【導讀】公共衛(wèi)生隨著疫情爆發(fā)而再度成為人們的核心關切。然而人們在爭論和解決醫(yī)療問題時，多以市場化、專業(yè)化、私人化為前提，很少想象醫(yī)療資源分配及傳播模式的另類方案，以至于客觀上固化了不平等、高成本、短視型的醫(yī)療發(fā)展模式。當西方精英紛紛重視新興國家自主發(fā)展模式，當法國、西班牙等國開始重提醫(yī)療國有化，后發(fā)國家的知識精英卻把包括醫(yī)療市場化在內的西方理論奉為教條。面對西方現(xiàn)代化模式的失信危機，我們有必要反思醫(yī)療市場化模式，重新發(fā)現(xiàn)第三世界國家如何發(fā)展出一套與市場放權、專業(yè)自治完全不同的綜合性公共衛(wèi)生體系：例如調動本土“業(yè)余醫(yī)生”參與醫(yī)療實踐;利用傳統(tǒng)醫(yī)學的低成本和群眾性優(yōu)勢，加強醫(yī)療防治效果;發(fā)動專業(yè)醫(yī)生下基層，進行醫(yī)患融合式溝通;動員基層民眾參與健康知識宣傳……這些曾經廣泛實施的健康策略，有意打破專業(yè)壁壘，著眼社會整體發(fā)展的綜合性方案，是對“整體健康”觀念的積極呼應。作者認為，應把醫(yī)療衛(wèi)生重新確立為一個人道的、政治的和公共事業(yè)的領域(而不只是技術的、專業(yè)的和私人服務的領域)，以此為基礎，矯正對于公共衛(wèi)生的片面認知，激活對于人類健康傳播模式的想象力。
當健康問題被看做一個特定市場關系中有著自身科學規(guī)律的專業(yè)領域時，它的各種歷史限定性條件就往往會被研究者無意識地忽略。這種將健康問題處理成一個專業(yè)科學問題，而忽視其社會政治維度的傾向自然會影響到健康政策、健康教育、健康傳播等服務于這一領域的應用型社會科學研究，難免會限制專業(yè)研究的想象力。
繼承四十年前世界衛(wèi)生組織“阿拉木圖會議”的傳統(tǒng)，本文提出以社會發(fā)展視角來看待健康傳播問題。這意味著把健康傳播重新確立為一個人道的、政治的和公共事業(yè)的領域(而不只是技術的、專業(yè)的和私人服務的領域);意味著將微觀的傳播實踐與宏觀的社會文化、國家政策進行勾連;意味著將可變的歷史條件帶入到對公共衛(wèi)生事業(yè)的時代觀察之中。
令人遺憾的是，正是從“阿拉木圖宣言”公布的上世紀七十年代晚期開始，市場原則、經濟手段、專業(yè)化、私人化成為世界各國醫(yī)療健康事業(yè)改革的主流方向，由此出現(xiàn)了與之相適應的一整套衛(wèi)生資源配置模式和健康傳播模式。
幾十年的發(fā)展過后，衛(wèi)生資源分配不公正；社會基層大眾看病難、看病貴；醫(yī)療領域重治療、輕預防等現(xiàn)象已經成為各國社會綜合發(fā)展中的嚴重問題。
面對當下的困境，我們有必要重新回顧當年的經驗總結，尤其是“第三世界”國家如何發(fā)展出一套與市場放權、專業(yè)自治的機制完全不同的綜合性公共衛(wèi)生體系，并在提高人權、促進發(fā)展的意義上取得了舉世矚目的成就。在這些綜合性發(fā)展方案中，如何解決健康傳播問題是至關重要的環(huán)節(jié)，也積累了大量豐富的歷史經驗。本文將概括性地總結這段歷史，來重校健康傳播研究的知識視野和理論想象力。
“中間地帶”的難題：限定性歷史條件下的健康傳播
第二次世界大戰(zhàn)結束之后，伴隨著老牌殖民帝國的衰落、冷戰(zhàn)的角力和世界資本主義體系艱難的再平衡過程，“中間地帶”的眾多亞非拉國家迎來了民族解放運動的高峰和自主性發(fā)展的契機，然而上百年積貧積弱的嚴酷社會現(xiàn)實和極為糟糕的人權發(fā)展狀況也同時擺在了各個新興政權的面前：經濟的長期停滯、傳染病大范圍流行、基本物資和設備緊缺、傳播基礎設施匱乏、人居環(huán)境缺乏規(guī)劃和整治、文化教育水平低下、醫(yī)療健康領域人才極度匱乏、傳統(tǒng)觀念習俗的桎梏……
在這些社會現(xiàn)實面前，發(fā)達國家那些開展公共衛(wèi)生和健康傳播事業(yè)的所有先決條件都不存在，醫(yī)療健康的發(fā)展也不可能作為一個自為的專業(yè)領域，新興的民族獨立國家必須探索出一條結合自身實際的發(fā)展道路和健康傳播模式，醫(yī)療健康事業(yè)也必須被整合進國家現(xiàn)代化發(fā)展的整體規(guī)劃之中。
