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| Stone the Medical Messiahs（砸死醫(yī)學(xué)先驅(qū)） |
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摘要：本文細(xì)述醫(yī)學(xué)先驅(qū)所要冒的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)學(xué)進(jìn)步的阻力，討論實(shí)驗(yàn)性治療與常規(guī)性治療的科學(xué)性，浧清一些誤解。
Desperation is a necessary ingredient to learning anything, or creating anything. Period. If you ain't desperate at some point, you ain't interesting.（肯定地說(shuō)，絕望是學(xué)習(xí)或者創(chuàng)造的必要成分。如果你從無(wú)絕望，你就沒(méi)什么價(jià)值。） ——Jim Carrey
歷史決定主義者往往相信歷史有著自己的規(guī)律，在這個(gè)規(guī)律的掌控下，人們隨著歷史的浪潮起伏，是所謂歷史創(chuàng)造了人。當(dāng)哲學(xué)教授滿(mǎn)口主義地?fù)u頭擺尾、創(chuàng)造或者傳播知識(shí)的時(shí)候，普通百姓則樸素地寄命于天，命中有者不需求，命中無(wú)者求無(wú)用。熟讀歷史的人卻無(wú)可避免地發(fā)現(xiàn)，歷史總是人創(chuàng)造的，離開(kāi)了人，也就沒(méi)有歷史。
創(chuàng)造歷史的人有三種，一種人在絕望中奮斗不息，他們推動(dòng)著歷史；一種人專(zhuān)找前一種人的麻煩，他們也能名垂千古，但讀史的人總有一種把他們踢出歷史的欲望；大多數(shù)人，淪落為歷史劇本中的路人甲與路人乙。
在 1500年，一個(gè)奧地利的殺豬匠Jacob Nufer進(jìn)入了歷史，毫無(wú)疑問(wèn)地陷入了絕望中：他的妻子首次臨產(chǎn)，但產(chǎn)程一點(diǎn)都不順利，母子皆亡命運(yùn)迫在眉睫。他把能請(qǐng)到的接生婆都請(qǐng)來(lái)了，共有13 個(gè)，她們唯一能給予他的，是同情的目光與不太有效的言詞安慰。他還請(qǐng)來(lái)了幾個(gè)外科醫(yī)生，他們常常給人取膀胱結(jié)石，但子宮中的嬰兒比結(jié)石大得太多，他們有心無(wú)力的眼神更讓Nufer煩躁。
Nufer是一個(gè)稱(chēng)職的殺豬匠，雖然沒(méi)有庖丁解牛的本領(lǐng)，但他的確知道如何剖開(kāi)豬的腹部完整地取出各個(gè)內(nèi)臟。妻子坐以待斃無(wú)助的眼神讓他最終下定了決心，他要剖開(kāi)妻子的腹部救出兒子，妻子的命運(yùn)則要交給上帝。Nufer成功了，他的兒子后來(lái)活到77歲，而他的妻子也為他生育了更多的子女。
Nufer成了傳奇，他沒(méi)有因?yàn)檫@個(gè)奇跡而忘記自己的身份，如果他得意忘形地改行做產(chǎn)科醫(yī)生，那么歷史或許又是另外一番景象。Nufer的成功是僥幸的，以致于人們無(wú)法全然相信這個(gè)傳說(shuō)。如果歷史允許重演，Nufer或許會(huì)因?yàn)槠拮拥乃劳龆慌袨橹\殺，在那個(gè)時(shí)代，剖腹產(chǎn)不但是未經(jīng)證實(shí)的，而且是證實(shí)會(huì)導(dǎo)致死亡的，醫(yī)生做這樣的手術(shù)是違反職業(yè)道德甚至是違法的。
我們讓歷史快進(jìn)300年，到了 19世紀(jì)1829年，一位偉大的外科醫(yī)生Theodor Billroth在普魯士出生了。Billroth在1852年醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，試圖獨(dú)立執(zhí)業(yè)，但診所面前門(mén)可羅雀，于是他干脆回到醫(yī)學(xué)院繼續(xù)深造，走上了外科教授的道路。在19世紀(jì)60-70年代，外科消毒法的創(chuàng)造開(kāi)啟了外科技術(shù)的發(fā)展的大門(mén)，Billroth很快啟用了Lister發(fā)明，在普外科做出了開(kāi)創(chuàng)性的貢獻(xiàn)。
