2003年年初，國務院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部與世界衛(wèi)生組織合作，確定了“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”的課題研究。課題組由國務院發(fā)展研究中心、衛(wèi)生部衛(wèi)生經濟研究所、北京市疾病控制中心、北京大學公共衛(wèi)生學院以及勞動和社會保障部等單位的專家學者組成。
報告指出，當前的一些改革思路和做法，都存在很大問題，其消極后果主要表現為，醫(yī)療服務的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。報告還說，現在醫(yī)療衛(wèi)生體制出現商業(yè)化、市場化的傾向是完全錯誤的，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律。此外，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度本身存在明顯缺陷，發(fā)展前景不容樂觀。中國醫(yī)療衛(wèi)生體制期待變革。
報告課題組參與者石光、貢森評價稱，中國衛(wèi)生系統染上了“美國病”。他們分析認為，“美國病”有兩個特征:一是效率低；二是公平性差。效率低下的原因主要是資源浪費，資源沒有用于成本效益好的項目或干預措施上；公平性差主要因為資源再分配不到位。
石光、貢森說，近10多年來，中國的醫(yī)療體制已在較低水平患上了“美國病”，即衛(wèi)生費用大幅攀升、醫(yī)療衛(wèi)生服務非常不公平、衛(wèi)生資源利用效率低下、人們的健康指標停滯不前甚至惡化。
他們在分析報告中指出，在中國，由醫(yī)院供方誘導需求成為相當普遍和嚴重的問題，供方過度服務主要表現為:大處方、抗生素濫用、大檢查和手術濫用。
“醫(yī)改不能走市場化道路”
記者(以下簡稱“記”):有人說中國醫(yī)改走入死胡同。您如何看？
葛延風(國務院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長，以上研究報告主筆人。以下簡稱“葛”):現在的醫(yī)療衛(wèi)生改革走入困局，根源在于它的基本方向有問題，不能走市場化的道路。基于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性，無論是基本保障目標選擇還是醫(yī)療衛(wèi)生的干預重點選擇，靠市場都無法自發(fā)實現合理選擇，必須強化政府職能。政府的責任應主要體現在兩個方面:一是強化政府的籌資和分配功能；二是全面干預醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設和發(fā)展。
記:為什么中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不能走市場化道路？
葛:如果這種傾向得不到有效遏制，后果將不堪設想。因為只要醫(yī)療服務機構走向全面市場化，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的布局及服務目標偏離問題就不可避免；競爭無法保證醫(yī)療服務價格降低，也早已被各國的實踐所證明。在此前提下，政府補貼需方和購買服務不僅無法保證醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的健康發(fā)展，也減輕不了政府的財務負擔。
另外，市場化違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個人力量所無法左右的。因此，必須而且只能由政府來發(fā)揮主導作用。否則就一定要出問題。
記:報告提出的新制度設計，對中國醫(yī)改是對癥下藥嗎？
葛:對此我們很有信心。作一個簡單的邏輯推理:在計劃經濟時期，盡管當時的經濟發(fā)展水平很低，但通過合理的制度建設，就已經基本上解決了絕大部分城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生防疫和基本醫(yī)療保障問題。改革開放以來，中國的經濟實力已經增長了10倍以上，承擔全體公民的基本醫(yī)療保障，在籌資能力上不應當有問題。
從宏觀數據來看，目前中國衛(wèi)生費用總支出占國內生產總值的比重已經超過5％，這種投入水平在發(fā)展中國家是位居前列的。按照這種投入水平，解決所有居民的基本健康保障是沒有任何問題的。改革的實質是要進行籌資方式、分配方式和資源運用方式上的調整。說到底，這只是一個政治決策和制度設計問題。
醫(yī)療衛(wèi)生當下寫真
●最貧困的農村居民，通常也是最需要幫助的人，卻因為缺乏繳費能力而無法參加醫(yī)保。有人形象地稱，現在的醫(yī)療保障是“富人的俱樂部”。