從文化傳播的角度來看，二戰(zhàn)結束后剛剛解殖的發(fā)展中國家面臨著一些共性問題：
首先是知識分子與大眾的關系問題。
少數(shù)受過西方現(xiàn)代教育、具備醫(yī)療知識的知識分子聚居于原來的殖民都市，不僅在地理上，也在心理和文化上隔絕于他們的社會基層同胞。國家必須能夠調動這些知識分子與社會基層相互融合，從而有效地傳播健康知識，解決大多數(shù)人的公共衛(wèi)生問題。二十世紀中期的“第三世界”國家在社會福利水平和基本人權狀況上與發(fā)達國家存在巨大差異，他們迫切要解決的是綜合發(fā)展的整體問題，是專業(yè)領域如何被納入政治領域進行統(tǒng)籌規(guī)劃的問題，因此必須在身份認同和行為方式上去改造都市職業(yè)階層，使他們在思想意識上突破專業(yè)化身份和技術化傾向帶來的行動壁壘。這不僅僅是個管理問題，必須有相應的文化傳播手段相配合。
其次是現(xiàn)代與傳統(tǒng)的關系問題。
源自西方的體系完善的醫(yī)療健康知識和醫(yī)療健康資源是大規(guī)模解決基層公共衛(wèi)生問題的基本手段，然而卻處處滲透著西方現(xiàn)代化經驗在第三世界國家難以被消化的特點，在醫(yī)患關系、診治空間、治療手段、禮俗倫理等各個方面都可能存在與本土傳播環(huán)境相互沖突的文化因素，更不用說這些西方醫(yī)學理念主要的傳播者還都是長期脫離鄉(xiāng)土生活的現(xiàn)代知識分子。與此同時，印度的阿育吠陀、中國的傳統(tǒng)中醫(yī)和阿拉伯傳統(tǒng)醫(yī)學等在醫(yī)療健康實踐中都有著經驗上的不錯效果，它們的預防和診治能力雖然有限，但普遍具有低成本的優(yōu)勢，而且往往與本土社會關系和文化觀念有著更好的結合能力。
能否吸納這部分傳統(tǒng)資源(既包括知識、經驗、物資，也包括人員)，并與西方現(xiàn)代化醫(yī)療手段相互結合是考驗新興國家基層治理水平的一道難題，也將產生大量與跨文化傳播、人際傳播有關的問題。
第三是社會動員能力問題。
要實現(xiàn)一個社會中大多數(shù)人的思想觀念、生活方式轉變，并推動他們去改造生活環(huán)境、促進疾病防治，必須依靠一套合理的且有強大執(zhí)行力的傳播手段。如何讓基層社會中的個體按照國家的計劃目標去行動，如何在一盤散沙的傳統(tǒng)鄉(xiāng)村社會調動起集體的健康防治力量，在資本和技術匱乏的條件下，以文化傳播方式來增強勞動者的主體意識，從而低成本地解決公共衛(wèi)生問題成了一個必然的選擇。要想實現(xiàn)這一目標，單純依靠城市知識分子下基層或憑借主流大眾傳媒進行宣傳并不足夠。為了讓健康傳播的效果和動員能力最大化，必須組織起有效的基層傳播網絡，充分開掘“本地能人”的健康傳播潛力，以組織傳播和參與式傳播的方式去創(chuàng)造解決公共衛(wèi)生難題的社會文化條件。
最后，健康傳播還并不只是一套組織溝通策略，更是話語體系的再造。
要實現(xiàn)社會動員，必有社會動員之精神支柱，必有能夠結合基層民眾生活的話語闡釋。惟其如此，才能將個體利益、分散行動整合進集體規(guī)劃和公共價值中。能否在社會發(fā)展的傳播實踐中創(chuàng)造出一套政治理念去統(tǒng)合知識分子與人民大眾，這是發(fā)展中國家健康傳播事業(yè)成功的關鍵。在“第三世界”的公共衛(wèi)生事業(yè)中，眾多健康傳播方法并不簡單是為了降低成本、達成效果而采取的權宜之計，而是不斷產生著“價值溢出”效果：參與式民主、腦力勞動與體力勞動的結合、理論與實踐的結合、為人民服務、獨立自主、自力更生等等從實踐中萃取出的政治思想精華與追求另類現(xiàn)代化的革命理論交相呼應，以致知行合一。這些傳播實踐中的思想要素生成了非常值得重視的普遍性意義。
