100年搞不定的美國醫(yī)療改革
沈克明
如果從1945年11月19日，杜魯門總統(tǒng)在國會(huì)上提出為全體美國公民提供醫(yī)療保健服務(wù)的方案受到抵制算起，美國的全民醫(yī)療改革已經(jīng)折騰了64年。2009年9月9日，奧巴馬在兩院聯(lián)席會(huì)議上發(fā)表演講說，醫(yī)療改革在美國的議事日程上將近一個(gè)世紀(jì)，但是政府一直未能實(shí)現(xiàn)改革。“我不是進(jìn)行這一事業(yè)的第一個(gè)總統(tǒng)，但我決心成為最后一個(gè)”。奧巴馬是有勇氣的，但奧巴馬的話是會(huì)落空的！
美國醫(yī)改反對(duì)派的論點(diǎn)是，奧巴馬在推行“社會(huì)主義醫(yī)療”。9月12日，在華盛頓抗議醫(yī)改的游行隊(duì)伍中，不要“奧巴馬——社會(huì)主義”標(biāo)語尤為明顯；而在1948年，杜魯門總統(tǒng)的最大反對(duì)派美國醫(yī)療協(xié)會(huì)（American Medical Association，簡稱AMA）指責(zé)杜魯門與社會(huì)主義共產(chǎn)主義有瓜葛，稱全民醫(yī)療體系將成為社會(huì)主義侵入政府機(jī)構(gòu)的一扇門。
奧巴馬是否在推行“社會(huì)主義醫(yī)療”？有人說“是”，有人說“不是”。“資本主義”與“社會(huì)主義”這二個(gè)概念有點(diǎn)復(fù)雜，我們先不論“主義”，把幾千頁的美國醫(yī)療體系章程抽出最現(xiàn)實(shí)的內(nèi)容，曬一曬，請(qǐng)大家分析美國現(xiàn)有醫(yī)療健保制度的利與弊。
現(xiàn)有美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度
我們來設(shè)定8個(gè)假如，很簡單通俗的講述現(xiàn)有的美國醫(yī)保：
1．假如奧巴馬是成年單身，年齡在21至64歲之間。月收入在867美元以下。他可享受政府的“低收入健康保險(xiǎn)計(jì)劃”，去私人診所看病，付掛號(hào)費(fèi)5元至10元，去醫(yī)院看病，掛號(hào)費(fèi)30元。取藥付費(fèi)6元至3元。（正牌藥付6元，副牌藥付3元，一次看病配三種藥，拿正牌藥共付18元）。手術(shù)，住院免費(fèi)。如果奧巴馬夫婦二人，月收入在1167美元以下，二人共同享受此待遇。夫婦有21歲以下的孩子，根據(jù)人數(shù)與年收入有表格對(duì)照，全家可享受此待遇。（以上是紐約州標(biāo)準(zhǔn)，各州不同）
2．假如奧巴馬在聯(lián)邦，州，市政府各部門工作，包括郵政局，公立學(xué)校等， 員工與其家屬均享受醫(yī)療保險(xiǎn)，政府部門出錢選擇保險(xiǎn)公司購買醫(yī)療保險(xiǎn)給雇員與家屬。保險(xiǎn)計(jì)劃各有千秋，但員工與其家屬生病就醫(yī)，掛號(hào)取藥，一般出資幾元。住院手術(shù)免費(fèi)。
3．假如奧巴馬在大型私人公司工作，包括花旗銀行，西北航空，可口可樂等，公司出錢選擇保險(xiǎn)公司購買醫(yī)療保險(xiǎn)給雇員，80%的公司買的醫(yī)保不含家屬，一些公司根據(jù)員工的年資，要員工自承擔(dān)10%至20%的保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人就醫(yī)，掛號(hào)取藥，一般出資幾十元。住院手術(shù)免費(fèi)或自付500至1000元。
4．假如奧巴馬在私人中小企業(yè)工作，中小企業(yè)老板出錢選擇保險(xiǎn)公司購買醫(yī)療保險(xiǎn)給雇員或不買或給一部分員工買。員工得到的醫(yī)療享受基本與大型公司一樣，好壞取決于老板化多少錢買的保險(xiǎn)計(jì)劃，員工自付多少錢。
5．假如奧巴馬是一個(gè)體戶或自由職業(yè)者，一人小店老板，一人律師事務(wù)所，畫家等，看病要花錢，除非自己掏錢向各保險(xiǎn)公司購買醫(yī)療保險(xiǎn)。2009年9月16日，美聯(lián)社報(bào)道，現(xiàn)在夫婦二人之最基本的醫(yī)保費(fèi)是13375美元/年，平均每月1100多元。