●目前，全國80％的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30％又集中在大醫(yī)院。所以在看病時，人們都往大醫(yī)院跑，農村人就往城市跑。最后的結果就是大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。
●“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”，這是很多沒有醫(yī)療保障的困難者的真實寫照。醫(yī)療費用增長過快的主要原因是藥品濫用及藥品價格失控。
三大藥方治醫(yī)改病癥
病癥1：醫(yī)療服務公平性下降
藥方:打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立覆蓋全民的、一體化的體制
“改革開放以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得了一些進展，但暴露的問題更為嚴重。從總體上講，改革是不成功的。”國務院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作的研究報告《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》，在對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革全面反思的基礎上，對今后的改革提出了一個新設想。
上述報告指出，當前的醫(yī)療衛(wèi)生服務出現兩極分化，公平性大大降低。有數據證實:2000年，世界衛(wèi)生組織在對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中，中國位居第188位，在191個成員國中排倒數第4位。有數據還顯示，每年有接近50％的人應該到門診看病、30％的人應該住院，但他們卻因各種原因得不到救治。
一直以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設是按城鄉(xiāng)、所有制、就業(yè)狀態(tài)來分別組織實施的。專家認為，這種制度建設方式有失公平，其具體表現就是現行醫(yī)療保險制度覆蓋面太小。
目前在城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障(保險)制度所覆蓋的人群大約有1億人左右，不足全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數；在農村地區(qū)，則只有全部人口的10％左右。城鎮(zhèn)醫(yī)保的目標人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、非公有制部門的從業(yè)人員，以及以農民工為代表的流動人員排斥在外。農村醫(yī)保由于采取自愿參加的原則，事實上只有農村中相對富裕的群體才能參加。而最貧困的農村居民，通常也是最需要幫助的人，卻因為缺乏繳費能力而無法參加醫(yī)保。有人形象地稱，現在的醫(yī)療保障是“富人的俱樂部”。課題組專家石光、貢森說，中國政府的衛(wèi)生補貼和社會保障的主要受益人是高收入群體。”
對此，專家組認為，在未來改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。“這樣不僅可以更好地實現社會公平，保障全體公民的基本健康權益，也可以避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此產生的矛盾和沖突。更為重要的是，通過城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設，可以真正增進對農民權益的保護。
病癥2：城鄉(xiāng)醫(yī)院兩極分化
藥方:將醫(yī)療衛(wèi)生服務分為三個層次，實行不同的保障方式
“如今，為什么經濟底子厚了、花錢多了，但衛(wèi)生狀況改善不大，甚至不如從前了？”很多老百姓發(fā)出這樣的疑問。
報告指出，這是因為醫(yī)院商業(yè)化運作以后，由于優(yōu)勝劣汰，導致大醫(yī)院的技術水平、設備條件越來越高，而初級機構，尤其是農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、城市社區(qū)醫(yī)院等逐步萎縮，很多甚至到了無法生存的地步。更糟糕的是，政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80％的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30％又集中在大醫(yī)院。所以在看病時，人們都往大醫(yī)院跑，農村人就往城市跑。最后的結果就是大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。