令人敬佩的是，以中國、古巴、委內瑞拉和坦桑尼亞等國為代表，這些“中間地帶”國家結合自身發(fā)展的現(xiàn)實情況，在基礎醫(yī)療領域進行有效的信息傳播、人際溝通、組織動員，經過艱苦的努力，有效地解決了眾多公共衛(wèi)生問題，走出了一條成功的道路。在二戰(zhàn)后到二十世紀七十年代的短短幾十年間，這些國家的粗死亡率、嬰兒死亡率、各種傳染病的發(fā)病率都大大降低，人均壽命和國民健康水平得到顯著提升，成為世界人權發(fā)展史上的光輝典范。他們在健康傳播領域采取了哪些措施，創(chuàng)造了哪些模式，對當今的公共衛(wèi)生事業(yè)有哪些啟發(fā)，值得我們深入挖掘和總結。
反專業(yè)化：“第三世界”健康傳播的核心特征
帝國主義最基本的訴求和特征就是對殖民地區(qū)發(fā)展自主性的抑制。因此，對二戰(zhàn)后解殖的新興政權來說，重建自主性是一個首要問題，也是一個現(xiàn)代化不能忽視的前提。然而，自主性的障礙并不都是來自于直接的外部干預，它同樣來自于與殖民力量脫不開干系的內部分利集團和按照西方模式發(fā)展出來并主要服務于殖民經濟的專業(yè)領域。在二戰(zhàn)后的特殊歷史時期，眾多發(fā)展中國家獲得了擺脫外部干預的難得機遇，也實現(xiàn)了政治解放，打倒了內部分利集團。此時，自主性發(fā)展需要集中解決的問題就是克服西方現(xiàn)代化模式下的專業(yè)分治局面，讓局部服從整體，從而解決發(fā)展道路上的頑疾。
獨立伊始，發(fā)展中國家醫(yī)療健康行業(yè)的主流仍然是西方的市場模式和專業(yè)模式，這一領域數(shù)量有限的知識分子也仍然按照專業(yè)的、技術的邏輯來理解自身職業(yè)。實踐證明，現(xiàn)代專業(yè)醫(yī)療既沒有動力也沒有能力去覆蓋大多數(shù)貧困人民的基礎健康問題，其原因在于：
首先，專業(yè)化模式下的醫(yī)療服務符合重治療、輕預防的經濟理性，這與現(xiàn)代化政治目標下為了消滅傳染病、移風易俗以塑造健康生活的重預防、重動員模式南轅北轍;
其次，缺乏政治規(guī)劃將使得健康領域有限的人力、物力、財力資源會越發(fā)向大城市優(yōu)勢人群集中，無法為處于偏遠鄉(xiāng)村的大多數(shù)人口解決基本健康問題;
第三，專業(yè)化治理常常帶來條塊分割的局面，這與公共衛(wèi)生事業(yè)所要求的部門協(xié)作和社會動員存在明顯矛盾。只有建立超越專業(yè)壁壘的共同價值和公共目標才能讓這些協(xié)調聯(lián)絡變得更加高效。
第四，專業(yè)主義要求塑造一定知識體系和職業(yè)操作范式的權威，它往往傾向于抵制公共力量對專業(yè)知識的介入和改造，更提防非專業(yè)人員和非專業(yè)手段的運用，因而在公共事業(yè)發(fā)展上常常構成一股保守力量。
基于以上原因，1975年聯(lián)合國兒童基金會與世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)布的報告“發(fā)展中國家解決基礎健康問題的另類途徑”(以下稱“另類途徑報告”)，以及1978年世界衛(wèi)生組織的“阿拉木圖宣言”中 ，都明確反對以西方式的專業(yè)主義模式發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)，而將國家的整體規(guī)劃能力、執(zhí)行能力看作是解決基礎健康問題的首要條件(在阿拉木圖宣言中甚至沒有在這一問題上對發(fā)達國家和發(fā)展中國家進行區(qū)分，這體現(xiàn)出缺少公共資源的公平分配機制已經是世界各國面臨的普遍問題)。這些實踐調研基礎上的真知灼見提醒我們：
在特殊的歷史條件下，將專業(yè)領域重新納入政治領域是很多發(fā)展中國家解決公共衛(wèi)生問題的成功經驗，這一思路也在根本上塑造了這些國家健康傳播事業(yè)的實踐模式和基本特征。
在“反專業(yè)化”的健康傳播實踐中，最有代表性的就是調動基層的“業(yè)余醫(yī)生”完成健康知識的宣傳與公共衛(wèi)生運動的社會動員。二戰(zhàn)結束后的短短幾年中，很多發(fā)展中國家都建立了基層的初等醫(yī)療工作團隊和醫(yī)療健康輔助團隊。身兼普通勞動者、健康知識宣傳者和簡單疾病診療者三重身份，這類業(yè)余醫(yī)生的健康傳播有著更明確的針對性、及時性和適應性，也成為“第三世界”普遍采用的一種策略。我們在此選取“另類途徑報告”等材料中的幾個相關案例，希望展現(xiàn)這種“業(yè)余”健康傳播在第三世界國家中的普遍性。