6．假如奧巴馬原5萬年薪，家有汽車房子。現(xiàn)失業(yè)。老婆有工作，但那怕老婆的年收入只超過政府制定的低收入界線一元錢，奧巴馬不能像享受低收入健康保險(xiǎn)計(jì)劃，就沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，除非老婆在政府部門或非常好的企業(yè)上班。
7．假如奧巴馬65歲退休，在美國工作記點(diǎn)到達(dá)40點(diǎn)（一年最多4點(diǎn)）， 他的退休金低于政府制定的低收入界線，就可以享受白卡（medicaid）待遇, 掛號(hào)取藥，住院手術(shù)全部免費(fèi)。如果退休金高于政府制定的低收入界線，享受紅藍(lán)卡(medicare)待遇，根據(jù)收入，要付不同比例的醫(yī)療費(fèi)。退行老人的醫(yī)療保險(xiǎn)是由聯(lián)邦與州政府承擔(dān)，因?yàn)閱T工在職時(shí)的薪資里已扣除醫(yī)保稅金。
8． 假如奧巴馬是非法移民，非公民無綠卡無合法身份在美工作，只要收入低于政府制定的低收入界線，有些州政府也會(huì)給與低收入醫(yī)保待遇。但大部分非法移民與在美國小商店，餐館，洗衣房，面包店，菜場，理發(fā)店的雇員或臨時(shí)工，家庭主婦，流浪漢，拾荒者等基本上都沒有足夠錢買健保。
1986年，美國政府通過的一項(xiàng)聯(lián)邦法律，規(guī)定任何醫(yī)院都不得將前來急診的病人推出門外，見死不救。如果醫(yī)院見死不救而受到控告，醫(yī)院將處罰整改！如果在急診過程中發(fā)現(xiàn)該病人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)院可以讓聯(lián)邦政府的醫(yī)療計(jì)劃買單。
醫(yī)改方案割了誰的肉
現(xiàn)在奧巴馬是美國總統(tǒng)，身為總統(tǒng)，面對(duì)于現(xiàn)在醫(yī)療保健體系，令他頭痛，痛心與擔(dān)憂的問題是，美國政府每年花在醫(yī)療保健上的資金高達(dá)兩萬億美元，卻有近5000萬人享受不到任何醫(yī)療保險(xiǎn)。在過去的12個(gè)月，有超過600萬的美國人丟失了醫(yī)療保險(xiǎn)，平均每天有1萬7000人失去醫(yī)保。政府預(yù)計(jì)從2008年到2018年，醫(yī)療開支平均每年將增長6.2 ％ 。到2018年，美國醫(yī)療支出將占全國經(jīng)濟(jì)總值的五分之一。如果不改革美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，現(xiàn)有的醫(yī)療制度將使美國破產(chǎn)。
民主黨在6月19日提交一份了1018頁的醫(yī)改計(jì)劃草案。健保改革主要措施有三條，創(chuàng)設(shè)一個(gè)保險(xiǎn)交易所，讓想買保險(xiǎn)的個(gè)人與小企業(yè)可在私人公司與公營保險(xiǎn)之間做自由選擇。政府成立名為健康選擇管理局（Health Choices Administration）的獨(dú)立單位，與各州一起擔(dān)負(fù)監(jiān)管保險(xiǎn)交易所的責(zé)任。 第二，美國合法公民須辦理購買健保，企業(yè)必須給員工買健保，支出費(fèi)用可抵稅。否則將面臨2.5％的所得稅處罰。非法移民不得享受全民健保計(jì)劃 。第三，對(duì)有錢人增稅，年收入高于35萬美元增2 ％附加稅，年收入高于50萬美元的家庭增3 ％附加稅，年收入高于100萬美元的增5.4％附加稅。政府將用10年時(shí)間來籌集5,440億美元用于醫(yī)療體系。
