的問題是逐利性太強、公益性不足，改革的方向是破除逐利性、增強公益性。在我國目前的國情下，有能力、有覺悟貼錢賠本從事公益性服務的社會資本還不多，大多數(shù)資本進入醫(yī)療領域是為了追逐利潤、甚至追逐暴利——如果是靠“擴大投融資渠道”來投資，那就更加要逐利不可，否則銀行和投資人也不答應。這些資本，不可能增加醫(yī)療領域的有效供給，只是把過去為大多數(shù)人服務的醫(yī)生、醫(yī)院變成為少數(shù)人服務。這些資本不是要為醫(yī)療領域做貢獻(如果要做貢獻的話，并沒有任何政策障礙，現(xiàn)在社會資本希望突破的政策，都是限制他們盈利的)，而是要利用醫(yī)療領域的優(yōu)質資源來追逐利潤。在這種情況下，一旦鼓勵醫(yī)療領域擴大投資，客觀上就會導致更多優(yōu)質醫(yī)療資源為資本服務、為逐利服務，會出現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源向“金字塔”頂部進一步集中，出現(xiàn)一批“貴族醫(yī)院”、“高端診所”，那時候普通患者看病會更難、更貴。
第四個問題，放寬醫(yī)療領域投資，有利于調(diào)動醫(yī)務人員積極性嗎？總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上，把調(diào)動醫(yī)務人員積極性作為醫(yī)改的重要內(nèi)容提出要求，特別強調(diào)改善醫(yī)務人員待遇。在醫(yī)療領域，要正確看待資本和醫(yī)生的關系，醫(yī)生的主導的。目前，我國醫(yī)療領域存在的一個突出問題是，資本在分配中占主要地位，而醫(yī)生占次要地位。具體表現(xiàn)在，醫(yī)生技術服務的收入過低，主要是通過儀器檢查、藥品銷售領域的獲利反過來補貼醫(yī)生，一些醫(yī)生說：我們是在為藥廠打工。在這種情況下，一旦放寬醫(yī)療領域投資，就會讓資本在分配中的話語權更大，醫(yī)生為資本打工的狀況更加強化。而一個國家的衛(wèi)生總費用是有限的，無論是國家、社會還是個人的衛(wèi)生支出，都不可能迅速增長。既然投入是有限的，而資本進來之后又要分走一大塊收益和利潤，那么用于改善醫(yī)務人員待遇的資金就更少，醫(yī)務人員改善待遇就更加困難。這就把醫(yī)務人員變成了資本的雇傭勞動者，更加難以調(diào)動醫(yī)務人員積極性。
第五個問題，醫(yī)療領域投資的監(jiān)管是太嚴了、還是太松了？原國務院醫(yī)改專家咨詢委員會委員劉俊教授說過，醫(yī)療衛(wèi)生是人命關天的事業(yè)，需要最嚴格的監(jiān)管。從國際上看，即使是私有制的西方國家，對醫(yī)療衛(wèi)生機構都有嚴格監(jiān)管，監(jiān)管內(nèi)容包括資源規(guī)劃、資金性質、經(jīng)營者的資質、財務情況等等。在美國，也是非營利性醫(yī)院占主體地位。當前，我國醫(yī)療領域盡管也存在審批過濫等問題，但是更主要的是監(jiān)管力度太弱，去年的“魏則西事件”就暴露了醫(yī)療領域監(jiān)管缺位的問題。而對于投資舉辦醫(yī)療機構，國際上普遍有著嚴格監(jiān)管，主要是看是否符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、辦醫(yī)者是否有足夠的能力和資質、資金是否能夠真正確保非營利性。目前，我國對醫(yī)療領域投資的監(jiān)管，還遠遠沒有達到其他國家的水平。因此，主要的矛盾不是放松審批和監(jiān)管，而是加強審批和監(jiān)管。
二、目前條件下鼓勵醫(yī)療投資可能存在的風險
“放松監(jiān)管就能增加投資”背后的理論依據(jù)是新自由主義經(jīng)濟學。這次全球金融危機的爆發(fā)，就是同上世紀80年代以來西方國家社會事業(yè)走向市場化、商業(yè)化導致社會安全網(wǎng)失靈、社會矛盾加劇有直接關系的。世界各國的教訓表明，把經(jīng)濟危機轉嫁到社會領域，只會加重危機，而不會緩解危機。對我國來說，鼓勵醫(yī)療投資，在長期來看有必要性，但是在目前相關法律法規(guī)不健全、管理能力不到位、社會資本資質參差不齊的情況下，容易出現(xiàn)風險。
——沖擊黨的衛(wèi)生健康工作基本方針的風險。新時期黨的衛(wèi)生健康工作基本方針是：“以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”，根據(jù)上述分析，鼓勵醫(yī)療領域的社會投資，在一定程度上會影響以基層為重點、預防為主、人民共建共享的方針，這一政策對居民健康的影響需要進一步評估，以真正體現(xiàn)“將健康融入所有政策”。