在拉赫曼時期(1971年~1975年)的孟加拉國，經過6個月培訓和考試的基礎衛(wèi)生工作隊散播在鄉(xiāng)村地區(qū)。這些志愿者定期尋訪居民家庭，不但提供基礎的免疫、治療等服務，而且成為健康知識傳播的主力軍，在環(huán)境清潔、水源凈化和生育規(guī)劃等多個方面宣傳衛(wèi)生知識，并參與到瘧疾等傳染病預防的動員工程中。為了更好地傳播計劃生育知識，農村婦女也被調動起來進行生育常識的宣傳普及。
在尼雷爾領導下的坦桑尼亞，依托烏賈馬社會主義鄉(xiāng)村組織，經過3至6個月培訓的保健員在鄉(xiāng)村醫(yī)療中心的指導下分散到基層農戶中進行基礎醫(yī)療服務和健康知識宣傳，不但解決了有限醫(yī)療資源分布不平等的狀況，而且有效地提高了基層的健康意識和衛(wèi)生習慣。
在卡爾德拉帶有社會主義色彩的“基督教民主”理念指引下，1960年代的委內瑞拉建立了“簡化醫(yī)療”方案。他們堅持在本土社區(qū)的常住居民中培訓基層醫(yī)療工作者，并促成他們與教育、農業(yè)和社會福利系統(tǒng)協(xié)同合作，一同為社會基層提供基本的醫(yī)療服務和健康知識宣傳。
在印度的賈姆凱德地區(qū)(Jamkhed)，依靠基金會的資助，一個系統(tǒng)性的本地健康傳播工程得以建立。一些具有表演才能的村民被組織起來，以流動演出的方式，通過圖畫展板、繪圖卡片、木偶劇等形式向農民們宣傳公共衛(wèi)生知識。與此同時，由村民自發(fā)選舉產生的業(yè)余鄉(xiāng)村醫(yī)生為各家各戶講授健康常識，以此促進基層群眾對各種健康問題及其解決手段的清晰認識。
賈姆凱德地區(qū)組織不識字婦女開展健康教育的做法尤其引人注目。一些重要的經驗教訓促成了這一做法。例如，一個在城市受過專業(yè)醫(yī)學教育的護士用了幾個月的時間也無法在農村說服一個婦女接受輸卵管切除術，而同樣的時間里，一個不識字的當?shù)貗D女卻成功的說服了75個婦女進行了這項手術。這種強烈的對比促使醫(yī)療工作者認識到傳播主體身份的重要性，他們開始在本地不識字婦女中挑選志愿者，通過圖畫和表格的方式教給她們基本醫(yī)療知識，并組織這些婦女回到基層社區(qū)進行健康傳播活動。
在健康傳播主體的鄉(xiāng)土化方面成就最突出的案例應該算是中國的“赤腳醫(yī)生”。上世紀六十年代的中國，依托農村合作機制，每個生產隊都會選拔他們自己的赤腳醫(yī)生，在縣醫(yī)院或公社衛(wèi)生所對他們進行3至6個月的集中培訓。在人員選拔標準上，除了堅持本地化之外，政治標準被突出強調，是否有“大公無私”的精神，是否愿意“為人民服務”往往比文化教育程度更為重要。數(shù)量龐大的赤腳醫(yī)生散播在中國的偏遠鄉(xiāng)村，他們與被服務的農民群眾同吃同住同勞動，對社群的文化環(huán)境、社會心理、疾患狀況了如指掌，不但承擔著簡單的醫(yī)療診治工作，而且也是健康知識的宣傳員和健康運動的組織者。
1978年，傳播學者埃弗雷特·羅杰斯(Everett M. Rogers)隨美國農村健康系統(tǒng)考察團到訪中國，并專門觀察記錄了赤腳醫(yī)生的工作。他從傳播學的角度對這種本土化醫(yī)療體系進行了分析，認為赤腳醫(yī)生與農村病人之間的社會同質性(homophily)促成了更好的傳播效果，也建立了更穩(wěn)固的信任關系。這一結論可以看做是對第三世界業(yè)余醫(yī)生“反專業(yè)化”公共衛(wèi)生實踐一個簡潔而精準的傳播學概括。
再造傳統(tǒng)：低成本、群眾性與多元化
羅杰斯在中國的調查同時發(fā)現(xiàn)，赤腳醫(yī)生中有三分之一都曾經是草藥中醫(yī)。由于農村群眾大多相信傳統(tǒng)中醫(yī)的療效，這些醫(yī)生能夠將先前的信譽帶到新的崗位上，促成公共衛(wèi)生和健康傳播工作更好地開展。因此，將傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學相互融合并不只是一個科學問題，它也產生了新的健康傳播工作方法。考慮到西方現(xiàn)代醫(yī)學的體系化、科學化、職業(yè)化特征，這種傳統(tǒng)與現(xiàn)代的融合也是“反專業(yè)化”的一個重要方面。