Billroth的主要貢獻(xiàn)是食道與胃腸道的手術(shù)，作為食道與胃腸道癌癥患者，他們的命運(yùn)是注定了的，在Billroth之前，這些患者死亡旅途是充滿(mǎn)著絕望與痛苦的。想想癌腫在進(jìn)行性地消耗著全身營(yíng)養(yǎng)，而同時(shí)食道胃腸道又給它們堵起來(lái)了，食不能咽，你就知道這些病人受到了何種折磨了。
Billroth通過(guò)外科手術(shù)切除了癌腫，再通過(guò)各種術(shù)式對(duì)接消化道，讓患者恢得飲食能力。Billroth做了足夠多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)嗎？沒(méi)有。Billroth真的很成功嗎？也不是，死在他手術(shù)刀下的人遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于成功的案例。到1891年，Billroth共做了41例胃切除，19 例成功，成功率只有46%。稍有外科常識(shí)的人就知道，Billroth的時(shí)代沒(méi)有抗生素，雖然有了消毒滅菌，但可能并非那么嚴(yán)格——那時(shí)沒(méi)有外科手套，想嚴(yán)格都嚴(yán)格不了，當(dāng)時(shí)還缺乏對(duì)愈合病理生理過(guò)程的詳細(xì)知識(shí)，因此可以想像，即使是那獲得成功的19例，也恐怕個(gè)個(gè)少不了并發(fā)癥。
Billroth 是幸運(yùn)的，他沒(méi)有遇到一個(gè)對(duì)他的學(xué)術(shù)成果嫉妒得要死的人，沒(méi)有律師鼓動(dòng)他的患者去告他，更沒(méi)有人統(tǒng)計(jì)他的手術(shù)的致殘率與致死率。由于Billroth治療的大部分人是胃癌，那成功的19例多隨訪幾年，可能都會(huì)死得一干二凈，因此，某位律師統(tǒng)計(jì)出100%的致死率來(lái)不是難事。
Billroth在學(xué)界極有聲望，他的外科學(xué)先驅(qū)地位的創(chuàng)立就是于他毫無(wú)保留地推廣與傳播他的技術(shù)，因此，他應(yīng)該說(shuō)要對(duì)外科事業(yè)極有成熟感了，但事實(shí)相反，Billroth說(shuō)過(guò)這么一段話(huà)：
The pleasure of a physician is little, the gratitude of patients is rare, and even rarer is material reward, but these things will never deter the student who feels the call with him.當(dāng)醫(yī)生的樂(lè)趣不多，病人知感恩者太少，更少的是物質(zhì)上的回報(bào)，但這些東西應(yīng)當(dāng)不能阻止那些有著內(nèi)在動(dòng)力的學(xué)生。
Billroth 的前半段話(huà)當(dāng)能在中國(guó)醫(yī)生引起極大的共鳴，剛執(zhí)業(yè)數(shù)月沒(méi)有病人，收入沒(méi)有、坐吃山空，后來(lái)Billroth的創(chuàng)新是有極大風(fēng)險(xiǎn)的，開(kāi)刀的患者死亡的可能性高于成功的可能性，尤其是對(duì)最初差不多被當(dāng)著實(shí)驗(yàn)的患者而言，傳說(shuō)Billroth剛開(kāi)始手術(shù)時(shí)，患者死亡，他差點(diǎn)被患者家屬在街頭用石頭砸死！（中國(guó)的醫(yī)生共鳴更多了）
這些拿起石頭攻擊Billroth的人都成了歷史上的路人甲與路人乙了，Billroth成了外科歷史不可或缺的一部分，而路人甲與乙就消散在塵埃中。