9月16日，民主黨參議員Baucus，又提出一個(gè)折中計(jì)劃，以州為單位建立健保交易市場（exchange）計(jì)劃不變，但取消了建立公營保險(xiǎn)公司的計(jì)劃，而改成立一個(gè)有各州政府主導(dǎo)的合作保健社。美國合法公民須辦理購買健保的計(jì)劃有了細(xì)節(jié)說明，從2013年起，收入在聯(lián)邦貧困線300%以下，根據(jù)收入不同獲得政府不同補(bǔ)貼，在聯(lián)邦貧困線300%至400%的人，保險(xiǎn)費(fèi)超過收入13%的費(fèi)用由政府補(bǔ)貼。如果這些低收入的人不買保險(xiǎn)，將罰款750至950美元，家庭罰3800美元。
奧巴馬的醫(yī)療健保改革計(jì)劃的核心是成立公營保險(xiǎn)公司，與私營保險(xiǎn)公司競爭，幫助壓低價(jià)格，制止私營保險(xiǎn)公司拒絕有病不能入保限制及作弊，官僚及不擇手段追求利潤的作風(fēng)。奧巴馬說，醫(yī)保費(fèi)用的增長速度是工資增長速度的三倍，醫(yī)保費(fèi)之昂貴到達(dá)了“花掉一個(gè)家庭全部預(yù)算”的地步，保險(xiǎn)公司“精選”患者、使自己利潤最大化的日子行將終結(jié)。而保險(xiǎn)公司回?fù)粽f，奧先生搞“社會(huì)主義醫(yī)療”將使私營保險(xiǎn)公司紛紛倒閉。奧巴馬再次反擊道：“私營保險(xiǎn)商先是認(rèn)為政府辦不成任何事情，現(xiàn)在又擔(dān)心會(huì)把他們趕出市場，這不合邏輯！事實(shí)是，醫(yī)療保健制度已經(jīng)影響到美國的金融安全以及每個(gè)美國人的福利，它影響到國家整個(gè)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定。”事實(shí)上，美國私營保險(xiǎn)公司在改善醫(yī)療服務(wù)上無所作為卻為了謀取更多的利潤而不擇手段。政府的醫(yī)改是要糾正政府撥給保險(xiǎn)公司的不必要津貼上浪費(fèi)的、沒有得到有效利用的巨額資金的政策。
保費(fèi)節(jié)節(jié)升高，是美國的醫(yī)療系統(tǒng)中“第三方”收費(fèi)制度造成，病人出錢向保險(xiǎn)公司買健保看病，醫(yī)生給病人看病后，向保險(xiǎn)公司開單要錢，保險(xiǎn)公司再為病人買單，付錢給醫(yī)生。醫(yī)生看完病要拿到保險(xiǎn)公司的錢至少三個(gè)月，多則一年。持保病人看個(gè)感冒，付10元掛號(hào)費(fèi)給醫(yī)生，醫(yī)生十五分鐘查診，但診所醫(yī)療財(cái)務(wù)專員發(fā)給保險(xiǎn)公司的賬單是上千元的治療費(fèi)，保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)專員根據(jù)折扣比例，只付給醫(yī)生幾百元，而保險(xiǎn)公司再現(xiàn)政府索取醫(yī)療補(bǔ)貼。這個(gè)過程中，持保病人還要掏錢買藥，雖不用付一分就診費(fèi)，但他作為人頭，給醫(yī)生與保險(xiǎn)公司賺了一票！
這就是美國的醫(yī)管制度，美國的醫(yī)療管理系統(tǒng)可以說是世界上最落后的官僚體系，這種管理成本占醫(yī)療總費(fèi)用的31% 。每一元的醫(yī)療費(fèi)中的0.31元化在paper work 公文往來之上。全世界沒有一個(gè)國家的醫(yī)管成本超過美國。奧巴馬說，這是“浪費(fèi)與濫用”！實(shí)質(zhì)上是資本主義本質(zhì)的體現(xiàn)，私營者不擇手段賺錢，甚至“合理”的欺騙！2009年10月6日，美聯(lián)社報(bào)道美國黑幫跨入醫(yī)療欺詐，從2006年到2008年，F(xiàn)BI在南加州與弗羅里達(dá)州共逮捕了61名紐約的Bonanno黑幫家族成員，這個(gè)黑幫集團(tuán)通過各種手段取得有政府健保的流浪漢，單身老人，診所患者的就醫(yī)卡與社會(huì)安全號(hào)，偽造醫(yī)療賬單，向政府要錢。被捕的黑幫成員承認(rèn)，造假帳騙錢比販毒的風(fēng)險(xiǎn)小，每天輕而易舉可得二三萬美元，抓到關(guān)十年要比販毒獲終身囚禁好得多。
