| 新農合豈能“鄭人買履” |
| ——西部地區新農合的“兩難”困境分析及政策建議 |
| “保大病”與“保小病”的兩難選擇 1950年建立的農村合作醫療制度以小病預防為主。當時，我國之所以用很少的資源，就解決了最大人口的基本醫療服務，其中一個重要原因就是把資源用在了預防公共衛生上，而不是治病這一塊。新農合以保大病為主，其初衷是為解決農村日益突出的看大病難問題而設計的。但從現實情況看，嚴重影響農村人口健康素質的根本原因是常見病和多發病。將醫療保障目標定位為保大病，事實上是放棄了大多數人基本醫療需求的保障責任。因為小病不報銷，加之農民收入低和傳統觀念等因素的影響，農民對日常小病常常采取的措施是自治或硬挺著。久而久之，小病拖成大病。當不得不住院治療的時候，有些疾病已經錯過了最佳治療時機。筆者在于夏調研時，自治區政府研究室的某位負責人認為，新農合應該更著眼于疾病防治，這樣才能真正提高農村人口的健康素質。 “累退性”與“累進性”的兩難選擇 新農合制度對農民在不同醫院看病的費用規定了不同的報銷比例，越是在省市級大醫院看病，報銷比率越低。比如，青海省各級醫院的報銷比例：省醫院為30％，州醫院為40％，縣醫院為50％，鄉醫院為60％。在甘肅、寧夏和四川也存在類似的情形。青海得令哈市甘南村農民們認為，“現在報銷比例顛倒了”，到大醫院花錢多，而且來回還要自己掏路費、住宿費，反而降低了報銷比例，“看病還是貴啊!”政府之所以設計“累退性”報銷比例，是鼓勵農民就近治病，一方面可以減輕農民負擔，另一方面也可以減輕大醫院的壓力。但政府忽視了基層醫療機構的醫生水平和診療設備還遠遠不能滿足農民對醫療服務的需求。鄉鎮衛生院主要以預防為主，稍大點的病只能去省市大醫院看病。無疑，累退性的報銷比例大大增加了農民看病費用。 設“門檻”與降“門檻”的兩難選擇 現行新農合實際上設有“三道明門檻，一道暗門檻”。第一道是進入門檻，農村居民自愿參加并需要按年度繳納費用。這事實上就設定了一個費用門檻，以至于最貧困的農村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因為缺乏繳費能力而無法參加。農民跨過第一道門檻后，又遇到第二道門檻——起付線，這有點類似我們打出租車的起步價，即只有達到規定費用以上的費用才能報銷，比如在甘肅永靖縣有25～50元不等的門檻費，寧夏有150～300元不等的門檻費。農民在鄉鎮衛生院看小病的費用很多達不到“起付線”，也就不能報銷，設置起付線的目的是控制成本，但實際上政府又一次放棄了公共衛生服務的責任。當農民不得不住院治療的時候，又要面對第三道門檻——封頂線，即醫療報銷限額，目的是為了控制醫療費用的無限擴張，超過這個線以上的政府部門不再負擔，由農民自己想辦法解決。從調研反映的情況看，“起付線”與“封頂線”各地差異很大，缺乏科學性，隨意性強。起付線低的為0元，高的為300元；封頂線從幾千元到幾萬元不等。醫療費用過高，看大病往往需要花費上萬元，甚至幾十萬元，對于大多數西部農民來說，這還是個“天價”。過低的封頂線和過高的醫療價格，使患大病的農民真正越過這道門檻還是一個艱難的選擇。 另外，除了上述三道門檻外，一些醫院還設有另一道門檻——押金，貧困農民連押金都交不起，更何談住院。三道政府設置的門檻加上一道醫院設置的門檻，將許多最需要醫療服務的農民拒之門外。 兩難之中尋出路 諾貝爾經濟學獎獲得者阿馬蒂亞·森在北大作講座的時候，再次提到 1949年到1978年中國的醫療衛生體制。他說，你們不用到處去看了，你們中國自己的經歷就說明問題了。當時在經濟非常落后，醫療資源非常稀缺的情況下，我們在一些關鍵指標(如人口壽命)上達到發達國家水平，被世界銀行、國際衛生組織樹為典范。