衛(wèi)生部有關負責人透露，現在全國縣級以下公共衛(wèi)生機構只有1/3能夠維持正常運轉，另外1/3正在瓦解的邊緣，還有1/3已經癱瘓了。據衛(wèi)生部統計，2000年中國衛(wèi)生費用中，農村衛(wèi)生費用占22.5％，城鎮(zhèn)衛(wèi)生費用占77.5％，這就是說，占全國人口三分之二的農村居民所花費的醫(yī)療費用，不到城市居民的三分之一。
現在，有關改革政策的基本導向是“抓大放小”。專家認為，這種思路存在重大缺陷。要想解決老百姓看病難的問題，需要優(yōu)先發(fā)展和確保的是初級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，而不是那些三級以上的大型綜合醫(yī)院。從這個意義上講，可能“抓小放大”比“抓大放小”更為合理。
新的改革框架將醫(yī)療衛(wèi)生服務分為公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務和非基本醫(yī)療服務三個層次。公共衛(wèi)生服務包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等，應由政府向全體社會成員免費提供。
在基本醫(yī)療方面，以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。
對于基本醫(yī)療服務包以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統一的保障，由居民自己承擔經濟責任。為了降低個人和家庭的風險，鼓勵發(fā)展自愿性質的商業(yè)醫(yī)療保險，推動社會成員之間的“互保”。政府提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業(yè)醫(yī)療保險；也鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險。
病癥3:醫(yī)療費用居高不下
藥方:打破“醫(yī)藥合謀”，全面推進醫(yī)藥分開
據《成都晚報》報道，4月19日晚，四川金堂縣農民付利松，因為得了絕癥無錢醫(yī)治，在家用炸藥將自己炸死。“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”，這是很多沒有醫(yī)療保障的困難者的真實寫照。
據國家衛(wèi)生服務調查顯示，農村37％應就診病人沒有就診，65％應住院病人沒有住院。而農村應住院而未住院者中，1993年有58.8％的人是出于經濟困難，1998年，這個比率增加到65.25％。1998年調查顯示，農村的因病致貧率達到21.61％，貧困地區(qū)甚至達到50％以上。
報告還指出，醫(yī)療費用增長過快的主要原因是藥品濫用及
藥品價格失控。目前中國的藥品銷售主要是通過醫(yī)生的處方，在醫(yī)院的藥房實現的。由于醫(yī)院普遍推行分配制度、技術承包責任制等改革措施，醫(yī)生個人的收入與醫(yī)療服務收入緊密掛鉤，形成醫(yī)生“開大處方、多做檢查”的激勵機制。最普遍的是“醫(yī)藥合謀”，靠向患者出售藥品特別是貴重藥品牟利。與一般消費品不同，消費者在藥品消費方面缺乏足夠的選擇能力，無法擺脫對醫(yī)生的依賴，因此常常被迫花了很多冤枉錢。
“但現在的改革措施在控制費用增長方面，所采用的手段基本上只針對患者，因此基本不起什么作用。要想保證合理用藥和藥品價格的合理性，規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的行為是關鍵。”葛延風說。
按照新的制度設計，將徹底實行醫(yī)藥分開。政府工作的重點應主要集中于非基本醫(yī)療領域，特別是營利性醫(yī)療服務機構。
主要的調控手段一是在調整醫(yī)療服務價格的基礎上嚴格限定醫(yī)院的收入比例，全面推行醫(yī)藥分開，二是輔之以嚴格的價格監(jiān)管和相應的懲戒手段，最大限度地控制醫(yī)藥合謀問題。
■連線北京
政府應為全民提供基本醫(yī)療
全民保險才是解決之道
中國社科院社會政策研究中心副主任唐鈞:其實中國醫(yī)療的問題可能最終的解決方法是全民的健康保險，或者是全民的醫(yī)療服務，只有讓每個人都享有基本醫(yī)療服務，才能解決農民醫(yī)保的問題。當然，有些人會說，如果由政府完全負擔，實施全民保險，會使政府負擔太大。但我認為，負擔再大你也得干。特別貧困的人你不能說因為他窮就不讓他看病了。
醫(yī)療不適合完全市場化