醫(yī)學(xué)是一門(mén)藝術(shù)，師傅看得到的，徒弟未必看得到，更不要說(shuō)外行了。Billroth的創(chuàng)新死亡率過(guò)半，在常人或許難以接受，但正在承受苦難的患者不難接受，而同行不難接受，相反，同行們給予了Billroth高度評(píng)價(jià)，大家都愿意跟他學(xué)習(xí)新技術(shù)，所以外科發(fā)展到了今天。
俗話(huà)說(shuō)，好了傷疤忘了痛，患者總是羨慕著完全健康的生活，在治療之初，他們有現(xiàn)實(shí)的疼痛磨難對(duì)比，不難下定決心接受治療，一旦這些現(xiàn)實(shí)的疼痛磨難成為過(guò)去，就會(huì)很快被遺忘，然后他們的對(duì)比與期望就是完全健康，任何不能完全恢復(fù)健康的治療方式遠(yuǎn)期滿(mǎn)意度都逐漸下降，如果受人挑拔，這滿(mǎn)意度就變成了敵意度。 Billroth給患者下一個(gè)薄情寡恩的評(píng)語(yǔ)并非偏見(jiàn)，尤其是他那些并不能完全恢復(fù)患者健康的手術(shù)更是如此。
醫(yī)學(xué)界的規(guī)范從來(lái)都不是由平均的或者一般的醫(yī)生制定的，當(dāng)Billroth發(fā)明了那些手術(shù)之后，他就制定了未來(lái)外科的規(guī)范，直到被新的發(fā)明與發(fā)展突破。無(wú)疑地，Billroth的發(fā)明在他有生之年都只能算是“實(shí)驗(yàn)性”的治療，直到大部分醫(yī)生掌握了這些技術(shù)而使之成為常規(guī)治療。
在醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展中，實(shí)驗(yàn)性治療與常規(guī)治療的分野非常模糊，清晰的分別只存在于現(xiàn)代藥物上，在美國(guó)，由于有嚴(yán)格的藥品立法與管制，實(shí)驗(yàn)性的藥品療法與常規(guī)性的藥品療法得到了法律體系的確認(rèn)，因此不難判定一種藥物是常規(guī)允許的，還是實(shí)驗(yàn)性的藥物。在上世紀(jì)末，由于AIDS病人的抗議，F(xiàn)DA極大地放寬了實(shí)驗(yàn)性藥物的使用范圍，即使是實(shí)驗(yàn)性的藥物，也可以基于同情而允許某些絕癥病人使用，稱(chēng)為Compassionate Use。
與基于同情用藥相對(duì)應(yīng)的是，是Off-label Use，叫非規(guī)范用藥。在美國(guó)，F(xiàn)DA管藥不管醫(yī)，它可以決定某個(gè)藥品上市不上市，也可以決定這個(gè)藥品用于什么病，但它沒(méi)權(quán)力干涉醫(yī)生處方，它沒(méi)有權(quán)力決定醫(yī)生一定要按其規(guī)定的用途來(lái)使用藥品，如果FDA規(guī)定該藥用A，但醫(yī)生將之用于B，則稱(chēng)為非規(guī)范用藥，F(xiàn)DA沒(méi)有管制醫(yī)生的權(quán)力，醫(yī)生非規(guī)范用藥則不受限制。因此，藥商往往試圖投機(jī)，鼓勵(lì)醫(yī)生進(jìn)行非規(guī)范用藥，但FDA對(duì)他們就有管制權(quán)了，平均每年美國(guó)政府罰藥商的款超過(guò)10億美元。
醫(yī)生對(duì)藥品進(jìn)行非規(guī)范地使用如此常見(jiàn)，你根本無(wú)法判定它是實(shí)驗(yàn)性的或者是常規(guī)性的治療，也往往沒(méi)人去管那么多。
有明確管理機(jī)構(gòu)的藥品尚且如此混亂，醫(yī)生在技術(shù)的發(fā)展則更為模糊，如上所述，醫(yī)學(xué)是藝術(shù)，不同的醫(yī)生可以偏好不同的方法，許許多多的創(chuàng)新不到一定程度，醫(yī)生就直接施行在患者身上，連同行評(píng)議都用不著，這是基本醫(yī)學(xué)常識(shí)。什么時(shí)候醫(yī)生覺(jué)得一項(xiàng)創(chuàng)新需要同行評(píng)議的程度，往往取決于主觀認(rèn)定，并沒(méi)有通行標(biāo)準(zhǔn)，一般而言，如果醫(yī)生覺(jué)得一項(xiàng)創(chuàng)新需要推廣時(shí)，就需要同行評(píng)議。
