? 姚澤麟 | 華東師范大學社會發展學院
[導讀]與火熱朝天的互聯網醫療相比，醫院掛號黃牛是個熟悉而又陌生的名詞。按大多數人的理解，在網絡掛號、實名制就醫的沖擊下，這種原始且不合理的灰色空間應該最早被消除掉，但實際黃牛們沒有受到根本性的沖擊，反而應用互聯網搶號系統發展出新的模式。票販子采用刷票系統，甚至是黑客入侵的方式，將一張300元的專家號炒至4500元。不少患者怨聲載道，認為在中國“看病難、看病貴”，長期存在醫療資源不足的情況。
但經作者調研發現，我國醫療資源存在大量的浪費，具體表現為一二級醫院門可羅雀，三級醫院人滿為患，而這源于我國轉診制度的名存實亡：病人就醫處于一種空前的“自由”狀態。由于大多數病人并沒有足夠的專業知識來判斷自身的疾病程度，本來可以在二級醫院或基層機構解決問題的病人卻一定要前往三甲醫院就診。三級醫院的資源稀缺導致單個患者就診時間不足，有的醫院甚至可以“挑選”病人。
本文作者從醫療保障制度的設立與演變出發，醫療機構的國有化限制了患者的就診自由，但使轉診制度得以實施，使得醫療資源合理化的利用。而改革開放之后國家對公立醫院的“自負盈虧”與“放權讓利”政策則從另一個方向激化了這種就醫自由狀態。最終，我們看到的是一個醫患雙方都不滿意的無序的醫療服務市場。三級醫院的資源稀缺，導致掛號黃牛長期擁有客源。唯有重建分級轉診體系，才能引導醫療資源合理利用，從而根除灰色空間。
本文原刊于《文化縱橫》，文章僅代表作者觀點，特此編發，供讀者參考。
近二三十年來，我國的醫療服務領域一直為“看病難、看病貴”問題所困擾。按照通常的理解，“看病難”問題至少包括兩個層面的含義：其一，患者“進入”難，這表現為掛號難、等床位難、排手術難等;其二，進入之后的服務效率與質量難以令患者滿意，直接表現為候診、檢查化驗、交費等時間長而就診本身的時間短。在患者看來，就診時間的短促充分反映了醫生的態度冷漠與不負責任。更加令患者憤怒的則是醫療服務即便“糟糕”到如此地步，其收費卻極為高昂，而且還呈現出不斷上漲的趨勢。盡管醫療費用其中的一部分由醫保支付，但患者仍然感覺到自掏腰包的那部分愈來愈多，這便是看病貴問題。因而，患者對醫院與醫生怨聲載道，甚至干脆暴力相向。
然而另一方面，據筆者長期觀察，患者在就醫時實際上享有巨大的“自由”：只要成功“進入”醫療服務系統，患者就可以極低的價格——比如在北京，三甲醫院正教授級專家的門診掛號費是14元——以這樣低廉的價格即可獲得甚至是院士級別的臨床醫學專家的門診服務。同時，患者還可以“逛醫師”，即針對自己的同一個疾病，患者可以看好幾個專家，然后比較各個專家之間的診療方案的異同優劣。而每看一位醫生、每獲得一次醫療服務，患者都可以獲得醫保的報銷。這種就醫自由反映出患者看病似乎既“方便”又“便宜”。
為什么患者享有就醫自由的同時卻又感受著看病難與看病貴?就醫時的巨大自由與糟糕體驗有何關聯?要回答這一系列吊詭的問題，我們可以就醫自由為線索，進行一番歷史性的考察。
▍就醫自由與分級轉診
就筆者的理解，“就醫自由”是指病人在求醫問藥時就有關診療方式、醫療機構和醫生等進行選擇時所受到的調節與約束。此種調節與約束越大，則患者所具有的就醫自由就越小;反之，其就醫自由越大。這種約束可能源于患者本人的經濟條件和知識水平等因素，也可能來自外在的一些因素，比如醫療衛生體制和職業權力(professional power)。