再講個(gè)流傳的小故事：一個(gè)從醫(yī)50年的老醫(yī)生把兒子培養(yǎng)成醫(yī)生后，對(duì)兒子說：爸爸累了，想跟你母親到歐洲度假一個(gè)月，診所交給你打理一下好嗎？孝順兒子一口答應(yīng)。一個(gè)月后，父親從歐洲回來，兒子給老子匯報(bào)情況時(shí)高興地說，爸爸，告訴你一個(gè)好消息，馬莉婭的病，我只給她看了二次就治愈了！老子聽了，沒有贊揚(yáng)兒子的高超醫(yī)術(shù)，嘆了口氣說，兒子，你知道嗎，馬莉婭是供我們買房子，供你讀書，供我們吃喝玩樂……，現(xiàn)在她不用供了！
這位玩世不恭的老醫(yī)生道德品質(zhì)正是目前美國為數(shù)不少的私人醫(yī)生與一些健保業(yè)的寫照！
除了私營保險(xiǎn)業(yè)極力反對(duì)醫(yī)改之外，二是小企業(yè)主聯(lián)盟也是主要反對(duì)派，企業(yè)必須給員工買健保的政策導(dǎo)致小資本家的利潤減少，雖然現(xiàn)有政策要求小企業(yè)給全職員工買健保，但聰明的資本家錄用雇員，只給他一周32至36小時(shí)工作，差法定一周40小時(shí)為全職員工幾小時(shí)而逃避給雇員買保險(xiǎn)的規(guī)定。有一個(gè)曾在勞工局任職的先生撰文說：中小企業(yè)老板故意不讓員工上滿班，以便將他們歸為“半職”員工情況很普遍。勞工部門收到的投訴相當(dāng)多。一名30多歲有一個(gè)孩子單身母親在商場當(dāng)收銀員。老板只準(zhǔn)許她每個(gè)星期工作36個(gè)小時(shí)，每小時(shí)6.8美元的工資，沒有任何福利。扣除部分稅后的每月工資不到1000美元。她只得辭去工作，向政府申請(qǐng)社會(huì)福利，每月領(lǐng)取800美元以及200多美元的食品補(bǔ)助，并得到政府提供醫(yī)療的保險(xiǎn)。
類似這位商場老板的小企業(yè)主在美國相當(dāng)普遍，為追求更大利潤，把員工醫(yī)保的“球”踢給了政府，讓政府背上了非常沉重的包袱。
諾貝爾經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)得主克魯格曼說，醫(yī)改正所以困難，因?yàn)檎茏栌谔嗨綘I保險(xiǎn)，藥業(yè)，醫(yī)生，小業(yè)主等團(tuán)體與個(gè)人。
醫(yī)保是“商品”還是“權(quán)利”
奧巴馬總統(tǒng)9月17日在馬里蘭大學(xué)演講是說：“一旦我簽署了保健改革方案，如果你們諸位因生病而被健保公司棄保，他們是犯法”！在奧巴馬看來，健保是公民應(yīng)享有的權(quán)利！這是“社-會(huì)-主-義”思想的表現(xiàn)。美國的一些網(wǎng)站博客，經(jīng)常出現(xiàn)奧巴馬要把美國演變成社會(huì)主義的言論。
私有制發(fā)展到最高階段，也就是資本主義發(fā)展到一定階段，社會(huì)主義的思潮必然會(huì)出現(xiàn)，政府要進(jìn)行公私制度調(diào)整，財(cái)富重新分配，這樣的行為必將觸及既得利益者，必然會(huì)遭到阻撓和反抗。中共中央黨校社會(huì)發(fā)展研究所韓云川教授對(duì)“社會(huì)主義”的再定義是：“社會(huì)主義是資本主義的替代物。它既要克服資本主義的弊病，又要繼承資本主義的文明成果。社會(huì)主義是使人自由發(fā)展的社會(huì)。人的自由發(fā)展需要雄厚的物質(zhì)基礎(chǔ)、充足的時(shí)間保證和良好的社會(huì)環(huán)境。從某種意義上說，發(fā)達(dá)國家的社會(huì)主義或說共產(chǎn)主義正在實(shí)現(xiàn)中。”
部分議員支持奧巴馬，認(rèn)為健保是“權(quán)利”，是當(dāng)今人類社會(huì)生存的基本需求。華人王先生在餐館工作16年，無健保。因長期勞累得肝硬化病，血從口中噴出，急診住院，家人已備冥衣。經(jīng)醫(yī)院專家會(huì)診搶救，病情穩(wěn)定。住院15日，囑出院等候換肝，約過了一月，肝到，王先生入院換肝，60萬美元，政府買單。王先生分文不出。王出院已8年，政府配上護(hù)工，每日上門照料，王先生也分文不出。常見王先生到超市買菜，面色紅潤，氣色極佳！
