現(xiàn)在老百姓對(duì)中國(guó)醫(yī)療體系有很多疑問(wèn)：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和住院費(fèi)用為什么不停上漲?國(guó)家補(bǔ)貼的錢(qián)也在增加，都上哪兒去了?醫(yī)院為什么總是大開(kāi)方、大檢查?藥品采購(gòu)的水分到底有多大?
了解福建三明經(jīng)驗(yàn)，就能解答這些疑惑。
福建省三明市，2012年至今通過(guò)一些列強(qiáng)有力措施，實(shí)現(xiàn)了老百姓醫(yī)療費(fèi)用不升反降、醫(yī)生收入合理增加、醫(yī)?；鹈磕杲Y(jié)余，成為全國(guó)醫(yī)改的標(biāo)桿，經(jīng)驗(yàn)被國(guó)家衛(wèi)健委三次在全國(guó)推廣。三明市都做了什么?
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藥品采購(gòu)費(fèi)用大降了
我國(guó)醫(yī)療行業(yè)有這么一個(gè)奇怪現(xiàn)象：醫(yī)藥總費(fèi)用的增幅大概4-5年就會(huì)翻一番。例如福建省，全省的藥品耗材增長(zhǎng)幅度是16%。為什么會(huì)這樣?首先在于藥品的采購(gòu)方式出了問(wèn)題。
過(guò)去，一個(gè)省的招標(biāo)采購(gòu)目錄中，少的有2萬(wàn)個(gè)藥品品種，多的有6萬(wàn)個(gè)藥品品種，一個(gè)藥品平均有7-8家生產(chǎn)廠(chǎng)家，給回扣提供了巨大的空間。三明市的做法，是首先斬?cái)嗔怂幤妨魍ㄟ^(guò)程中的利益鏈，把采購(gòu)藥品目錄控制在了2200多個(gè)，采取了最低價(jià)獨(dú)家中標(biāo)的方式。
僅僅這一個(gè)舉措，三明市節(jié)約下來(lái)的錢(qián)就是驚人的。2011年三明市醫(yī)藥采購(gòu)花費(fèi)10.15億，按照平均16%的增幅計(jì)算，三明市2018年的采購(gòu)花費(fèi)大約相對(duì)節(jié)約了73.6億。節(jié)約下來(lái)的錢(qián)，都是藥品耗材價(jià)格中虛高的水分!
這當(dāng)中，市醫(yī)保局建立的“藥品耗材的聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)系統(tǒng)”發(fā)揮了很大作用，實(shí)現(xiàn)了權(quán)力一家獨(dú)大，改變了過(guò)去各個(gè)醫(yī)院藥品采購(gòu)各自為大的局面。福建全省推廣三明的做法后，實(shí)行醫(yī)療器械陽(yáng)光采購(gòu)，藥品采購(gòu)也平均降價(jià)22.6%。
僅僅一個(gè)三明市的舉措，一年就可以節(jié)約73個(gè)億的采購(gòu)花費(fèi)，那么全國(guó)尚未這樣做的地方，每年還在浪費(fèi)多少錢(qián)？這些錢(qián)，可都變成了藥廠(chǎng)和醫(yī)院之間的天量灰色收入，醫(yī)療費(fèi)用不增加才怪!
