論管理的思想

論管理的思想
董曄

完成指標(biāo)任務(wù)，在我們當(dāng)前的各項(xiàng)管理尤其是政府行政管理中極為普遍，最近，國務(wù)院轉(zhuǎn)批節(jié)能減排的管理辦法也體現(xiàn)了這種管理思想，早在一二十年前，公安機(jī)關(guān)實(shí)施嚴(yán)打也曾制定抓人指標(biāo)，等等。其實(shí)，指標(biāo)與目標(biāo)存在很大差異，我們依據(jù)對目標(biāo)的分解，設(shè)計(jì)并制定各方面的指標(biāo)，目的是為了完成整體的綜合性的目標(biāo)任務(wù)。指標(biāo)具有兩種作用，其一，我們借助于各項(xiàng)指標(biāo)可以真實(shí)、可靠和準(zhǔn)確地考察認(rèn)識具體的狀態(tài)過程，這對管理來說至關(guān)重要，在管理上有這樣一種說法：只看結(jié)果不聞過程是官僚。缺乏對現(xiàn)實(shí)狀態(tài)過程清晰明確的認(rèn)識，是很難產(chǎn)生行之有效的管理。其二，管理借助于限制性的指標(biāo)進(jìn)行整體性的協(xié)調(diào)，比如：玩具的油漆含鉛量指標(biāo)超標(biāo)，就可以認(rèn)定玩具的整體質(zhì)量是不合格，含鉛量達(dá)標(biāo)并不能說明玩具質(zhì)量就一定合格，同樣的理由，企業(yè)廢物排放超標(biāo)，就可以認(rèn)定其為社會提供的整體服務(wù)是不合格的，不在于其是否完成減排的指標(biāo)任務(wù)。長期以來，我們致力于經(jīng)濟(jì)建設(shè)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，十分關(guān)注國民生產(chǎn)總值（GDP）的指標(biāo)增長，把GDP的增長看成經(jīng)濟(jì)發(fā)展是不正確的，經(jīng)濟(jì)發(fā)展包含了很多內(nèi)容，物質(zhì)生產(chǎn)、消費(fèi)水平、經(jīng)濟(jì)秩序、生態(tài)環(huán)境等等，最終的目的是為了改善人民生活，我們可以用GDP的指標(biāo)數(shù)值分析經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的質(zhì)量，但絕不可以把GDP等同于國民經(jīng)濟(jì)來看待。

早在十多年前，我在一家國有中型企業(yè)里從事電弧爐煉鋼的生產(chǎn)技術(shù)工作，那時就已經(jīng)大力提倡節(jié)能降耗。我國制定的指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：電弧爐煉鋼單位耗電量是800度，企業(yè)為了申請國家二級企業(yè)，對電弧爐煉鋼的節(jié)能降耗也格外重視。從工藝技術(shù)角度講，由于施行吹氧熔煉工藝，縮短熔煉時間，不僅提高生產(chǎn)效率，耗電量也大幅降低，正常的工藝生產(chǎn)能夠達(dá)到單位耗電量670度，這也接近一些發(fā)達(dá)國家的指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。我個人也試圖通過加設(shè)底電極的辦法提高電弧效率來進(jìn)一步降低耗電量，但是問題的根本并不在工藝技術(shù)上，實(shí)際生產(chǎn)依然很難完成單位耗電量800度的指標(biāo)任務(wù)。存在很多干擾因素，諸如：設(shè)備出現(xiàn)故障不得不停下來修理；合箱工作尚未完成，鋼水無法出爐不得不繼續(xù)通電熔煉；空壓機(jī)工作不穩(wěn)定，氣壓低導(dǎo)致爐門無法打開；問題最多、頻繁發(fā)生的就是爐料配比含炭量不穩(wěn)定波動大，使得熔煉生產(chǎn)為了脫碳或者增碳，延長熔煉時間，等等。正是由于各種干擾因素的影響，我們的管理缺乏有效的協(xié)調(diào)，不僅耗電量居高不下，生產(chǎn)效率也十分低。那時企業(yè)正在推行全面質(zhì)量管理，對電弧爐熔煉生產(chǎn)進(jìn)行全程紀(jì)錄，日積月累，原始信息的記錄很多很多，卻無法被管理所重視。我們的管理更看重親臨現(xiàn)場解決出現(xiàn)的問題，而不是對原始信息的整理分析，獲得明確地認(rèn)識結(jié)果，預(yù)見性的協(xié)調(diào)控制。