以美國為例。從1970年代開始，隨著美國醫療服務的花費不斷增加，政府開始大力干預醫療領域，管理型醫療（managed care）逐漸興起。管理型醫療不同于一般的醫療保險計劃，它特別強調對參保者醫療服務利用的管理與約束。健康維護組織(HMOs)是管理型醫療的代表模式。參保健康維護組織的民眾必須在該組織指定的醫療機構當中獲得醫療服務，否則其費用無法報銷。這就大大限制了普通民眾的就醫自由，成為70年代以后美國社會醫患關系不如以前的重要原因。
而在管理型醫療出現之前，對患者就醫自由的另一種調節機制就是基于職業權力的轉診制度（referral system）。在美國，專科醫生主要的病人來源是同行轉診。某個病人首先在其家庭醫生那里就診，由該醫生來判斷病患的病情，以及是否需要轉介到其他醫生那里。因此，美國醫學會(AMA)對違反職業倫理的會員醫生的一種懲罰方式即是通告其他醫生不要將病人轉診至該醫生處。英國亦有類似的轉診制度：每一位居民都有簽約的全科醫生(GPs)，除非其將患者轉診至醫院，否則患者不能直接前往醫院就診。
無論是美國還是英國，這種轉診制度都體現了職業的邏輯，這基于這樣的信念：患者由于醫療知識的匱乏，往往無法自己判斷病情及其處置方式；而職業人士（professionals）是醫療資源的“看門人”，他們是患者需要何種醫療服務的最理想決策者。因此，在此種制度下，由醫生來調節和約束患者的就醫自由，一方面可以使患者獲得恰當的醫療服務，另一方面也可以保證有限資源的充分利用。可見，就醫自由受到約束并不一定就是壞事，而享有高水平的就醫自由也不一定就是好事。
在筆者看來，世界衛生組織在1957年提出的分級診療模式，是基于職業權力與政府權力兩者結合的制度設置。其基本理念是根據病人所患疾病的嚴重程度、以及門診與住院兩種不同的治療方式，對病患進行分流，以同時達到病患獲得醫療服務與醫療資源能夠被有效率地利用的雙重目的。在這一模式中，職業的權力與政府的權力缺一不可：職業提供了分級轉診的知識基礎，但缺乏強制性；而政府的醫療服務體系恰恰賦予了醫學職業這種強制性。這種強制性的重要基礎便是政府所舉辦的醫療保障計劃對患者就醫時的報銷與否與報銷比例的限制。
許多國家在施行分級診療后，其基層醫療機構而非大醫院提供多數的醫療服務。“在英國，90%的門急診由全科醫生首診，其中90%以上的病例沒有進行轉診，由全科醫師完成治療，98%的門診處方藥由全科醫生開出。在美國，澳大利亞、加拿大，日本、我們的香港和臺灣地區，這個比重也均超過80%。”這是一個“金字塔型”的就醫結構。然而我國目前的就醫結構卻是明顯的“倒金字塔型”或“倒梯型”。為何會產生如此不合理的就醫結構?下文就通過剖析我國醫療衛生體制的變遷及其對就醫自由的影響，來說明新醫改中不可忽視的一個環節——建立分級轉診制度的重要性。
▍改革前的科層制轉診體系
1949年新中國成立后，新政權在城市地區極為迅速地建立了一整套全新的醫療衛生體制。在醫療服務的遞送方面，政府首先將已有的醫療機構與醫生都收歸國有，醫療機構開始姓“公”，而醫生開始由自我雇傭者變成了國家雇員。此外，新政權又積極改造醫學教育以加快醫生的培養速度，同時新建大量的公立醫療機構，以滿足民眾的基本醫療服務需求。
在醫療機構與醫生的國有化之后，機構內部還增添了一系列全新的制度設置。當時，無論是由各級政府部門以及大的行業組織直接管理的專業醫療服務機構，還是隸屬于企事業單位的基層醫療服務機構，其基本建設所需費用均由相關政府部門或所屬單位直接投入。這些機構中的工作人員都接受政府的統一人事管理，他們的工資和福利都執行國家統一政策。而他們所開展的臨床服務內容和對象都有較為明確的限定，服務標準及藥品和診療服務的價格都受到嚴格監管。醫療服務的收支情況與醫療服務機構本身的發展、與醫務人員的收入和福利等完全無關。這些制度設置使得醫療機構的運行在財力上基本依賴國家投入，由此消除了機構與醫生的營利動機。