這樣的事例，不勝枚舉。政府為健保是“權(quán)利”，是當(dāng)今人類社會(huì)生存的基本需求而付出了巨大的開支！韓云川教授說的發(fā)達(dá)國家的社會(huì)主義或說共產(chǎn)主義正在實(shí)現(xiàn)中，也許依此為理。
一位加拿大的護(hù)士在美國醫(yī)院交流學(xué)習(xí)之后，在自己的博客上寫道：“美國充斥著五花八門的商業(yè)性醫(yī)療廣告, 從藥品, 到臨床, 到醫(yī)生，各種廣告五光十色, 使人們難以判斷醫(yī)療質(zhì)量和治療效果。美國醫(yī)療中另一個(gè)膚淺的現(xiàn)象是醫(yī)院賓館化，大理石裝修的大堂, 昂貴的百花叢生, 甚至流水噴泉。華麗的裝飾掩蓋了醫(yī)院的真正功能。表面現(xiàn)象遮蓋了謊言“醫(yī)院員工不足”。醫(yī)院內(nèi)感染蓄勢(shì)待發(fā)。加拿大的醫(yī)院和世界其他許多地區(qū)一樣，沒有奢華,只有單調(diào)的綠色墻壁。以多倫多很多醫(yī)院為例，大堂內(nèi)設(shè)有洗手裝置，鼓勵(lì)進(jìn)出醫(yī)院的人們使用。醫(yī)院里越來越多的”生意經(jīng)”正在浮出水面，顱腦和脊椎創(chuàng)傷康復(fù)專科列出長長的等待被批準(zhǔn)入院的病人名單，醫(yī)院市場部的工作人員花費(fèi)了大量的時(shí)間和精力來確認(rèn)這些病人是否能夠支付得起醫(yī)療費(fèi)用。。。。。”
美國的私營保險(xiǎn)，藥業(yè)，醫(yī)生，小企業(yè)主認(rèn)為“健保”是商品， 藥能免費(fèi)給嗎？醫(yī)生能免費(fèi)就診嗎？生病去醫(yī)院看病與餓了上餐館吃飯是一件事，吃海鮮比吃蔬菜貴，要得到好的治療就要多付錢。不付錢，少付錢，要想看病治療，那么我們私營保險(xiǎn)，藥業(yè)，醫(yī)生怎樣生存？
西方經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，一個(gè)最理想最有效率的經(jīng)濟(jì)體系是依靠市場的自動(dòng)調(diào)節(jié)來達(dá)到平衡。美國從建國起，自由主義經(jīng)濟(jì)一直是主流，一旦政府對(duì)自由市場進(jìn)行干預(yù)，社會(huì)上必然出現(xiàn)一種天然警惕和反感，從而聚集成了一股強(qiáng)大的反抗力量。
貨幣捆綁了美國政府，華爾街的大亨給美國政府套上解不開的至槁，私有化的保險(xiǎn)公司，醫(yī)療所，藥廠，大小企業(yè)主也拉緊了懸在美國政府脖子上的一根繩索。200多年來，無政府主控的，放任的自由市場經(jīng)濟(jì)體系給美國帶來不可估量的社會(huì)，政治，經(jīng)濟(jì)沖擊，危機(jī)導(dǎo)致國家破產(chǎn)的火焰步步逼近，在美國歷史上，杜魯門，羅斯福，克林頓，奧巴馬一屆又一屆的總統(tǒng)已經(jīng)意識(shí)到了這點(diǎn)。但人類社會(huì)意識(shí)的統(tǒng)一要經(jīng)過百年千年的漫長過程，美國現(xiàn)有的醫(yī)療體系有道德的一面，有險(xiǎn)惡的一面，這使健保是“權(quán)利”還是“商品”的爭議更加復(fù)雜化，短時(shí)期內(nèi)不會(huì)結(jié)論。
奧巴馬總統(tǒng)誓言要對(duì)金融市場改革，醫(yī)療健保改革。但在9月14日李曼兄弟破產(chǎn)一周年之際，奧巴馬去華爾街發(fā)表政府要加強(qiáng)金融證監(jiān)改革的演說，沒有掌聲，只有嘲笑與白眼。民主黨的醫(yī)改方案改了又改，預(yù)計(jì)，最后一定會(huì)像克林頓當(dāng)年一樣，只搞個(gè)修正吧了，今天無論哪一個(gè)修正案通過與否，它與奧總統(tǒng)心中的全民健保目標(biāo)會(huì)相差十萬八千里！美國的醫(yī)改100年也搞不成，除非有一場實(shí)質(zhì)性的革命！
2009/09/20紐約
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