張庭賓：社會資本辦醫(yī)意見存在公眾利益盲點
2010年12月06日 第一財經日報
未清晰界定社會辦醫(yī)和公共醫(yī)療邊界
張庭賓
12月3日，本輪醫(yī)療體制改革的一個重要政策——《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構的意見》發(fā)布，醫(yī)療市場對社會資本正式開放，首先需要肯定的是，將社會辦醫(yī)的能量發(fā)揮出來，這是一個較大的社會進步。
然而，這個意見的具體規(guī)則中，尚存在著一個公眾利益的較大盲點，它的存在很可能埋下隱患，在日后使本次醫(yī)改目標和宗旨變形，使本以更合理分配醫(yī)療資源為目標，將實現(xiàn)社會公眾基本醫(yī)療保障的宗旨變形，其客觀上存在加大醫(yī)療資源兩極分化的風險。
這個潛伏盲點的核心要害是，它未能清晰界定社會辦醫(yī)和公共醫(yī)療的邊界。“社會辦醫(yī)”更本質準確地說，應該是私立醫(yī)院。公立醫(yī)院以社會大眾基本公共醫(yī)療保障為目標，私立醫(yī)院本能地以獲得利潤最大化為目標，這兩者有著基本出發(fā)點和價值歸宿的不同，因此，兩者間應當清晰地界定邊界，并實行不同的管理方法。然而，此意見中的幾個條款，混淆了公立醫(yī)院與私立醫(yī)院的界限，使得公共利益和私營收益容易被混為一談。
——落實非公立醫(yī)療機構稅收和價格政策。社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機構按國家規(guī)定享受稅收優(yōu)惠政策，用電、用水、用氣、用熱與公立醫(yī)療機構同價，提供的醫(yī)療服務和藥品要執(zhí)行政府規(guī)定的相關價格政策。免征營業(yè)稅。
——將符合條件的非公立醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點范圍。非公立醫(yī)療機構凡執(zhí)行政府規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策，符合醫(yī)保定點相關規(guī)定，人力資源和社會保障、衛(wèi)生和民政部門應按程序將其納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助、工傷保險、生育保險等社會保障的定點服務范圍，簽訂服務協(xié)議進行管理，并執(zhí)行與公立醫(yī)療機構相同的報銷政策。各地不得將投資主體性質作為醫(yī)療機構申請成為醫(yī)保定點機構的審核條件。
——鼓勵醫(yī)務人員在公立和非公立醫(yī)療機構間合理流動，有關單位和部門應按有關規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)變更、人事勞動關系銜接、社會保險關系轉移、檔案轉接等手續(xù)。醫(yī)務人員在學術地位、職稱評定、職業(yè)技能鑒定、專業(yè)技術和職業(yè)技能培訓等方面不受工作單位變化的影響。
——改善非公立醫(yī)療機構外部學術環(huán)境。非公立醫(yī)療機構在技術職稱考評、科研課題招標及成果鑒定、臨床重點學科建設、醫(yī)學院校臨床教學基地及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地資格認定等方面享有與公立醫(yī)療機構同等待遇。
如果以上幾個條款實施之后，筆者很擔心公立醫(yī)院以后難以生存，優(yōu)秀人才將嚴重流失，很難承擔對于看不起市場化高價病的社會大眾的醫(yī)療保障的責任。原因很簡單，因為你很難再找到公立醫(yī)院的政策性扶持的優(yōu)勢。
能夠給公立醫(yī)院的優(yōu)惠扶持性政策，私立醫(yī)院現(xiàn)在幾乎全部都擁有了，私立醫(yī)院全部都享受了——用電、用水、用氣、用熱與公立醫(yī)療機構同價；醫(yī)保費用能在公立醫(yī)院用，也能在私立醫(yī)院用；免征營業(yè)稅；無論是醫(yī)務人員身份還是職稱，在公立和私立醫(yī)院之間開了一道“旋轉門”。
而私立醫(yī)院明晰的產權、雄厚的資本、市場化定價機制以及強烈的市場進取意識，卻是公立醫(yī)院所沒有的。如此一來，公立醫(yī)院有的，私立醫(yī)院都有；公立醫(yī)院沒有的，私立醫(yī)院還有。那么在未來公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的競爭中，很難不出現(xiàn)一邊倒的情況。如此一來，公立醫(yī)院還有什么吸引力留下優(yōu)秀醫(yī)生，人才和資源將很可能加速流向私立醫(yī)院。而被淘汰的私立醫(yī)院職員反而可能通過“旋轉門”進入公立醫(yī)院混日子——此情此景下，怎么保證公立醫(yī)院未來醫(yī)療水平不下滑呢？
倘若如此，公立醫(yī)院剩下唯一可持續(xù)發(fā)展路徑只能是政府大規(guī)模補貼公立醫(yī)院。
接下來的問題是，如果政府財政支持是以醫(yī)保資金的方式來實現(xiàn)的，那么，在私立醫(yī)院也同時可以享受醫(yī)保的情況下，醫(yī)保資金也會分流入私立醫(yī)院中。
公立醫(yī)院和私立醫(yī)院之間的“旋轉門”，似乎還意味著另外一個隱患，即政府工作人員通過各種形式的“福利”去享受昂貴的私立醫(yī)療，甚至成為新的腐敗溫床。
在醫(yī)療體制改革這一涉及到最廣大人民群眾根本利益的重大社會變革上，需要避免走極端的情況，即過去是不允許私立醫(yī)院進入市場，把絕大部分市場和政策蛋糕都切給公立三甲醫(yī)院；現(xiàn)在也不能走向另外一個極端，即私立醫(yī)院可同時享用市場和政策的雙重優(yōu)勢。
筆者認為，醫(yī)改在具體實施中，應嚴格劃分私人民間力量辦醫(yī)和政府公辦醫(yī)院的界限。放開社會資本投資辦醫(yī)，經一定門檻標準核準后，鼓勵各種力量，各種社會資本，包括內資、外資；私立醫(yī)院必須繳納稅收；無權獲得公費醫(yī)療資源，即禁止國家公務員及社會保障資金在私立醫(yī)院花費；私立醫(yī)院擁有藥品和醫(yī)療服務定價等經營自主權，可不納入政府主導的集體采購，私立醫(yī)院擁有經營管理自主權，包括用人權；在私立醫(yī)院無過錯情況下，政府不干涉私立醫(yī)院獨立經營管理和人事權。
本質而言，搞新醫(yī)改的目的，就是為了更合理的二次分配，讓更多的社會大眾獲得基本的醫(yī)療保障；如果私立醫(yī)院同享公立醫(yī)院的政策優(yōu)惠，在醫(yī)療資源配置權力也未得到公眾有效監(jiān)督的現(xiàn)實下，社會公共醫(yī)療資源會不會轉由私立醫(yī)院向少部分階層集中？這一點值得更慎重地思考。
(作者系本報主筆，僅代表個人觀點，聯(lián)系郵箱[email protected])
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