傳統(tǒng)中醫(yī)在基層健康傳播上的優(yōu)勢不只體現(xiàn)在傳播主體上，更體現(xiàn)在診療過程中。當代醫(yī)學不斷矯正自身工作方法而得出的P4衛(wèi)生理念，即預見性、預防性、個人性、參與性，幾乎是完整地反映了中國傳統(tǒng)醫(yī)學的基本特征。這四個要素都與醫(yī)療實踐中的醫(yī)患關系和信息溝通方式密切相關，因此也體現(xiàn)出傳統(tǒng)醫(yī)學在健康傳播方面的獨特優(yōu)勢。更重要的是，在第三世界的健康傳播中，數(shù)千年形成的生活習慣與風俗信念往往會給現(xiàn)代醫(yī)學實踐造成障礙。如果不能改造一些教條的專業(yè)原則，現(xiàn)代醫(yī)學就無法很好地完成與本地文化的對話、融合。例如，傳統(tǒng)醫(yī)患關系的熟人溝通模式很難順利轉換為專業(yè)醫(yī)學在陌生人之間構建的“委托信任關系”;西醫(yī)在診治過程中要求的無菌密閉環(huán)境也與很多傳統(tǒng)醫(yī)學中的開放協(xié)商模式存在文化空間上的差異。
然而，專業(yè)主義觀念的轉變絕非易事。從19 世紀中葉起，現(xiàn)代醫(yī)學通過文化上的排擠、制度上的壓制，在保護公共安全的名義下封殺傳統(tǒng)醫(yī)師的行醫(yī)資格。直到非常晚近，才能夠容忍傳統(tǒng)醫(yī)學作為“替代療法”而存在。在發(fā)展中國家，由于受到唯科學主義的影響，很多現(xiàn)代知識分子都對傳統(tǒng)醫(yī)學表現(xiàn)出輕蔑和敵意。在中國新文化運動時期，丁文江、陳獨秀、胡適、余云岫、傅斯年等人都對中醫(yī)發(fā)表過非常負面的評價。即使是“鄉(xiāng)村建設運動”中的醫(yī)療本地化策略也拒絕將中醫(yī)招募到公共衛(wèi)生的計劃中。不僅是鄉(xiāng)間草醫(yī)，就是富有學識的“儒醫(yī)”也不例外。
在二十世紀中期“第三世界”的健康傳播實踐中，推動醫(yī)學觀念上的轉變構成了“反專業(yè)化”健康策略的一個重要組成部分。在中國，團結、改造、利用傳統(tǒng)中醫(yī)，促進中西醫(yī)之間的融合是一個貫穿革命和現(xiàn)代化建設始終的政策選擇。在毛澤東思想中，“新醫(yī)”與“舊醫(yī)”之間的團結被放置在一個總體的文化教育理念中加以強調。在1944年陜甘寧邊區(qū)文教工作者會議上的演講中，毛澤東把教育工作中的“正規(guī)”(中小學)與“不正規(guī)”(村學、讀報組);藝術工作中的精英(話劇)與民間(秦腔、秧歌、舊戲班);醫(yī)療工作中的“新醫(yī)”與“舊醫(yī)”并列來談，強調知識分子“必須聯(lián)系群眾，而不要脫離群眾。要聯(lián)系群眾，就要按照群眾的需要和自愿”。在這里“傳統(tǒng)的”因為是“群眾的”而獲得了一種現(xiàn)代政治的內涵轉換，專業(yè)知識分子必須放下科學的傲慢去理解、容納、結合群眾中的文化要素，才能促進傳播工作的順利開展。建國后，在新的統(tǒng)籌策略下，中醫(yī)不再以個體行醫(yī)問診的方式運作，而是被整合進集體當中，有統(tǒng)一的思想、價值和組織作為指引，在基層的公共衛(wèi)生和健康傳播事業(yè)上發(fā)揮了重要作用。受中國赤腳醫(yī)生項目的啟發(fā)，越南也提出“使傳統(tǒng)醫(yī)學回歸草根階層的革命”。東醫(yī)研究院動員和培訓了大約2000名積極分子作為促進傳統(tǒng)醫(yī)學的中堅力量派往農村，與當?shù)蒯t(yī)務人員一起工作。