原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心應(yīng)亞珍教授曾測(cè)算，如果向全國(guó)推行三明醫(yī)改方案，2013年全國(guó)實(shí)際發(fā)生的藥品費(fèi)用5268.8億元，就會(huì)縮減到2792.5億元，擠掉的藥價(jià)水分大概相當(dāng)于一個(gè)二線(xiàn)城市全年的國(guó)民生產(chǎn)總值！
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醫(yī)?；鹜Ｖ固潛p了
三明市醫(yī)療保障局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)徐志鑾2018年說(shuō)：節(jié)省出的70多個(gè)億，大約有39億元轉(zhuǎn)移給了三明市的各大公立醫(yī)院，還有一部分錢(qián)用來(lái)彌補(bǔ)過(guò)醫(yī)保資金去基金的虧損。
醫(yī)?；鸬腻X(qián)有兩個(gè)來(lái)源，一是個(gè)人繳納，二是國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助。以城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為例，2003年政策剛實(shí)行的時(shí)候(那時(shí)還包含農(nóng)村合作醫(yī)療，后來(lái)合并)，個(gè)人繳納的費(fèi)用僅為10元/年，之后逐年增加，20元、50元、130元、150元，2018年漲到了180元/人，2019年漲到了220元/人。除了個(gè)人繳費(fèi)增加，國(guó)家給每個(gè)人的補(bǔ)貼也是增加的，2003年為20元，2008年是80元，2013至2018年每年分別為280元、320元、380元、420元、450元、490元，2019年財(cái)政補(bǔ)助已經(jīng)達(dá)到520元，是2009年的6.5倍。
雖然兩個(gè)來(lái)源都在年年增加，可很多地方的醫(yī)?；疬€是年年虧損，醫(yī)改之前的三明市也是如此。通過(guò)改革，三明市實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸬哪昴杲Y(jié)余。例如，2011年三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損8000多萬(wàn)元，醫(yī)改后則扭轉(zhuǎn)為2012年當(dāng)期結(jié)余2632萬(wàn)元，2013年統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余7517萬(wàn)元，且連續(xù)7年保持結(jié)余。
之所以有結(jié)余，除了控制藥品采購(gòu)價(jià)格以外，通過(guò)“醫(yī)保智能審核系”嚴(yán)格監(jiān)控醫(yī)院亂開(kāi)藥，也發(fā)揮了很大作用。根據(jù)《南方都市報(bào)》報(bào)道，三明市通過(guò)違規(guī)行為“黑名單”懲戒、醫(yī)保醫(yī)師管理、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等多措并舉，2019年前三季度就追回醫(yī)保基金2.02億元，減少了醫(yī)?；?ldquo;跑冒滴漏”。
這樣說(shuō)來(lái)，那些沒(méi)有像三明市這樣做的地方，醫(yī)保基金不知道跑冒滴漏掉了多少！
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醫(yī)生收入漲了
醫(yī)院不靠賣(mài)藥提成賺錢(qián)，醫(yī)生的收入會(huì)不會(huì)減少?三明市的實(shí)踐證明，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的收入在增加。怎么做到的?關(guān)鍵在于改變支付方式。
我國(guó)醫(yī)院怎樣從醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)呢?過(guò)去的做法是按項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)。比如糖尿病是一個(gè)“項(xiàng)目”，住院一次最多可以報(bào)銷(xiāo)5000元(舉例)。醫(yī)院和醫(yī)生為了填充這5000元，就會(huì)提供過(guò)度服務(wù)，出現(xiàn)大處方、大檢查;或者5000元花完了，但病人病還沒(méi)好，就會(huì)讓病人辦理出院，再按其他病種辦理入院。
按項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)的本意是控制醫(yī)?；鸬幕ㄙM(fèi)，可實(shí)際結(jié)果就是上面看到的樣子：該花的不敢花，不該花的亂花。