對于我們各項(xiàng)管理改革，出現(xiàn)最多的話語就是，體制化的改革，制度的完善，規(guī)則的建立等等，我時常調(diào)侃這樣的一句話：美國人能否用運(yùn)ISO9000的質(zhì)量認(rèn)證來構(gòu)造一個高效的伊拉克政府呢？這顯然是很荒唐的，這種荒唐就在于：管理的根本，不是以制度、規(guī)則為核心內(nèi)容。管理的核心在于思想認(rèn)識，所謂原則就是一種思想認(rèn)識，一種價值觀念的現(xiàn)實(shí)體現(xiàn)。對與錯，能行與不能行，該做與不該做，我們的目標(biāo)是什么？我們通過怎樣的途徑實(shí)現(xiàn)目標(biāo)？等等，當(dāng)我們清楚地認(rèn)識到這些，把握原則就不是一件很困難的事情了。

認(rèn)識原則  把握原則

還是在那家國有中型企業(yè)，那時推行全面質(zhì)量管理，其中有一項(xiàng)管理就是定置管理，是指對物料實(shí)行定點(diǎn)、定人、標(biāo)示化的管理。負(fù)責(zé)全廠推行全面質(zhì)量管理的全質(zhì)辦主任（副廠級領(lǐng)導(dǎo)、正處級干部、高級工程師）的解釋是：進(jìn)入到車間看上去也整潔美觀。這很容易讓人聯(lián)想到形象工程。定置管理基于對物料的管理對生產(chǎn)起到的作用是：準(zhǔn)確、及時的投料。可以說定置管理是實(shí)現(xiàn)高效率、高質(zhì)量生產(chǎn)的先決條件，但是對于當(dāng)時生產(chǎn)效率很低的狀況（至少我認(rèn)為在當(dāng)時的設(shè)備條件下生產(chǎn)效率翻一倍也是可行的），這項(xiàng)管理的作用就不是很突出了。盡管如此，按照上例所述，電弧爐熔煉生產(chǎn)中的配料問題很突出，由于廢鋼的來源、種類很多很雜，廢鋼堆積場所是不可能達(dá)到整潔美觀的要求，但是，實(shí)行定置管理，劃分種類、檢測成分、準(zhǔn)確標(biāo)示，是會有效地解決準(zhǔn)確配料的問題。可是我們的管理并沒有關(guān)注這一點(diǎn)，關(guān)注的是車間的整潔美觀和應(yīng)付上級領(lǐng)導(dǎo)的檢查。

企業(yè)生產(chǎn)管理的核心是以提高生產(chǎn)效率、提高生產(chǎn)質(zhì)量為目標(biāo)，實(shí)施任何一項(xiàng)管理措施，都要與實(shí)際的現(xiàn)實(shí)問題緊密聯(lián)系起來。以完善何種制度、遵循何種規(guī)則為原則，即建立所謂現(xiàn)代企業(yè)制度，進(jìn)行企業(yè)管理的改革，也就不難解釋推行全面質(zhì)量管理效果不佳的結(jié)果了。