除了這些針對醫療機構的內部治理的制度設置外，醫療機構間的關系也得到了清晰的界定。這得益于城市的三級醫療保健網。這一網絡將所有醫療機構分為三個層級：初級為街道衛生院和工廠保健站，主要承擔本地段內人口的初級保健任務，以低端醫療預防工作為主要形式。遇到不能處理的病人，這些基層醫療機構的醫生會將病患轉診至二級醫院。二級包括區級綜合醫院、專科防治所、保健所、企業職工醫院。這一級的醫療機構在三級醫療保健網中起到了承上啟下的作用。三級則包含了省市級綜合醫院、教學醫院和各企業的中心醫院，主要承擔醫療、教學和科研工作，處理的是疑難雜癥和大病、重病病人。在這一體系中，三級醫療機構一方面指導、幫助下兩級機構的工作，另一方面也接收來自下級醫療機構的轉診病人。基于此，不同病重程度的病人可以被分流到不同層級的醫療機構中醫治。
當時的職工為什么會“心甘情愿”地服從如此“機械”的醫療服務轉診體系?除了三級醫療保健網作為基礎外，醫療保障方面也起到了很大的約束與限制作用。當時的醫療保障可以稱之為“國家-單位醫療保障制度”。依托單位體制，城市地區建立了兩種醫療保障制度：勞動保險制度中的醫療部分和公費醫療制度。前者主要覆蓋企業職工及其所供養的直系親屬、以及這些企業單位的退休人員;后者則針對公務員、事業單位的工作人員及其直系親屬。兩種醫療保障制度具有非常多的共同點：患者無需繳納參保費用，而在享受醫療保險時，除了掛號費和出診費外，患者基本不用承擔醫療費用，其所需的診療費(包括掛號費與出診費)、住院費、手術費和普通藥費均由單位負擔。此外，職工在病假期間仍可領取高比例的、甚至百分之百的工資。
然而，這一切都要以居民的就醫自由被約束為代價。換句話說，當時這種較高水平的醫療福利是以職工嚴格服從就診時的科層制調節為前提的。以勞動保險醫療制度為例，當職工因病就診時，所產生的醫療費用基本由企業承擔，但患病職工必須首先到其所在單位的醫療機構或基層醫療機構就診，至于是否需要住院或轉診至更高一級的醫療機構進行診斷與治療，則由該基層醫療機構的醫生決定。由于當時絕大多數的資源都是由國家通過單位分配到具體的個人，個體幾乎不可能從單位體系以外獲得資源，因此導致了魏昂德所說的個體對單位的“依附”。于是，當一個為勞動保險或者公費醫療所覆蓋的城市居民需要醫療服務時，他就必須遵守從初級到三級逐級轉診的程序，越級就診將得不到報銷或干脆得不到醫療服務。
在這樣一種制度下，個體的就醫自由極大地受到限制，因此我們也就不難理解當時也有人試圖跟基層醫務人員拉近關系以獲得轉診或貴重藥品，其意圖也就是希望在能夠報銷的前提下獲得更高質量的醫療服務。但這畢竟是少數。正如懷墨霆和白威廉所評價的，這是一種帶有強烈的科層制色彩的醫療服務體系。在這樣一個醫療服務體系當中，患者缺乏就醫的自由，他既不能選擇醫生，也不能選擇醫療機構，因為只有在遵循嚴格轉診程序的前提下，患者才能獲得更高質量的醫療服務，并報銷醫療費用。盡管這種嚴苛的、甚至死板的轉診制度耗費了病人的時間，但起碼保證了最高水平的資源用來處理最嚴重的問題。
▍國家的“撤退”與“被迫的就醫自由”
改革開放后，醫療衛生體制發生了劇烈的變化，國家大踏步地從醫療領域“撤退”。與此同時，患者的就醫自由大幅增加，而看病難、看病貴的問題也就此產生。
醫療衛生體制的改革首先發端于醫療服務遞送的組織模式的改變。早在1979年元月，時任衛生部副部長的錢信忠就明確提出要“運用經濟手段管理衛生事業”。