在印度，阿育吠陀醫(yī)學也有著3000多年的行醫(yī)歷史，而且廣為基層民眾所接納。上世紀70年代，在總共40萬的阿育吠陀醫(yī)師中，有35萬沒有接受過任何專業(yè)培訓，且絕大多數(shù)在偏遠的鄉(xiāng)村行醫(yī)。著眼實際，印度政府正式承認了傳統(tǒng)醫(yī)學的合法性，并且通過建立專業(yè)學校、授予高級學位來培訓阿育吠陀醫(yī)師。但是到1973年為止，鄉(xiāng)村地區(qū)沒有接受過訓練和認證的庸醫(yī)仍然占65%以上，無力解決廣大農民的醫(yī)療需求和健康知識需求。由此可見，試圖將傳統(tǒng)醫(yī)學納入專業(yè)化軌道，這種做法在滿足基層公共衛(wèi)生需求方面遠不如本土化的赤腳醫(yī)生有效。印度將傳統(tǒng)醫(yī)學進行專業(yè)化改造的嘗試與中國將傳統(tǒng)中醫(yī)融合進基層傳播的運動形成了頗有意味的對比。從中可見，調用傳統(tǒng)醫(yī)學的要義并不在于診治方法上的借鑒融合，而在于社會傳播機制上帶有反專業(yè)化性質的“群眾路線”。
以中國鄉(xiāng)村醫(yī)療體系為代表的發(fā)展模式并不是簡單地“復興”傳統(tǒng)、“返回”傳統(tǒng)，而是在促進基層社會發(fā)展的大前提下強調對傳統(tǒng)的“團結、改造和利用”。這一健康政策思路雖然強調傳統(tǒng)的重要性，但卻是一種進步性和現(xiàn)代化的方案，它既秉持實用性的策略，重視解決鄉(xiāng)村地區(qū)健康問題的低成本和高效率，也為醫(yī)學思想的多元性打開了大門，點亮了西方現(xiàn)代醫(yī)學的諸多盲點。更重要的是，它強調與群眾相結合，開掘了現(xiàn)代醫(yī)學的進步政治內涵。而與之形成對比，一心在既有知識體系中追求技術進步的現(xiàn)代專業(yè)醫(yī)學則反而體現(xiàn)出一種社會意識上的保守傾向，它不但往往對多元思想秉持抵制態(tài)度，而且也拒絕將專業(yè)進步與社會發(fā)展在政治價值上進行整合。
融合傳播：專業(yè)知識分子走入社會基層
在基層健康工作中，業(yè)余保健員和民間草醫(yī)雖然起到了不可替代的作用，但是短期培訓畢竟只能獲得非常有限的醫(yī)療常識，在問診、治療、疾病防治等領域仍然需要更多現(xiàn)代科學知識的介入。這就涉及如何動員專業(yè)醫(yī)療人員走入基層、服務民眾的問題。歸根結底，這是一個如何將專業(yè)邏輯重新納入政治邏輯的過程，它涉及到幾個傳播領域的實踐：一是推動專業(yè)醫(yī)療人員下鄉(xiāng)實踐，這不僅是一個人力資源轉移的組織工程，更是促使知識分子與基層民眾的文化生活進行融合的傳播工程;二是針對專業(yè)醫(yī)療人員組織起有效的政治學習和思想教育，對于受過高等教育的知識分子來說這絕非易事;三是發(fā)動宣傳力量，針對知識分子清晰地闡述專業(yè)領域與社會發(fā)展之間的關系，并利用媒體報道樹立專業(yè)醫(yī)療人員服務大眾的典范案例，以此塑造專業(yè)醫(yī)療人員的政治意識，重新定位他們人生價值的實現(xiàn)路徑。
冷戰(zhàn)時期的很多發(fā)展中國家都十分重視將專業(yè)醫(yī)療人員向農村引導，并有意識地加強他們與社會基層的溝通能力。例如，古巴的醫(yī)學教育規(guī)定，新生第一年就要接受如何與基層社群溝通的培訓。所有醫(yī)療院校的畢業(yè)生必須在農村地區(qū)進行為期6個月的實踐。不久，這一實踐周期又延長到兩年 。而在坦桑尼亞，社區(qū)健康知識在達累斯薩拉姆大學醫(yī)學院的課程中被貫穿始終，而且所有學生必須有22周時間進行基層社區(qū)的醫(yī)療實踐。
此外，第三世界國家還普遍推行醫(yī)生下鄉(xiāng)或流動醫(yī)療隊制度，調動有經驗的職業(yè)醫(yī)生走入基層，參與疾病防治和健康傳播工作。由于涉及到知識分子如何在文化疏離、生活條件落后的鄉(xiāng)村地區(qū)進行工作和交流，因此這些行動牽涉到眾多傳播領域的問題，卻在以往的研究中較少涉及。例如，在中國，一個非常普遍的做法是動員醫(yī)生深入鄉(xiāng)村，將他們的生活和工作與農民社群融為一體。醫(yī)生們或是借用農家集體問診，或是分散住在各個農民家里。兩種情況下，他們都是與農民同吃，按一定標準付給飯費。他們到外圍農村巡回診療又不能當晚返回駐地時，就和當?shù)剞r民同睡在一個炕上，給他們挑水撿柴。醫(yī)務工作者每星期起碼有一次與農民在田里進行體力勞動，農忙季節(jié)里次數(shù)更多。從政策設計者的角度來看，這些鄉(xiāng)間體力勞動的政治意義遠遠大于經濟意義：通過參加勞動，醫(yī)生們可以提高他們的政治認識，并保持他們?yōu)檗r民服務的熱情。據(jù)統(tǒng)計，在毛澤東提出把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點放到農村去之后的兩年內，單是黑龍江省，就至少有8400名醫(yī)務工作者離開城市到農村落戶。