——影響醫(yī)療服務質量的風險。醫(yī)療服務很難進行外部和事后監(jiān)管。如果鼓勵投資是為了滿足資本盈利的需要，那么在利潤驅使下，必然出現(xiàn)違背醫(yī)療規(guī)律、損害醫(yī)療質量的風險。
——強化醫(yī)療行業(yè)逐利性、醫(yī)療費用過快增長的風險。近年來，全國衛(wèi)生總費用從2009年的1.7萬億增長到2015年的4.1萬億，6年時間增長到2倍多，平均每年增長15.2%。2016年在經(jīng)濟增速下降的情況下，醫(yī)藥行業(yè)銷售收入增長9.7%，利潤增長13.9%，醫(yī)藥板塊市盈率為35倍，遠高于a股平均水平。這是因為群眾更愛生病吃藥了嗎?不是的。其中很大一部分是過度用藥、過度醫(yī)療所導致的。經(jīng)過醫(yī)改的艱苦努力，近兩年有所下降。但是，如果再次鼓勵醫(yī)療領域擴大投資，那么好不容易控制住的衛(wèi)生總費用，就會出現(xiàn)反彈，讓企業(yè)、國家和家庭的負擔都加重。
——公立醫(yī)院私有化、國有資產(chǎn)流失的風險。社會資本參與公立醫(yī)院，無論是通過PPP還是混合所有制，目前都缺乏細則。習總書記指出，要吸取過去國企改革經(jīng)驗和教訓，不能在一片改革聲浪中把國有資產(chǎn)變成謀取暴利的機會。改革關鍵是公開透明。當前，在醫(yī)療領域，絕大部分參加PPP和公立醫(yī)院改制的資本，目標是逐利，我們目前的法制體系、管理能力和意愿，無法讓他們做到真正的非營利性，而是“打著非營利的旗號，從事營利性行為”。資本的逐利目標和公立醫(yī)院改革的方向是矛盾的，我國公立醫(yī)院并不缺資本，鼓勵資本進入公立醫(yī)院，唯一的可能性是資本利用公立醫(yī)院多年來積累的優(yōu)質資源謀取超額利潤，用公立醫(yī)院“優(yōu)質”的科室、人員牟利，這既造成國有資產(chǎn)的損失，又會破壞公立醫(yī)院的體系完整和綜合服務功能，還會加重居民醫(yī)療負擔。
——資本推動醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、破壞分級轉診的風險。分級轉診是全國衛(wèi)生與健康大會確定的醫(yī)改機制建設第一項的任務。目前，社會資本極力推動醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，這將干擾分級轉診體系，讓醫(yī)生和患者的無序流動更加嚴重。有人認為鼓勵醫(yī)生兼職能夠促進分級診療，這種觀點的言下之意是，目前好醫(yī)生不去基層，是因為政策的限制。事實是這樣嗎?恰恰相反。現(xiàn)在的政策是完全鼓勵醫(yī)生去基層的，但是由于基層投入、激勵、編制等方面還不足，所以基層還不夠強。如果在國家大幅投入、各種政策支持的情況下，好醫(yī)生都不肯去基層。那么，又有什么理由會相信，讓醫(yī)生跟著“私人資本”自主創(chuàng)業(yè)，好醫(yī)生就會去基層呢?投資者是無利不起早的，他們要么把好醫(yī)生引向專科化、貴族化，要么通過高額的價格來篩選患者。現(xiàn)在在公立醫(yī)院為100個患者服務的醫(yī)生，將來可能到了高端私人診所之后，每天為1個VIP患者服務，這個患者固然享受到了最好的服務(也不一定)，但是其他99個患者呢?社會資本推動醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的實質，是在暫時無法實現(xiàn)公立醫(yī)院大面積私有化的情況下，先把公立醫(yī)院的好醫(yī)生挖出來，在實質上實現(xiàn)公立醫(yī)療資源私有化。
——投機資本進入醫(yī)療行業(yè)，制造新的地產(chǎn)泡沫、金融泡沫的風險。還有一種情況，是社會上流動的投機資本，在股市、房市投機受到限制的情況下，把目光轉向醫(yī)療領域，目前已經(jīng)有一些專業(yè)的投資并購集團，看上了公立醫(yī)院改制和鼓勵醫(yī)療投資的政策。這些投機資本往往沒有管理大型醫(yī)院的經(jīng)驗(例如一家收購了某省6家大型公立醫(yī)院集團的企業(yè)，以前竟然沒有過管理三級醫(yī)院的經(jīng)驗)，也沒有辦好醫(yī)院的意愿，只是看中了醫(yī)院資產(chǎn)的巨大價值，希望把公立醫(yī)院優(yōu)質資產(chǎn)(包括品牌、土地)作為投資炒作的標的。一些投機資本利用有關政策，借用發(fā)展健康服務業(yè)、養(yǎng)老服務業(yè)的名義，實質是跑馬圈地、搞房地產(chǎn)，這種例子，在許多省份都有。現(xiàn)在，如果進一步放松對投資的管制，將加劇這些資本的投機行為，這些所謂的“投資”并不是真正的實體經(jīng)濟，也起不到拉動經(jīng)濟增長的作用，反而會給醫(yī)院、銀行、儲戶和國家?guī)斫鹑陲L險。