“要按客觀經濟規律辦事，對于醫藥衛生機構逐步試行用管理企業的辦法來管理。要讓他們有權決定本單位的經費開支、核算、儀器購置、晉升晉級、考核獎懲。”
這種改革似乎有著立竿見影的效果。當年，北京44家試行經濟管理制度的醫院:
“在實行國家定額補貼和不增加病人負擔的基礎上，從節約開支、增加收入中提成百分之四十的金額，獎勵醫療態度好、工作成績大的醫務人員，調動了他們的積極性，初步改變了首都看病、急診、住院‘三緊張’的狀況”。
“過去住院相當困難，甚至有時病床空著病人也住不進去，現在，醫務人員都想多收病人，多治病，增加醫院收入。病人一空出床位，醫生和護士就主動和住院處聯系，要求收進病人。”
到1985年，醫療體制改革正式展開。改革的主要思路就是提升公立醫院的服務效率，使醫院自己養活自己，擺脫在財政上依賴于國家的局面。伴隨著改革的進行，衛生系統當中陸續出現了多種多樣的“責任制”。這與當時的企業改革無異。同時，政府又“開口子”，允許醫療衛生機構通過各種形式的服務獲取更多的收入，且收入可與職工收入和福利掛鉤。這種對公立醫療機構的改革邏輯此時已顯露無疑：政府試圖通過市場經濟的手段來調動衛生人員的積極性，提高醫院和醫務人員的服務效率，而同時，政府則促使公立醫院盡可能“自負盈虧”，以減輕國家的財政負擔。這導致在公立醫院的收入結構中，來自政府財政撥款的比例越來越小，90年代末至今一直維持在7-8%。
這種改革確立了公立醫院的經濟主體地位，但亦激活了其追求經濟利益的動機，并從根本上改變了公立醫院及其醫生的行為邏輯。為了生存，公立醫院就必須提供更多的醫療服務;為了提供更多的醫療服務，那就必須吸引更多的病人前來就診。于是，公立醫療機構之間的關系也發生了微妙的變化：本應相互合作的關系演變成了一個“內部市場”，機構與機構之間則“異化”為一種競爭的狀態。
為何說是“異化”?根據1989年所頒布的《醫院分級管理辦法》，“各級醫院之間應建立與完善雙向轉診制度和逐級技術指導關系”。所有的醫療機構按照“醫院的功能、任務、設施條件、技術建設、醫療服務質量和科學管理的綜合水平”被分為三級，每級承擔不同的任務和功能。這與三級醫療保健網基本上是一一對應的關系。因此，從理論上來講，不同級別的醫院提供不同層次的醫療服務，處理不同病重程度的病人，它們之間應該是分工合作、指導與被指導的關系。大部分的門診服務都會在初級或二級醫療機構完成，只有少量的病例需要到三級醫院就診。最終，患者的就醫結構應該是一個“金字塔型”，即初級和二級醫療機構消化了大部分病患。
但現實的就醫結構卻是個“倒金字塔型”或“倒梯型”：三級醫院人山人海、門庭若市，而小醫院與基層機構卻門可羅雀，大量的醫療資源處于閑置狀態。各種病重程度的患者往往同時出現在三甲醫院，本來可以在二級醫院或基層機構解決問題的病人卻一定要前往三甲醫院就診。千辛萬苦“進入”了醫院，患者卻得不到滿意的服務：大夫一會兒就看診完畢，甚至連基本的觀察或觸診都沒有;或者直接要求患者做各種檢查化驗;最后開一大堆藥，或者直接要收病人住院。
另一方面，三甲醫院的醫生對這種醫療服務也不滿意，他們每天糾纏于各種各樣普通的“頭疼腦熱”和“感冒發燒”，這些疾病本來應在一二級機構得到解決。在人滿為患的環境下，醫生不可能給予每個病人充足的時間，他們必須在一定的時間內結束所有患者的門診，否則醫患之間的沖突、患患之間的矛盾都將“此起彼伏”。但也正由于三甲醫院患者眾多，有的醫院甚至可以“挑選”病人，其中一條重要的“標準”便是“治療價值”，即通過對該病人的治療能夠為醫院帶來的經濟收益。此外，較為低級、在競爭中處于劣勢的醫療機構則經常發生“小病大治”、不得不收重癥病人等情況。盡管如此，部分低級醫院還是處于慘淡經營的狀態，許多社區機構則變成了“藥房”。