三明市改變了這種按項(xiàng)目支付的方式，改為按人頭總額付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組等多元復(fù)合支付方式。以沙縣總醫(yī)院為例，每年三明市醫(yī)保局會(huì)根據(jù)人頭核算一筆錢(qián)預(yù)付給沙縣總醫(yī)院(包括縣鄉(xiāng)村三級(jí))。這筆錢(qián)差不多覆蓋每年沙縣地區(qū)患者醫(yī)療費(fèi)用。
如果在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)院有大處方、大檢查的行為，不合理超出預(yù)算的錢(qián)，就需要醫(yī)院自己來(lái)承擔(dān)，但是如果醫(yī)院用最節(jié)省的方式治好患者的病，管理好患者的健康，省下來(lái)的費(fèi)用就可以變成醫(yī)院自己的收入。這樣一來(lái)，老百姓健康水平越好，生病越少，醫(yī)務(wù)工作者拿的工資反而越高，進(jìn)入良性循環(huán)。
三明市通過(guò)取消醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資與醫(yī)院收入直接掛鉤政策，明確公立醫(yī)院6項(xiàng)投入由政府承擔(dān)，醫(yī)院工資總額計(jì)算以醫(yī)療服務(wù)性收入為基數(shù)，讓醫(yī)院與商業(yè)化“脫軌”，讓醫(yī)生回歸看病角色，通過(guò)實(shí)行醫(yī)院全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制，打破人員工資與科室創(chuàng)收掛鉤的分配模式，遏制醫(yī)生“開(kāi)發(fā)、制造病人”、過(guò)度治療的創(chuàng)收沖動(dòng)。與改革前相比，院長(zhǎng)年平均工資從11.2萬(wàn)元提高到2018年的32.43萬(wàn)元，醫(yī)務(wù)人員年平均工資從4.22萬(wàn)元提高到2018年的11.34萬(wàn)元，增強(qiáng)了職業(yè)獲得感和認(rèn)同感。
這種做法的另一個(gè)好處，是可以促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展。過(guò)去，中醫(yī)院為了創(chuàng)收，只好用西醫(yī)治病。改為按人頭獲得撥款后，中醫(yī)院就可以發(fā)揮治病的成本優(yōu)勢(shì)，獲得更多結(jié)余。
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看病便宜了、公平了
2009年到現(xiàn)在，我國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用翻了好幾番。2008年為1.2萬(wàn)億，2013年為3.2萬(wàn)億，2018年已經(jīng)到達(dá)5.8萬(wàn)億。政府財(cái)政在醫(yī)療上的投入，也是翻番式增長(zhǎng)，2013年是0.8萬(wàn)億，2018年已經(jīng)高達(dá)1.5萬(wàn)億。可就這么大的花費(fèi)，看病卻越來(lái)越貴。原來(lái)沒(méi)醫(yī)保時(shí)，看個(gè)感冒也許只要100元，現(xiàn)在北京一個(gè)普通門(mén)診已到了500元。即使報(bào)銷(xiāo)一半，個(gè)人花錢(qián)也比原來(lái)多很多。
三明市通過(guò)改革，降低了老百姓看病的費(fèi)用，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院次均費(fèi)用由改革前2011年的6553元下降到2018年的5847元，居民次均住院由4082元增加到4869元，年均增幅僅2.55%。在全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用大幅度增長(zhǎng)的情況下，三明市看病花錢(qián)越來(lái)越少，這本身就是一個(gè)很大成績(jī)。
通過(guò)合理改革，三明市還促進(jìn)了醫(yī)療的城鄉(xiāng)公平。過(guò)去新農(nóng)合有一套系統(tǒng)，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民又各自有一套信息系統(tǒng)，三個(gè)系統(tǒng)互不相通，這就會(huì)有非常嚴(yán)重的重復(fù)參保問(wèn)題。不同的醫(yī)保面對(duì)不同的群體，由于信息不通暢，導(dǎo)致了醫(yī)保待遇“同病不同價(jià)”的現(xiàn)象。去看同樣的病，但農(nóng)村人和城里人的價(jià)格卻是不同的。