改革開放也有近30年了，我們以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心，對于如何進(jìn)行經(jīng)濟(jì)建設(shè)，奉行的是以市場需求為導(dǎo)向的原則。處在這種原則的指導(dǎo)下，國民經(jīng)濟(jì)得到空前發(fā)展，人民生活得到很大改善，但同時又帶來很多不利的影響，諸如：生態(tài)環(huán)境惡化、收入差距拉大、資源消耗過大、外匯貯備增大、內(nèi)需長期不足、經(jīng)濟(jì)秩序混亂等等。市場經(jīng)濟(jì)是一個自組織化的經(jīng)濟(jì)類型，區(qū)別于行政管理的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)。需求與供給在市場經(jīng)濟(jì)中形影相伴，有了什么樣的需求就會引導(dǎo)一種供給的產(chǎn)生，有了一種供給的途徑也會激發(fā)一種需求的產(chǎn)生。長期以來，我們把經(jīng)濟(jì)定格在供給的范圍內(nèi)，簡單地以生產(chǎn)數(shù)量來看待經(jīng)濟(jì)成就，最近也有人把經(jīng)濟(jì)解釋成投入與產(chǎn)出的關(guān)系，更為荒謬。我們提倡節(jié)能減排，強(qiáng)調(diào)以自主創(chuàng)新來轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)增長方式，這些與以市場需求為導(dǎo)向的經(jīng)濟(jì)建設(shè)原則存在深層次的矛盾，比如：節(jié)能減排就有可能會造成企業(yè)生產(chǎn)的成本增加，改變原有生產(chǎn)方式，可能會對市場帶來影響；自主創(chuàng)新就意味著投入大量資金搞研發(fā)，投入產(chǎn)出比不及以消耗大量資源所獲得的利潤所得，對于一些企業(yè)經(jīng)營者來說就會優(yōu)先選擇后者輕視前者。我們發(fā)展經(jīng)濟(jì)的目的是為了改善人民生活，節(jié)能減排的目的是為了改善生態(tài)環(huán)境，二者是相容的；自主創(chuàng)新是一個企業(yè)高瞻遠(yuǎn)矚，開發(fā)未來需求，立足未來市場的戰(zhàn)略選擇，其本身就是市場的持久生存之道。如何化解現(xiàn)實(shí)中的矛盾呢？我想這不是一家企業(yè)、一個企業(yè)經(jīng)營者個人的事情，而是社會整體的價值理念、文化素養(yǎng)的合力體現(xiàn)。所謂經(jīng)濟(jì)，就是供需協(xié)作，是有效需求與有效供給的平衡關(guān)系，國外一些權(quán)威經(jīng)濟(jì)研究機(jī)構(gòu)就是以購買力來評價經(jīng)濟(jì)的。長期以來，我們進(jìn)行市場經(jīng)濟(jì)改革，對市場經(jīng)濟(jì)的管理，只是關(guān)注于生產(chǎn)供給和市場流通，忽視對消費(fèi)需求的把握。消費(fèi)需求，可以引導(dǎo)經(jīng)濟(jì)建設(shè)，良好的消費(fèi)需求帶來良性的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，不好的消費(fèi)需求只能空耗資源，比如：一次性筷子的消費(fèi)使用等。市場價格是供需雙方博弈均衡的結(jié)果，體現(xiàn)正常的市場流通，人為加以限制不合時宜，正像發(fā)改委規(guī)定了成品油銷售價格，而在很多地區(qū)最近卻無油可供；前些時候，國外鐵礦石供應(yīng)商聯(lián)合漲價，漲價幅度高達(dá)71%，我們的經(jīng)濟(jì)管理卻沒有通過消費(fèi)結(jié)構(gòu)的調(diào)整加以積極應(yīng)對與抗?fàn)帲热纾合拗瞥善蜂摬牡某隹冢踔量梢葬槍€別國家，像日本等；近來國際原油期貨價格的持續(xù)上漲，對原本已經(jīng)面臨很大通貨膨脹壓力的中國經(jīng)濟(jì)而言，無疑是雪上加霜，中國是一個原油消費(fèi)大國，為何卻對此熟視無睹，無所作為呢？對自然資源的開發(fā)及其有效利用，可以說有效需求與有效供給皆產(chǎn)生于此，在企業(yè)管理上，對設(shè)備資源的最大限度的充分使用，可以有效提高生產(chǎn)效率；在經(jīng)濟(jì)建設(shè)上，循環(huán)經(jīng)濟(jì)的建設(shè)，就是這種原則的體現(xiàn)。當(dāng)我們這個社會崇尚于探索自然，崇尚于開發(fā)各種資源，崇尚于節(jié)約和杜絕浪費(fèi)地使用資源，用中國一句古老的話說：人盡其才，物盡其用；當(dāng)我們把這種價值理念，體現(xiàn)在我們的思想交流上，體現(xiàn)在我們的制度建立上，體現(xiàn)在我們的信用考察的標(biāo)準(zhǔn)上，成為吸引投資的目標(biāo)，等等，我們何嘗不能創(chuàng)造一個，人與人的和諧，人與自然的和諧，這樣一個大同社會呢？對于一個企業(yè)家來說，改變?nèi)藗兊南M(fèi)理念、消費(fèi)需求，是一件頭疼的事情，但是，對政府而言，是可以動用各種資源，法制、教育、外交、稅收等等，有效調(diào)控消費(fèi)需求實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)調(diào)整。