除了預防和診治工作上的融合式傳播，這些下鄉(xiāng)的醫(yī)務工作者還長期擔負起健康知識宣傳的任務。職業(yè)醫(yī)生的巡回醫(yī)療隊往往也是巡回健康宣傳隊。值得注意的是，這些走入基層的知識分子特別注意調用鄉(xiāng)土社會中農民熟悉的文化元素來進行衛(wèi)生知識普及，盡力彌補文化鴻溝帶來的傳播效果損耗。例如，建國初期，中國衛(wèi)生部向農村派出的防疫醫(yī)療大隊除了經常以集體的或個別的講話、用黑板報、標語、屋頂廣播等解說衛(wèi)生常識外，還通過民間藝術形式進行宣傳。醫(yī)生們曾試演過自己編寫的《王二嫂養(yǎng)娃娃》一劇，介紹新接生法，先后在二十一個村演出二十六場，觀眾達五萬人以上。此外，又利用連環(huán)畫、掛圖和模型展覽來說明婦嬰衛(wèi)生與幾種重要傳染病的病狀和防治法，亦深為群眾所關心，在南關廟會上展覽時，觀眾超過七千人。
用直觀的方式向農民群眾示范衛(wèi)生常識也是醫(yī)療隊常常采用的方式，“百聞不如一見”的基本傳播原理非常有利于對傳統(tǒng)認知的改造。例如，中國的巡回醫(yī)療隊在農村宣傳改善水源健康時，會在污染了的水源處放一架顯微鏡，以便農民們可以親眼看到細菌在水里游來游去。他們一旦懂得自己曾經吞下去千百萬微生物，就全心全意地合作了。為了改變群眾對現(xiàn)代醫(yī)學手段的態(tài)度，有時醫(yī)生們也會親自上陣示范。1950年，馬海德帶領性病防治醫(yī)療隊進行普查時，為了消除群眾對抽血化驗的恐懼，在眾目睽睽之下，讓醫(yī)務人員在自己身上抽血，以此取得大家的配合，這類故事在職業(yè)醫(yī)生的基層實踐中并不少見。
除了直接面向群眾進行健康知識普及，中國的醫(yī)療隊還注意聯(lián)合本土的知識分子，從而調動人數(shù)更多、更熟悉本地文化的傳播力量。例如，被派往河北的醫(yī)療隊曾經利用鄉(xiāng)村小學教員集訓的機會，向他們講解醫(yī)學常識，還通過小學教員發(fā)動小學生參加各村的衛(wèi)生活動，在新年文娛活動中加入衛(wèi)生節(jié)目，組織秧歌隊配合清潔檢查等，都很有收效。此外，為團結、改造和組織地方醫(yī)生，醫(yī)療隊在當?shù)爻闪⒘酸t(yī)聯(lián)會，向傳統(tǒng)醫(yī)師介紹一些新藥用法、傳染病常識和各類醫(yī)學知識的講解。一面提高其技術，一面又提高其政治覺悟，打破保守思想。
醫(yī)療健康領域如此大規(guī)模的“群眾路線”工作，單靠政策上的指派是很難達成的，在思想觀念上利用各種方式對知識分子進行動員和改造是確保他們能夠與基層民眾相互融合的重要途徑。其中的一個方法是通過集體政治學習和討論的方式，將政治意識、社會服務意識帶入到職業(yè)醫(yī)生的工作當中。這些專業(yè)診療之外的政治生活在中國、古巴等國的實踐中非常普遍，幾乎是醫(yī)院工作的一項常規(guī)。雖然深入專業(yè)知識分子的觀念世界總是一項難度很大的工作，但是在話語體系上為他們的行為設立一系列政治規(guī)范和價值追求總是能夠獲得潛移默化的效果，這也是職業(yè)醫(yī)生能夠比較主動地投入到基層健康服務工作的一個重要原因。
動員醫(yī)生的另一個重要途徑是主流大眾媒體對醫(yī)療健康工作典范的塑造。在中國，《人民日報》、《光明日報》、《大眾日報》、《健康報》等主流媒體或行業(yè)報刊對走入基層、服務群眾的“好醫(yī)生”事跡的報道頻繁見諸報端，形成了很好的互文性和話題性。單是《人民日報》，1946年創(chuàng)刊后的三十年間，相關報道總數(shù)就達到數(shù)百篇之多：“全心全意為工人服務的好醫(yī)生”、“當一個徹底革命化的醫(yī)生”、“從玻璃窗到廣闊的天地”、“把根扎在太岳山上”、“莊稼院里的好醫(yī)生”、“扎根農村的血防戰(zhàn)士”、“做貧下中農的貼心人”……這些頌揚職業(yè)醫(yī)生下鄉(xiāng)服務基層民眾的生動報道塑造了眾多“好醫(yī)生”的典型，意在為職業(yè)醫(yī)療工作者的社會定位和價值追求樹立新的榜樣。