結合此次調研的一些初步感受，筆者提出實現新農合持續發展的幾點建議： 建立農村公共衛生穩定的籌資機制。籌資是新型農村合作醫療制度建立和持續發展的根本。籌資量與經濟實力有關，更與財政分配有關。西部地區大部分基層政府屬于“吃飯財政”，縣、市兩級財政的配套資金落實困難。為了公平起見，也為了對貧困縣市以支持，應該根據不同的財政狀況采取不同的補助比例。首先，中央財政應加大對西部地區新農合的資助力度，提高中央對西部地區新農合醫療補助資金占財政收入的比重。其次，可以適當提高省級財政補助比例，減少縣級財政補助比例。目前西部地區許多地方的財政分攤比例為，省級財政 40％，地級市財政30％，縣(市)財政30％。這種地方財政層層配套的做法讓許多貧困地區的試點縣不得不從已經很拮據的財政中擠出一部分財力安排配套，有的地方干脆直接將試點定在財政狀況較好的縣，因而并不能真實反映保障農民基本醫療福利的現實難度和很好發揮“雪中送炭”的效果。筆者認為試點的重心應該放在貧困縣，因為新型農村合作醫療政策的一個重要目的是要解決農民因病致貧和因病返貧的問題。因此，建議在對不同縣(市)財力進行充分調研的基礎上，區別對待，可以考慮對貧困地區的省、市、縣三級政府經費分擔比例改為5： 3：2，即省級財政出大頭。第三，停止鄉鎮財政對新型農村合作醫療的補助。同時，對農村五保戶、特困戶、殘疾人的入保費政府應明文規定由民政部門給予補貼或代繳，以保證這部分群體也能享受公共醫療保障。 找準新農合的定位，創新報銷模式。在“保大”與“保小”的定位上，許多學者贊同以保大病為主，兼顧小病。但從筆者調研實際看，影響西部地區農民的多半是常見病和多發病。由于小病不報銷，許多農民尤其是婦女采取自治和不就診的方式，久而久之，小病拖成大病。由此建議，短期內，新型農村合作醫療仍然以保大病為主，這是出于目前低繳費水平和提高參保率方面的考慮；長期內，隨著繳費水平的提高和農民認同感的增強，建議兼顧“保大病”與“防小病”。根據西部不同地區情況，可以試行門診報銷與大病醫療報銷分立。采取三種報銷模式供農民選擇：只選門診報銷；只選大病醫療報銷；兩者都選。每一種對應不同的籌資標準。這樣既可考慮新型農村合作醫療的受惠廣度，農民也可以根據自己的健康狀況和收入水平選擇不同的參保模式。 降低門檻，簡化報銷程序。西部甘肅、青海等省區地廣人稀，交通不便，農牧民看病、報銷費用都很不方便。因此，為了真正解決西部農村人口“看病難，看病貴”問題，建議降低門檻，提高報銷比例，簡化報銷程序和報銷方式。降低起付線，逐步將預防小病列入報銷范疇；合理確定封頂線，根據不同地區農民人均收入水平、平均住院費用、住院費用分布，逐步提高封頂線，切實緩解“因病返貧與致貧”現象；將新型農村合作醫療制度與“大病”救助制度結合，形成多種合力來提高農民的保障水平。 切實改善西部農村(尤其是農牧區)衛生服務條件，提高醫療服務質量和水平。一要加強西部農村衛生基礎設施配置，二是加強人員培訓，做好城市衛生支農工作，提高農村醫療機構的醫療技術水平。特別要重視提高鄉鎮衛生院預防保健、產科、計劃生育和中醫藥技術服務能力，做好疾病預防控制工作和婦幼保健工作，這是少花錢保健康，減輕農民醫療費用負擔，節約合作醫療經費的好辦法。調研中我們感到，人口；計生網絡在提供農村公共衛生保健等服務方面發揮著重要作用。建議充分利用計生網絡優勢，與衛生部門緊密合作，實現資源共享，發揮二者的合力，更好地為農民提供基本醫療服務。 |
作者單位：中國（海南）改革發展研究院農村所
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