近些年，房地產(chǎn)市場價格突飛猛進(jìn)，一些專家學(xué)者將其歸咎于土地供應(yīng)緊張和價格上漲，但是，也有一些地方官員明確表示土地供應(yīng)是充足的，房地產(chǎn)價格的上漲也帶動土地價格的上漲。在市場流通方面，政府出臺很多措施，交易稅的征收辦法、貸款利息的調(diào)整、貸款首付的增加等等，但都沒有遏制住房地產(chǎn)價格的上漲勢頭。一些專家學(xué)者也將目光關(guān)注到消費(fèi)需求的改變，提出廉租房建設(shè)和征收物業(yè)稅。廉租房建設(shè)由于符合當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)政策——以市場需求為導(dǎo)向的原則，很快被政府采納，物業(yè)稅的征收一直處于熱議中。我們建造房屋是為了供人居住，這在中共十七大報告中也有相關(guān)的表述，無論是購房居住消費(fèi)還是租房居住消費(fèi)，都符合這一原則。在實(shí)際中，很大一部分的消費(fèi)需求卻是投資消費(fèi)，他們中有的人繳納了貸款首付，把房屋出租，用租金償還貸款，若干年后便完全擁有房產(chǎn)；也有的人出于市場價格上漲的預(yù)期，求取投資回報。市場經(jīng)濟(jì)是一個動態(tài)的平衡經(jīng)濟(jì)，投資消費(fèi)起到市場平衡的作用，保證良好而穩(wěn)定的生產(chǎn)供給和不同方面的消費(fèi)需求。但是，當(dāng)投資消費(fèi)占據(jù)消費(fèi)市場的主導(dǎo)地位，這樣的消費(fèi)需求是不合理的，他們剝奪了其他人的住房權(quán)利，增加了市場流通成本，是需要改變的。我們對于不合理的消費(fèi)，諸如：一次性筷子的消費(fèi)使用可以采取法制的手段禁止使用，而對于房地產(chǎn)的投資消費(fèi)就只能采取稅收的調(diào)節(jié)。一些西方發(fā)達(dá)國家基本取消了房產(chǎn)交易稅，我想其目的就是降低市場流通成本，更有助于資源的有效分配；但是，對擁有房產(chǎn)，各國都有不同的稅收政策，像美國，以當(dāng)時市場價格評估為基準(zhǔn)，每年征收的不動產(chǎn)稅率就高達(dá)1%~3%，韓國的物業(yè)稅甚至高達(dá)30%，香港高達(dá)12%等等，這大概就是很多國家人們擁有房產(chǎn)比率不高的原因了。最近，據(jù)新聞報道，深圳等地也已開始房地產(chǎn)使用稅的征收，據(jù)說明年中國也將推行物業(yè)稅。至于物業(yè)稅的稅率，稅率低顯然不足以調(diào)控房地產(chǎn)市場，稅率高很多民眾也是難以接受，盲目實(shí)施物業(yè)稅就有可能造成：不能有效調(diào)控房地產(chǎn)市場又會讓很多民眾怨聲載道。出于貫徹中共十七大精神，住有所居，保護(hù)人均使用面積，將目標(biāo)鎖定在投資消費(fèi)和過高消費(fèi)的群體，物業(yè)稅的稅率也就很好制定了。只是，信息收集與核定的工作同樣是在考驗(yàn)我們管理的執(zhí)行。