《醫院分級管理辦法》的初衷，是試圖從法律層面上限定各級醫療機構所能具有和提供的醫療設備、人力資源和服務項目等，以達到醫療資源的合理利用，但在實際情況下卻淪為了各級醫療機構之間極不平等的競爭地位的合法化工具，原初所設想的各級醫療機構之間的“功能互補性的合作”變成了“資質不平等的競爭”。于是，醫院分級管理制度和以此為基礎的分級轉診體系形同虛設，一個“無序”的醫療服務市場業已形成。
這樣一個“無序”市場的形成，除了公立醫院的不斷“引”、“拉”的作用外，醫療保障方面的改革對患者就醫所產生的“推力”作用亦絕不可忽視。醫療保障制度的變化亦和經濟改革密不可分。隨著改革開放的鋪開，原有的醫療保障體制被認為不適合市場經濟發展的新要求，這不但是因為這種保障計劃連同整個“鐵飯碗”與“大鍋飯”體制使得身在其中的個體失去了競爭意識和積極性，更是因為醫療費用的支出得不到有效的控制，從而加重了政府和企業單位的財政負擔。
于是，因應企業單位的改革，勞保醫療制度經歷了劇烈變化。新進的員工被要求與企業一起分擔他們的保險費用與醫療費用，以減輕企業的負擔。到了九十年代中后期，隨著企業單位的大量“關停并轉”，社會上出現了大批的下崗職工，他們失去了原有的醫療保障。而另一方面，大量涌現的非公有制企業并未向其員工提供任何的醫療保障計劃，因為當時舊有的勞保醫療制度正在快速消亡。因此，整個九十年代，城市當中有大批居民沒有任何醫療保障覆蓋，他們看病須要自費。
醫療保障制度的崩潰事實上是國家從醫療服務的籌資領域逐漸“撤退”的過程。與公立醫院的改革相似，在這一過程中，國家不斷推卸醫療服務籌資的責任，政府與企業單位不斷削減有關職工的醫療服務的費用支出。這導致大量喪失或沒有醫療保障覆蓋的居民面對日益上漲的醫療費用卻只能自掏腰包。
于是，醫療費用的報銷須先到本單位醫療機構首診這一前提便也無從談起，病人完全可以徑自前往其所“心儀”的醫療機構就診。病患原來去基層醫療機構首診是為了享受到較高水準的醫療保障待遇。但是在改革后，很多人已經不受任何醫療保險計劃的覆蓋，他們也就沒有必要通過轉診再去高級醫院。并且經濟改革使得很多單位停辦了本單位原有的醫療機構，甚至有的連單位本身也消失無蹤。在企業單位關停并轉非常頻繁的情況下，基層醫療機構的首診徹底失去了物質依托與運轉基礎。
這種制度變遷就重新形塑了城鎮居民的就醫行為，他們逐漸獲得了“就醫自由”。然而，當我們仔細去分析這種所謂的“自由”時，就會發現這是老百姓“被動接受”的結果。與其說他們是“獲得”自由，不如說是“被賦予”自由——一種“被動的就醫自由”。之所以如此說，是因為這種自由源于一部分居民喪失醫療保障，他們所在的單位或是效益不佳，需要減員增效;或是關停并轉，無法再接納他們，失去了單位保障的居民，同時也失去了醫療保險。這些病人突然發現看病不再需要一級一級地轉診，而是自己想去哪兒就診就去哪兒就診，因而大量病人必然會第一時間涌向三甲醫院，他們無法辨識自身的疾病，奔向他們認為資源最為優質的醫院其實是一種非常理性的選擇。不過，這樣做的代價也是巨大的：他們必須為由自己選擇的就醫行為所產生的全部醫療費用買單。如此，看病難和看病貴就必然發生。
綜上所述，隨著國家-單位醫療保障制度的消亡，原來能夠執行的轉診制度變得名存實亡。這使得病人就醫處于一種空前的“自由”狀態。而改革開放之后國家對公立醫院的“自負盈虧”與“放權讓利”政策則從另一個方向激化了這種就醫自由狀態。最終，我們看到的是一個醫患雙方都不滿意的無序的醫療服務市場。