三明市的做法，是把三大系統(tǒng)合并成了一個(gè)系統(tǒng)。這一做法，后來(lái)在全國(guó)得到一定程度推廣，也就是把新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療合并，但未像三明那樣把城鎮(zhèn)職工的也合并進(jìn)去。
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公立醫(yī)院重塑了
2017年4月，三明市幾乎重塑了自己的公立醫(yī)療體系，也就是確定一家區(qū)域范圍內(nèi)實(shí)力較強(qiáng)的綜合醫(yī)院為總醫(yī)院主體，將其他的中醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整建制劃轉(zhuǎn)為總醫(yī)院，實(shí)行人、財(cái)、物和經(jīng)營(yíng)的統(tǒng)一管理。
以三明市的沙縣為例，沙縣原來(lái)的人民醫(yī)院和中醫(yī)院以及12家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)統(tǒng)整合到一起，組建緊密型醫(yī)共體——縣級(jí)總醫(yī)院。成立總醫(yī)院之后，作為縣級(jí)醫(yī)療的龍頭，縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為一家單位，縣醫(yī)院開(kāi)始幫衛(wèi)生院提升基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生管理的質(zhì)量。
對(duì)于慢性病的患者而言，他們?cè)诳h醫(yī)院接受了治療之后，回到基層仍然受到的是總醫(yī)院的連續(xù)性服務(wù)，疾病管理的情況，也在健康管理部的隨訪(fǎng)記錄中。
這樣一來(lái)，總醫(yī)院已經(jīng)不是一家簡(jiǎn)單的醫(yī)院，而是成為了三明市市民的健康保護(hù)組織。根據(jù)三明市尤溪縣委書(shū)記楊永生2019年在發(fā)布會(huì)上提供的數(shù)據(jù)：建立緊密型醫(yī)共體以來(lái)，2018年，該縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次比2017年增了12.05%。大醫(yī)院人滿(mǎn)為患，小醫(yī)院門(mén)庭冷落，三明市逐漸向喊了多年的分級(jí)診療靠攏。
目前，這一縣域醫(yī)共體模式目前已經(jīng)拓展到了福建省的41個(gè)縣。
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結(jié)語(yǔ)
國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2019年12月6日在福建省三明市召開(kāi)專(zhuān)題新聞發(fā)布會(huì)，向全國(guó)介紹和推廣三明市醫(yī)改做法。國(guó)家最高領(lǐng)導(dǎo)人2016年，還專(zhuān)門(mén)聽(tīng)過(guò)三明經(jīng)驗(yàn)的匯報(bào)。這些足以說(shuō)明三明經(jīng)驗(yàn)已得到國(guó)家層面的高度重視。
可以期待，三明的做法會(huì)在全國(guó)進(jìn)一步推廣。
按北京大學(xué)中國(guó)健康研究中心李玲教授的總結(jié)，三明經(jīng)驗(yàn)的核心是真正實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革。她認(rèn)為三醫(yī)不協(xié)調(diào)，是我國(guó)過(guò)去醫(yī)改政策成效不佳的關(guān)鍵原因，也就是一方面政府花大錢(qián)投入醫(yī)保體系，另一方面醫(yī)院、醫(yī)藥拼命從醫(yī)保體系賺錢(qián)。三明的做法，為解開(kāi)這個(gè)死結(jié)找到了出路。
從我個(gè)人的角度看，三明經(jīng)驗(yàn)的關(guān)鍵，在于堅(jiān)持醫(yī)療的公益性。只要不把醫(yī)療當(dāng)作賺錢(qián)的工具，辦法總比困難多。三明市的做法表明，只要愿意真正為老百姓著想，就會(huì)大力發(fā)展和改革公立醫(yī)院，而不是像宿遷那樣大搞市場(chǎng)化。只要讓醫(yī)療回歸公益性，抓住藥品采購(gòu)這一個(gè)中心點(diǎn)，中醫(yī)藥的發(fā)展、城鄉(xiāng)間的醫(yī)療公平、住院費(fèi)用的下降、醫(yī)生和醫(yī)院專(zhuān)心看病、分級(jí)診療等等，一切問(wèn)題才能找到解決的路子。
當(dāng)然，比三明經(jīng)驗(yàn)更動(dòng)人的，是榆林神木縣曾推行過(guò)的免費(fèi)醫(yī)療。下一篇文章我們?cè)僬勆衲荆好赓M(fèi)醫(yī)療是如何可能的。
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