認(rèn)識原則就在于我們對自然的探索，對人和社會的認(rèn)識，把握原則，很多時候就是制定目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。管理的目標(biāo)制定就好像制造機(jī)器，把很多零部件按照一定方式，系統(tǒng)地組合成具有特定功能作用的一部機(jī)器。在我們實(shí)際的管理中，很多管理者習(xí)慣于制定自身目標(biāo)，把目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)寄希望于他人目標(biāo)結(jié)果的實(shí)現(xiàn)上，這就是所謂的目標(biāo)考核制，目標(biāo)責(zé)任制。這種目標(biāo)中的目標(biāo)是不可靠和不合理的，就好像在沙堆上建高樓大廈，這不及在堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)上來建造房屋。管理目標(biāo)的合理制定，是基于真實(shí)可靠地考察穩(wěn)定條件的存在，目標(biāo)也是一種理想，即使是這樣的考察，在現(xiàn)實(shí)中，目標(biāo)有可能實(shí)現(xiàn)，也有可能無法實(shí)現(xiàn)，盡管它很合理。但是我們卻能夠借助于目標(biāo)理想的追求，考察到我們實(shí)際中的各種問題，改正錯誤，實(shí)現(xiàn)發(fā)展，獲得我們真實(shí)狀態(tài)水準(zhǔn)的改變與提高，這才是我們真正想要得到的，不在于目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的結(jié)果。

控制論原理

1940年，美國軍方請維納去阿伯丁實(shí)驗(yàn)場重新制訂火力表,為了打擊空中目標(biāo)，防空火炮在開火的一剎那必須瞄準(zhǔn)目標(biāo)前方某一點(diǎn)，要想提高火炮的命中率，這個提前量必須迅速而準(zhǔn)確地計(jì)算出來, 憑借對預(yù)測問題的研究基礎(chǔ)，維納提出了將防空火炮與雷達(dá)結(jié)合使用的方案：雷達(dá)獲得的目標(biāo)數(shù)據(jù)經(jīng)過數(shù)學(xué)運(yùn)算生成瞄準(zhǔn)數(shù)據(jù)并送往炮塔馬達(dá)，由炮塔馬達(dá)自動完成瞄準(zhǔn)。他發(fā)現(xiàn)，防空火炮自動控制系統(tǒng)的運(yùn)動與生物體運(yùn)動有著驚人的相似之處：

“二者均對輸入信息進(jìn)行處理并產(chǎn)生反應(yīng)。”計(jì)算機(jī)是通過數(shù)學(xué)運(yùn)算程序進(jìn)行信息處理，人腦是借助于形式邏輯，通俗的講就是原則性的判斷，來處理信息。

1943年，維納和他人合作撰寫了《行為、目的和目的論》的論文，中心思想是：一切控制行為，都是一個從原因到目的之間的隨機(jī)試探、反復(fù)調(diào)節(jié)的曲折過程。并明確提出了后來成為控制論基本概念的詞匯“反饋”——信息處理后的反應(yīng)。控制論另一個重要的基本概念就是“干擾”——干擾普遍存在。

雷達(dá)很早就發(fā)現(xiàn)目標(biāo)，防空火炮如何在有效射程范圍選擇最佳時機(jī)開炮，就取決于控制系統(tǒng)對目標(biāo)的跟蹤，適應(yīng)目標(biāo)的變化所做出相應(yīng)的判斷調(diào)整。正像我們今天所發(fā)明的導(dǎo)彈，精確確立目標(biāo)、制定有效打擊目標(biāo)已不再成為問題，問題的核心就是：跟蹤目標(biāo)，保持目標(biāo)，接近目標(biāo)，不偏離目標(biāo)。