中國社科院社會政策研究中心副主任唐鈞:醫(yī)療問題不可以完全按照市場方式運作，因為健康是人類一種基本需求，在這方面來講，是不可以用市場方式去做的。另外一個因素是，醫(yī)療本身它也不符合市場的一些基本的要素，因為市場經濟它參與的一個前提，就是消費和供應這兩個方面應該是平衡的，大家可以討價還價，但在醫(yī)療方面不是這樣的，醫(yī)療方面患者和醫(yī)生之間是不能討價還價的，你是什么病該吃什么藥，你是不是要做檢查，你是不是要做手術，醫(yī)生說了算。
醫(yī)改之下應該人人平等
北京朝陽醫(yī)院管理人員謝女士:作為一個比較基層的醫(yī)療工作者，她認為，中國的醫(yī)療改革要確實地照顧到普遍中等收入以下水平的大眾。
她說，政府事業(yè)單位都可以說是吃皇糧的，到現在他們醫(yī)療費仍實報實銷或者80％、90％地報；而企業(yè)呢，效益好的可以給職工入醫(yī)保，甚至可以報銷醫(yī)保報不了的部分，但大部分企業(yè)沒有這么好的效益，還有個體階層的人也挺多。所以要改革的話，政府官員最好要跟大家一塊改，政策是政府官員制定的，官員就應該把自己也給納進去，和全民一起感受醫(yī)改的好處或壞處。如果你不去親身體會，只是給別人制定政策，這個改革就是官本位做法。
■連線廣東
醫(yī)藥分家解決不了“看病貴”
基本醫(yī)療應由政府控制
暨南大學法學院的劉文靜博士:“我不同意把患者稱為消費者”，對于基本醫(yī)療，必須讓政府嚴格控制，絕對不能搞市場化，而其他層次的醫(yī)療則可以適度市場化，假如完全市場化，整個社會的醫(yī)療機構都成為惟利是圖的企業(yè)，民眾的健康將無法得到保障，而且還會加劇醫(yī)療服務不公的情況，“到那時，中國就完蛋了”。她還表示，現在我國的醫(yī)療體制改革所遇到的瓶頸之一就是“層次不清”，“對于哪些是基本治療，哪些是其他層次的治療，都沒有一個嚴格的規(guī)范，所以在這種情況下要走市場化道路是十分危險的”。
醫(yī)改與經濟改革方向相悖
廣東省衛(wèi)生經濟學會副會長胡正路:醫(yī)療體制改革的步伐和方向都應該跟經濟體制改革相一致，而在我國，兩者的關系是相悖的。
他表示，現在政府都把大部分的資金投入到大醫(yī)院，導致那些小醫(yī)院、基層醫(yī)院慘淡經營，大醫(yī)院的醫(yī)療資源過剩。“我國的經濟體制改革是從農村到城市，而醫(yī)療體制改革反而是從城市到農村，這個矛盾只會導致城鄉(xiāng)醫(yī)院支配的醫(yī)療資源的差距越來越大”，他強調，醫(yī)療體制改革應該“抓小放大”，而不是“抓大放小”。
“其實醫(yī)療服務的不公平主要根源還是在于醫(yī)療保險體系的不完善，而這個，也正是整個醫(yī)療體制改革的主體”，政府應該將資金重點投入到農村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)群眾的醫(yī)療保險中去，同時也不應該把包袱卸給企業(yè)單位，“畢竟還有很多農民、退休人員等人群沒有獲得這種保障”。
醫(yī)藥分家解決不了“看病貴”
廣東省衛(wèi)生經濟學會副會長胡正路:此次國務院研究機構報告中指出，應該全面推進“醫(yī)藥分家”。但我認為，“醫(yī)藥分家”并不能解決“看病貴”的問題，“醫(yī)藥分家之后，醫(yī)院為了生存必然會提高診療費、檢查費等費用或者增加一些收費項目，而患者在醫(yī)院買藥和去藥房買藥，價格是不會改變的，可能去藥房買的還更貴，而且加上醫(yī)院新增的那些費用，更是貴上加貴了”。
對于“看病貴”的問題，他指出，還是需要規(guī)范醫(yī)療行為，“其實這也跟我們的體制有關，比如說，我在市級醫(yī)院做了CT檢查，后來我轉到省級的醫(yī)院去治療，省級醫(yī)院又會讓你在它那里再做一次，醫(yī)院之間也不信任”。
■新聞背景
中國醫(yī)改之路
建國以后 機關事業(yè)單位實行公費醫(yī)療制度，企業(yè)實行勞保醫(yī)療制度。
1994年 開始“兩江”試點。國務院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進行社會統籌與個人賬戶相結合的社會醫(yī)療保險制度的試點，為全國醫(yī)療保險制度改革探索經驗。
1996年 在40多個城市擴大試點。在“兩江”試點取得初步經驗后，將試點范圍擴大到40多個城市，進一步探索統賬結合的具體方式和運行機制。
1998年 決定在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。國務院頒布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，要求在全國范圍內建立與社會主義初級階段生產力水平相適應、覆蓋全體城鎮(zhèn)職工、社會統籌和個人賬戶相結合的基本醫(yī)療保險制度。