三、如何規(guī)范醫(yī)療領域的投資
第一，轉變思想認識，強化政府責任。在思想上明確，醫(yī)療領域最為缺乏的投入并不是投資，而是對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)務人員薪酬、公共衛(wèi)生服務、公立醫(yī)院運行等公益性領域的投入，這些投入主要依靠政府，而不能依靠營利性的資本。我國一些改革典型地區(qū)的經(jīng)驗表明，只要政府思路正確，這是完全能做到的。
第二，立法先行，把逐利性資本擋在醫(yī)療服務體系之外。當前最重要的是制定《非營利醫(yī)院法》、《公立醫(yī)院改制規(guī)范》、《混合所有制醫(yī)院管理辦法》等法律法規(guī)，切實做到能夠確保進入醫(yī)療領域資本的公益性、非逐利性，避免國有資產(chǎn)流失的風險，把那些投機性、逐利性的資本擋在醫(yī)療服務體系之外，要求公立醫(yī)院和民營非營利醫(yī)院必須向社會公開財務信息，才能符合人民利益，同時促進醫(yī)療領域投資的健康發(fā)展。
第三，分業(yè)施策，把醫(yī)療、教育同其他社會領域區(qū)分開。社會領域的范圍很廣，推動社會領域擴大投資，在養(yǎng)老、體育、文化、旅游等領域，確實是有必要的，風險也不大。但是，醫(yī)療和教育同其他社會領域不同，這兩個領域事關社會公平、事關民生安全底線、事關社會主義國家的性質，即使是西方資本主義國家，也很少鼓勵營利性資本進入醫(yī)療領域。因此，不能把“社會領域”一概而論，應該對醫(yī)療、教育部門擴大投資制定特殊的政策，進行更嚴格的資質審批和監(jiān)管。
第四，對醫(yī)療領域新增投資劃出明確界限。為了引導新增醫(yī)療投資符合當前醫(yī)改的方向，應該按照“重基層、輕醫(yī)院，重全科、輕專科，重貧困地區(qū)、輕富裕地區(qū)，重非營利、輕營利”的原則，鼓勵新增醫(yī)療領域投資投向基層機構、全科機構、貧困地區(qū)，鼓勵非營利性投資。限制對大醫(yī)院、專科醫(yī)院、富裕地區(qū)的投資，限制營利性投資的規(guī)模和比例。
去年11月7日上午，十二屆人大常委會通過了關于修改民辦教育促進法的決定，增加規(guī)定，“不得設立實施義務教育的營利性民辦學校”，對醫(yī)療領域來說，道理是一樣的，也應該這樣做。
第五，限制民營醫(yī)院總量，民營醫(yī)院資源所占比例不宜超過20 %。國務院醫(yī)改領導小組咨詢專家、哈佛大學教授蕭慶倫教授對世界各國醫(yī)療體系的研究表明，私營醫(yī)院比例一旦超過20 %(按服務量)，就會損害醫(yī)療體系的公平性和公益性，也會影響公立醫(yī)院的質量。他舉例說：“英國私營醫(yī)院占10%，公立醫(yī)院的醫(yī)療質量沒有被破壞，而新加坡的私營醫(yī)院占到20%，其公立醫(yī)院的醫(yī)療質量就受到影響了，所以目前新加坡在控制私營醫(yī)院比例，而中國一直沒有顧慮到這點，中國的做法是，只要放開醫(yī)療服務市場，私營醫(yī)院加入競爭就行。”目前，依靠民營醫(yī)院來解決看病難、看病貴并不可行，反而帶來了很多問題，這已經(jīng)成為社會的共識。應該盡快修改有關規(guī)劃，對民營醫(yī)院規(guī)模做出限制，提高準入門檻，讓那些真正有能力、有意愿回報社會的資本進入，并建立退出機制，讓其他資本退出醫(yī)療領域。
第六，明確規(guī)定社會資本進入公立醫(yī)院，只能采取捐贈的形式。當前，我國尚沒有非營利醫(yī)院的管理辦法，混合所有制醫(yī)院也缺乏細則，在這種情況下，社會資本進入公立醫(yī)院，應該按照國際慣例，采取捐贈的形式。即社會資本將資金捐獻給醫(yī)院，并且獲得在命名權等方面的榮譽性回報，但是一旦捐贈，投資者就脫離和資金的關系，不得從醫(yī)院經(jīng)營中盈利。
習近平總書記多次強調(diào)在醫(yī)改中堅持公益性、破除逐利性。推進健康中國建設，是我們黨對人民的鄭重承諾，無論社會發(fā)展到什么時候，都要毫不動搖地把公益性寫在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的旗幟上。這是廣大醫(yī)療衛(wèi)生工作者的共同心聲，也是衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生工作者的責任。為了人民的根本利益，一定要守住醫(yī)療衛(wèi)生公益性這條底線。
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