有一家工廠新購進(jìn)一臺設(shè)備，這臺設(shè)備每小時的生產(chǎn)能力是100件產(chǎn)品，每天工作8小時制，就能生產(chǎn)800件，每月工作日22天，這樣就是17600件產(chǎn)品，管理目標(biāo)：每月產(chǎn)值17600件產(chǎn)品。這樣的管理目標(biāo)，在實(shí)際中很難實(shí)現(xiàn)，或者說根本不可能實(shí)現(xiàn)，這是因?yàn)榇嬖诤芏嗟母蓴_因素的影響，使得設(shè)備無法正常生產(chǎn)，偏離管理目標(biāo)。但是，企業(yè)生產(chǎn)管理是可以制定這樣的管理目標(biāo)，借助于目標(biāo)，考察可能存在的各種干擾，不斷排除干擾，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤，提高管理水平，接近于目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。這顯然是一種理想的管理模式，比起打折扣的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)要好；比起依靠加班加點(diǎn)突擊生產(chǎn)，這會消耗更多能源，浪費(fèi)更多相關(guān)資源；這種管理更能體現(xiàn)有效利用資源的原則。

所謂控制論的管理模式就是：信息收集→信息的整理分析→信息反饋。這種管理模式廣泛存在于現(xiàn)代管理制度中，尤其是各類質(zhì)量管理。中國的企業(yè)曾經(jīng)廣泛推行全面質(zhì)量管理，現(xiàn)在又在推行ISO9000質(zhì)量認(rèn)證，但是質(zhì)量管理的效果并沒有根本性的改變，原因就在于：全面質(zhì)量管理的質(zhì)量理念是質(zhì)量預(yù)防，ISO9000的質(zhì)量理念是持續(xù)改進(jìn)，這兩種質(zhì)量管理都是基于控制論的管理模式，我們的質(zhì)量理念是質(zhì)量把關(guān)。以這種質(zhì)量把關(guān)的管理理念推行全面質(zhì)量管理和ISO9000質(zhì)量認(rèn)證，也就不難解釋效果不佳的原因了。這種質(zhì)量把關(guān)的管理理念不僅廣泛存在于企業(yè)管理中，在各類行政管理上也是比比皆是。

近些年中國礦難發(fā)生的報道非常頻繁，少則十幾人，多則上百人，每次礦難發(fā)生后，省部級的高官都會出來講，存在權(quán)錢交易，相關(guān)工作人員玩忽職守，監(jiān)督不力，把關(guān)不嚴(yán)等等。為何不能自問一下，礦難發(fā)生前，為什么相關(guān)的預(yù)見信息沒有傳到自己手里呢？為什么會失去控制呢？
公安機(jī)關(guān)打擊犯罪，維護(hù)社會安定，以往還依賴下達(dá)抓人指標(biāo)，完成任務(wù)。現(xiàn)在則非常重視各類信息的收集，110報警，各種舉報等等，幾次重大違法犯罪，嫌疑人的抓捕，都是借助于廣泛的信息收集，迅速而有效地完成任務(wù)。

中國醫(yī)療體制改革

在目前中國的醫(yī)療體制中，長期貫徹執(zhí)行病歷制度，病歷記錄了患者的患病情況，診斷方式及結(jié)果，還有用藥情況等。各家醫(yī)院都有各自不同的病歷，病歷保管在患者手中，病歷的作用通常是在患者連續(xù)治療時供醫(yī)生參考，除此之外也就沒什么價值了，尤其是對患者來說，大多數(shù)醫(yī)生的字跡很潦草以及大多數(shù)患者不懂醫(yī)學(xué)術(shù)語。病歷是由醫(yī)生和患者共同完成的原始信息，對公共醫(yī)學(xué)研究和公共醫(yī)療管理來說，具有非比尋常的價值。各種病歷的收集可以去做各種不同類型的統(tǒng)計(jì)分析處理，公共醫(yī)學(xué)研究據(jù)此收集各種病例，分析比較診斷方式和研究治療方法。在當(dāng)前，醫(yī)療價格是普遍關(guān)心的問題，因此要求醫(yī)生將治療價格及醫(yī)藥價格寫入病歷中也是合理的。對于醫(yī)療行政管理來說，當(dāng)我們的衛(wèi)生部長能夠確知哪一家醫(yī)院、哪一個醫(yī)生為哪一個患者看了哪一次病，出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，我想他會知道該如何去做了。醫(yī)生，出于對醫(yī)生職業(yè)的榮譽(yù)感和責(zé)任感，是不會輕易將自己的污點(diǎn)記錄在案的，醫(yī)院也不會輕易失去信用。這就是基于真實(shí)、準(zhǔn)確、可靠的信息收集，所產(chǎn)生的嚴(yán)格管理，這樣的嚴(yán)格管理是能夠杜絕肆意漲價、亂開處方的現(xiàn)象。出于對病歷收集問題的考慮，以我們當(dāng)前的科技水平，實(shí)行統(tǒng)一的電子病歷制度，并不是困難的事情，這包括保護(hù)患者的隱私權(quán)利。