2000年 決定同步推進醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革。為了解決醫(yī)療保險制度改革中面臨的體制性障礙，國務院作出了同步推進醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項改革的決策和部署。
2001年 加快城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革工作進程，切實保障職工基本醫(yī)療需求，確保完成90％以上統籌地區(qū)今年啟動醫(yī)療保險，并能覆蓋8000萬人的工作目標。
■相關數字
52％:藥費比例過高
據世界銀行一份報告顯示，2003年，我國藥品費用占全部衛(wèi)生支出的52％，這一比例在大多數國家僅有15％～40％。
12％～37％:大處方
由于大處方，我國衛(wèi)生費用的12％～37％都被浪費掉了。
80.2％:抗生素濫用
我國某醫(yī)院2000年調查顯示，該院住院患者中使用抗生素的占80.2％。
36.7％:大檢查
1990年至2002年，我國門診和住院病人的醫(yī)療費中，檢查治療費用所占比例從28％上升到36.7％。
■專家觀點
報告主筆人葛延風－－醫(yī)改方向有問題
現在的醫(yī)療衛(wèi)生改革走入困局，根源在于它的基本方向有問題，醫(yī)改不能走市場化的道路。基于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性，無論是基本保障目標選擇還是醫(yī)療衛(wèi)生的干預重點選擇，靠市場都無法自發(fā)實現合理選擇，必須強化政府職能。
如果中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的市場化傾向得不到有效遏制，后果將不堪設想。因為只要醫(yī)療服務機構走向全面市場化，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的布局及服務目標偏離問題就不可避免；競爭無法保證醫(yī)療服務價格降低，也早已被各國的實踐所證明。在此前提下，政府補貼需方和購買服務不僅無法保證醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的健康發(fā)展，也減輕不了政府的財務負擔。
另外，市場化違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個人力量所無法左右的。因此，必須而且只能由政府來發(fā)揮主導作用。否則就一定要出問題。
國務院報告提出的新制度設計，能對中國醫(yī)改對癥下藥。在計劃經濟時期，盡管當時的經濟發(fā)展水平很低，但通過合理的制度建設，就已經基本上解決了絕大部分城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生防疫和基本醫(yī)療保障問題。改革開放以來，中國的經濟實力已經增長了10倍以上，承擔全體公民的基本醫(yī)療保障，在籌資能力上不應當有問題。
從宏觀數據來看，目前中國衛(wèi)生費用總支出占國內生產總值的比重已經超過5％，這種投入水平在發(fā)展中國家位居前列。按照這種投入水平，解決所有居民的基本健康保障是沒有任何問題的。改革的實質是要進行籌資方式、分配方式和資源運用方式上的調整。說到底，這只是一個政治決策和制度設計問題。
■市民反應
政府不能把責任推給”市場”
“我國醫(yī)改工作基本不成功！”昨日，國務院發(fā)展研究中心的這份研究報告激起了強烈反響。記者采訪了我省一些專家、醫(yī)務人員和市民，他們普遍認為該調查結果”真實客觀”、”說出了老百姓的心聲”，并希望政府更積極地承擔維護醫(yī)療公益的責任，進一步采取有力措施，切實解決”看病難”、”看病貴”問題。
”醫(yī)療和教育一樣，都是公民的基本福利，政府不能把責任都推給'市場'！”暨南大學的一位法學專家表示，所謂”市場化”，在一些地方已經淪為簡單的”賣醫(yī)院”和政府甩包袱，其直接后果就是醫(yī)療資源分配不均，醫(yī)療費用高漲，廣大群眾看不起病。
針對報告中提出的”醫(yī)療服務的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下”問題，廣東省衛(wèi)生經濟學會副會長胡正路副教授表示，現在政府把大部分的資金投入到大醫(yī)院，導致那些小醫(yī)院、基層醫(yī)院慘淡經營，大醫(yī)院的醫(yī)療資源過剩。他強調，醫(yī)療體制改革應該”抓小放大”，而不是”抓大放小”。政府應該將資金重點投入到農村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)群眾的醫(yī)療保險中去。
文章出處：南方都市報
本網發(fā)布時間：2005-8-3 14:58:53
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