▍余論：新醫改須重建分級轉診體系
國家從醫療服務領域的撤退導致了上述民眾“就醫自由”狀況的出現。1998年起，中央政府開始建立一套社會化的醫療保險制度，這似乎讓我們看到了一些希望，即這種就醫自由能夠得到一些調節。醫保制度建設期間經歷坎坷，到2011年，城鄉居民各種醫療保險的覆蓋率已經超過95%。
理論上來講，民眾的就醫自由應該會得到限制，而無序就醫的局面可以得到緩解。但現實情況卻向著相反方向發展。在筆者看來，這是因為我們初步建成并還在不斷完善的社會基本醫療保險制度實際上對無序就醫起到了“推波助瀾”或“雪上加霜”的作用。這至少有三個方面的原因：其一，我們在規定參保人選擇某些定點醫療機構之外還開了“大口子”，比如北京就有250家定點醫療機構，無需選擇就能直接就醫。其二，雖有規定被保險人選取各級醫療機構作為定點服務機構，但政策并沒有規定一定要按由初級到三級的順序就診。其三，目前去基層醫療機構與去高級醫院的報銷待遇并沒有太大差別，在缺乏強制力的情況下，僅僅依靠這種差距甚小的“經濟優惠”來引導病人并不能實現合理就醫。
因此，社會基本醫療保險并沒有為就醫自由增加任何有效限制，倒是為其“添磚加瓦”，因為新的社會醫療保險實際上刺激了他們的醫療需求并增加了他們在這個市場上的“購買力”：病人可以到任意一家他們中意的醫院看病，只要他們能掛到號。在這樣“自由”就醫的前提下，任何一個“理性”的病人都會奔向三甲醫院。所以，只要不重建分級轉診體系，而只是片面地擴大醫保的覆蓋面、提高醫保的報銷額度，實際上只會加劇患者無序就醫的局面，使得看病難、看病貴問題愈演愈烈。
因而，政府僅僅拾起醫療服務籌資方面的責任還遠遠不夠，而還要擔負起醫療服務遞送的責任。當然，服務如何遞送又是一個復雜的問題。但需要改變公立醫院的營利動機是毫無疑問的，這是建立行之有效的分級轉診體系的前提。我們從世界其他國家與地區和我國改革開放前的經驗已經認識到，醫療服務具有其特殊性，而我們現在的制度正忽視了這些特殊性，于是就導致了看病難和看病貴問題的發生。
政府試圖通過對醫療服務提供方進行分級而向患者提供有效信號，以使大部分人能夠在初級和二級的醫療機構解決大部分的門診服務和治療，只有少量病人需要到三級醫院就醫，這就達到了分流病人與合理利用醫療資源的目的。然而，大多數病人并沒有足夠的專業知識來判斷自身的疾病程度，從而難以有足夠的信息將他們自身的需要與政府所提供的對醫療機構分級的“信號”相匹配，因而也就難以合理就診。
在這種情況下，病人有身體不適就直接前往三甲醫院就醫，是他們最為理性的選擇。他們無法判斷某個醫生的醫術水平，但是他們知道三甲醫院醫生的醫術比二級醫院和社區衛生服務站的醫生的醫術要高，設備也更為先進，而其醫療服務的“門檻價格”(門診掛號費)似乎跟其他級別的醫院沒有什么太大差別。
總之，政府推卸其在醫療領域應當擔當的責任而“賦予”患者就醫自由是導致醫療服務體系無序運轉，引發看病難、看病貴問題的主要原因。這種就醫自由應當被遏制。患者應該在一定范圍內有選擇醫療機構與醫生的權利，但醫生的職業權力與政府權力對此的調節與約束不可缺失。政府應該重新擔負起其在醫療服務籌資與醫療服務遞送方面的雙重責任，但這須以醫生職業的專業轉診為基礎。所以，重建分級轉診體系應當是下一階段新醫改的重中之重。
本文原刊于《文化縱橫》2015年10月號，原題為“醫改困局：政府撤退后的無序就醫自由”。
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