我們的醫(yī)療體制改革并不只是嚴(yán)格管理的問題，當(dāng)然，只有基于管得住的前提條件，也才能夠涉及各種醫(yī)療政策的實(shí)施。

盡管我們能夠借助行政管理的手段管住醫(yī)院，但這并不意味著醫(yī)院就能提供一種更好的醫(yī)療服務(wù)，就像我們曾經(jīng)所作的那樣，可以為一個病人不計(jì)一切代價的進(jìn)行救助治療，這本身沒有什么錯誤，生命無價。只是這樣的救助又能夠救助多少病人呢？醫(yī)院需要經(jīng)濟(jì)效益，這樣才可能會給更多的病人看病，才可能解決更多的疑難雜癥。但是，當(dāng)醫(yī)院把給病人看病當(dāng)成一種方法途徑，而不是目標(biāo)，實(shí)行以經(jīng)濟(jì)效益為中心時，這樣的態(tài)度也就變質(zhì)了。行政管理借助很多規(guī)章制度、處罰條例來限制醫(yī)院的商業(yè)行為，卻依然防不勝防，醫(yī)院與藥品生產(chǎn)商聯(lián)手將一些低價藥變換包裝與名稱，再以很高的價格出售給患者，表面上并沒有違反規(guī)定。其實(shí)，以商業(yè)市場的原則看待的話，很多事情的發(fā)生，實(shí)在不能稱之為是問題。當(dāng)我進(jìn)入一家商鋪打算買一件商品時，產(chǎn)生一絲疑問（只有1%的懷疑并不確定），不論是對商品還是對店鋪，決定去別的地方再看看，店主就會以200%的誠懇態(tài)度來消除我1%的懷疑。如此這樣，怎么可能會出現(xiàn)明目張膽的違規(guī)，接二連三的巧立名目呢？我們可以把醫(yī)院與患者看成供需關(guān)系，現(xiàn)實(shí)中，患者只能在看病與不看病之間選擇，絕大部分患者只能選擇看病，而在如何更好地看病的問題上，完全取決于醫(yī)生，這就使得醫(yī)院的私欲膨脹了。究竟形成怎樣的供需平衡呢？我曾經(jīng)設(shè)想，由患者購買商業(yè)保險，這樣患者與商業(yè)保險公司就形成利益共同體，商業(yè)保險公司通過準(zhǔn)確、可靠的信息收集，考察醫(yī)院商業(yè)行為的信用情況，就賠付問題與醫(yī)院進(jìn)行討價還價，這樣就會形成穩(wěn)定的供需平衡，行政管理只需依法維護(hù)良性平衡關(guān)系。當(dāng)然，也有別的途徑達(dá)到供需平衡，比如：醫(yī)生具備良好的職業(yè)道德，虔誠的事業(yè)心等等，只是這些與社會整體的文化素養(yǎng)、道德水準(zhǔn)有直接關(guān)聯(lián)，好的價值理念發(fā)揮作用，患者享受充分而有效的選擇權(quán)利，有效需求就起了主導(dǎo)作用，像質(zhì)量好、價格低的藥品選擇；每次看病需要多少就開多少，不會整盒、整瓶地開等。