由于缺乏正式的象藥品那樣的評(píng)價(jià)機(jī)制，醫(yī)生的技術(shù)創(chuàng)新是否取得“常規(guī)”或者“標(biāo)準(zhǔn)”的資格，往往是以技術(shù)的成熟程度為標(biāo)志的，也就是說(shuō)，當(dāng)Billroth的胃大部切除術(shù)定型了，做了幾十例，整個(gè)手術(shù)流程規(guī)范了，Billroth就會(huì)認(rèn)為他的創(chuàng)新取得了這樣的資格，盡管這時(shí)其他的醫(yī)生都還不會(huì)“常規(guī)性”地做這樣的手術(shù)，剩下的就是Billroth向其他醫(yī)生傳授這門(mén)技術(shù)了，傳播越廣泛，就越“常規(guī)”越“標(biāo)準(zhǔn)”。
Billroth一號(hào)的胃切除術(shù)傳播開(kāi)來(lái)，取得了同行的認(rèn)可，Billroth一號(hào)就獲得了榮譽(yù)與同行的敬重，大家也認(rèn)可他所制定的標(biāo)準(zhǔn)；Billroth二號(hào)的挖瘤術(shù)盡管他認(rèn)為成熟了，但沒(méi)人學(xué)，逐漸被淘汰了，如果真有價(jià)值，說(shuō)不定哪年又被人拾起來(lái)了，重新進(jìn)入創(chuàng)新標(biāo)準(zhǔn)化的軌道。
基于上述機(jī)制，顯然“常規(guī)”與“標(biāo)準(zhǔn)”并非想像的那么科學(xué)，比如Billroth一號(hào)不會(huì)教別人，或者他的技術(shù)太過(guò)于復(fù)雜，別人學(xué)不會(huì)，他一去世，這門(mén)技術(shù)就被帶進(jìn)了天堂，留下患者們?cè)谄接沟尼t(yī)生手中受難，在外科這種現(xiàn)象并不鮮見(jiàn)。而另一面，常規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)，未必有就科學(xué)證據(jù)，比如胎兒電子監(jiān)護(hù)，就從未有證據(jù)證明它在普通的生產(chǎn)過(guò)程中有價(jià)值，在有風(fēng)險(xiǎn)的生產(chǎn)過(guò)程也只證明了它有微弱的價(jià)值，但是它仍然得到了大規(guī)模的使用，成為一種常規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)。在某些專(zhuān)家眼中，它的假陽(yáng)性鼓勵(lì)了不必要的剖宮產(chǎn)，常規(guī)使用還是有害的。
當(dāng)一些缺乏醫(yī)學(xué)背景或者有醫(yī)學(xué)背景卻所知不多的人鼓吹“實(shí)驗(yàn)性”治療不能收費(fèi)時(shí)，就不得不令人皺起眉頭。一般而言，這種所謂“實(shí)驗(yàn)性”治療不收費(fèi)只局限于實(shí)驗(yàn)藥品，或者實(shí)驗(yàn)性治療是研究人員發(fā)起的有資助資金減免了病人服務(wù)費(fèi)用而主動(dòng)尋求病人才會(huì)免去治療中資助資金覆蓋的部分。藥商是贏利性的，他們前期投入是有遠(yuǎn)期收益的，故而不收費(fèi)用，研究人員有了資助，當(dāng)然也用不著收費(fèi)了，但未資助部分，研究人員是可能會(huì)收費(fèi)用的。對(duì)于一般未資助的研究與一般醫(yī)生而言，他們是要收費(fèi)的，尤其是“實(shí)驗(yàn)性” 治療是病人主動(dòng)要求的時(shí)候更是如此。
在1990年代初期，為了抑制瘋漲的醫(yī)療費(fèi)用，美國(guó)保險(xiǎn)公司就曾多次以“實(shí)驗(yàn)性”治療為由而拒絕為病人付賬，病人全都是跟保險(xiǎn)公司在法庭或者政治上角力，沒(méi)有人跑去找醫(yī)生的麻煩，說(shuō)你提供的是“實(shí)驗(yàn)性”治療，因此，咱們不付賬了。
Billroth如果生在中國(guó)，一定大感不幸，而中國(guó)的Rufer，絕對(duì)產(chǎn)生不了剖開(kāi)難產(chǎn)妻子的肚皮的想法。科學(xué)不在中國(guó)誕生，有什么希奇的呢？
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