我們醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展方向就是高質(zhì)量高效率的為更多的患者提供服務(wù)，杜絕浪費(fèi)、有效利用好藥品資源和各種醫(yī)療設(shè)備、人員等，通過醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)療指導(dǎo)和疾病預(yù)防，充分發(fā)揮科學(xué)研究的創(chuàng)造力促進(jìn)社會發(fā)展與和諧。我不太理解目前的醫(yī)療保險制度，這種保險也是一種福利性質(zhì)的保險，購買保險的人，看病時可以享受到福利補(bǔ)貼，于是就能夠看得起病。看得起病是基于目前醫(yī)療費(fèi)用很高的前提條件，降低醫(yī)療費(fèi)用正是我們醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展方向所在，尤其是一些不合理的醫(yī)療費(fèi)用，降低了醫(yī)療費(fèi)用就可以使更多的群體看得起病，其意義遠(yuǎn)比我們提供有限的福利補(bǔ)貼要大。在醫(yī)療保險缺少制衡的因素時，經(jīng)濟(jì)學(xué)上有這樣的一條規(guī)則，需求增加就會帶來價格上漲，患者看病，醫(yī)生卻掌握著看病消費(fèi)多少的需求，醫(yī)保病例常常被開大處方，好像我們的醫(yī)療保險又進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)療價格的上漲。

早在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時期，政府為醫(yī)院提供大部分經(jīng)費(fèi)，各單位也為患者報銷醫(yī)療費(fèi)用，因此形成很多弊端，如：特權(quán)，營私舞弊等等，隨著市場化的改革，政府逐漸減少經(jīng)費(fèi)投入（或者說經(jīng)費(fèi)相對不足），各單位也將報銷醫(yī)療費(fèi)用改為分發(fā)醫(yī)療補(bǔ)助給個人，建立醫(yī)療保險制度后，個人醫(yī)療福利就是由單位和政府共同承擔(dān)。在國外，隨著社會的不斷發(fā)展與進(jìn)步，各國都十分重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，實(shí)行各種不同的醫(yī)療福利制度，一些歐洲國家崇尚高福利的社會管理，實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療制度，針對有限的醫(yī)療福利來說，究竟是公共醫(yī)療福利還是個人醫(yī)療福利呢？在印度，有很多公立醫(yī)院，價格低廉但衛(wèi)生環(huán)境差，醫(yī)療水平不高，相對比的就是，私立醫(yī)院盡管價格較高，但服務(wù)質(zhì)量較好。不難看出，由公共醫(yī)療福利所提供的公共醫(yī)療服務(wù)，缺乏持續(xù)改進(jìn)的精神，難以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的需求的質(zhì)量要求。因此，對以市場經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)的發(fā)展中國家來說，個人醫(yī)療福利也是一種明智的選擇，與此同時就是政府主導(dǎo)下的醫(yī)療救助制度，政府的救助，民間慈善機(jī)構(gòu)等。中國是一個人口眾多，地域遼闊的國家，個人醫(yī)療福利也只能局限在有效的管理范圍內(nèi)，偏遠(yuǎn)地區(qū)的人們以及城市里眾多的流動人口，他們醫(yī)療福利的缺失就是極大的不公平。

最近，在北京一家醫(yī)院，一位農(nóng)民工帶著懷孕的妻子看病，醫(yī)生診斷后決定緊急手術(shù)治療，這位農(nóng)民工卻拒絕在手術(shù)責(zé)任書上簽字，最終導(dǎo)致妻子及腹中的胎兒死亡。這件事引起社會很大反響。

其一，這位農(nóng)民工顯然對醫(yī)院抱有懷疑、不信任，這種不信任，我想很多人都能從自己的親身經(jīng)歷中舉出實(shí)證，不信任就意味著缺少信用，在良好的市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境中，缺少信用就會喪失市場中的生存。

其二，這位農(nóng)民工顯然囊中羞澀，無力承擔(dān)昂貴的手術(shù)費(fèi)用。如果我們有了完備的救助制度，如果有人清楚地告訴他，可以申請到免費(fèi)醫(yī)療救助，我想悲劇是可以避免的。

2007年12月29日
于  天津

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