如果從經濟理性和專業(yè)化的角度來考慮，醫(yī)生下鄉(xiāng)可能并不是一個好的選擇。從專業(yè)醫(yī)院中抽調人力，付出大量成本，不斷地進行組織、培訓和適應性調整才能完成基本的醫(yī)療服務和健康宣傳任務;而且，很多醫(yī)生走入鄉(xiāng)村，一天只能接觸兩三個病例，工作效率也遠遠低于在城市大醫(yī)院坐診。然而，從文化傳播的角度來看，醫(yī)生下鄉(xiāng)給鄉(xiāng)土社會帶來了現(xiàn)代健康知識，使得基層民眾在生活信念和集體意志上備受鼓舞，不再是被動接受現(xiàn)代馴化的對象，而能夠組織起來，成為建設自身健康生活的主體。與此同時，巡回醫(yī)療的方式也深刻地教育了職業(yè)醫(yī)生，讓他們了解鄉(xiāng)土社會群眾的生活、民俗、所思所想，更好地拉近醫(yī)患之間的溝通距離。不少下鄉(xiāng)醫(yī)生都曾記錄過走入鄉(xiāng)村時被群眾熱情接待的感人場景，這種知識分子與人民大眾的結合是經濟理性和發(fā)展主義思維主導下的醫(yī)療體制無法企及的文化境界。不僅如此，職業(yè)醫(yī)生下鄉(xiāng)的制度改變了世界上普遍存在的醫(yī)療資源流動方式，即從貧困地區(qū)流向富裕地區(qū)，從農村流向城市，從窮國流向富國。由此，現(xiàn)代化命題里的價值追求和工具理性也不再構成一對難解的矛盾。
社群參與：健康傳播中的“去中心化”模式
在第三世界的現(xiàn)代國家建設經驗中，整體政治統(tǒng)籌的計劃性與“去中心化”的分權執(zhí)行、民眾參與常常構成一對相反相成的辯證關系。“為了群眾”的政治抱負與“依靠群眾”的實踐策略由此很好地整合在一起。在健康傳播領域，“去中心化”的主要表現(xiàn)是避免依賴衛(wèi)生管理體系和職業(yè)大眾媒體的單向宣傳，更多地強調基層社群的參與式溝通，甚至在民意充分討論的基礎上形成健康傳播和健康政策的新方案。這種傳播模式并不純然是實踐中偶然摸索出的經驗策略，而是在很多發(fā)展中國家剛剛開創(chuàng)公共衛(wèi)生事業(yè)的時候就作為一種理念被樹立起來，在主觀意識上即包含著“依靠群眾”而非“依靠專家”的價值內涵。
在坦桑尼亞，1967年頒布的“阿魯沙宣言”作為非洲社會主義的典范性綱領明確提出依靠人民、獨立自主、積極參與、協(xié)同共進的社會發(fā)展方案。為了貫徹宣言的精神，從1972年開始，醫(yī)療領域進行了明確的“去中心化”改造，絕大多數(shù)公共衛(wèi)生事業(yè)的決策權被下放給不同地域、不同鄉(xiāng)村的人民群眾。
在古巴，1961年召開的全國醫(yī)療大會將“基層社群廣泛參與”和“國家完全負責、全體民眾共享、預防治療并重”一同作為公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的四項基本原則之一(其他三項原則是：國家完全負責、全體民眾共享和預防治療并重)。在健康政策溝通的實踐中，每一個醫(yī)療衛(wèi)生領域的決策都要由地方的婦女組織、工會組織、革命委員會和基層醫(yī)療專家共同參加討論，以防止過度專業(yè)化和集中化帶來的弊端。
在中國，建國初期“愛國衛(wèi)生運動”的開展在整個健康系統(tǒng)漸漸樹立了“衛(wèi)生工作必須與群眾運動相結合”的方針。1953年，《人民日報》的頭版社論就以這一方針作為標題，明確提出在衛(wèi)生工作中防止兩種思路：一是“設想只要規(guī)定一些衛(wèi)生法令、條例就能把群眾衛(wèi)生工作做好”;二是“認為衛(wèi)生工作僅僅是衛(wèi)生工作人員的事，沒有開展群眾性衛(wèi)生運動的必要”。社論指出：“如果我們不廣泛發(fā)動群眾，不認真從群眾中吸取經驗，衛(wèi)生工作就不可能做好;如果我們不將衛(wèi)生科學經過群眾運動在群眾中普及，衛(wèi)生科學也無法在普及的基礎上提高。”在“動員起來，講究衛(wèi)生”的號召下，從1952年開始，“群眾運動”就與“面向工農兵”、“預防為主”和“團結中西醫(yī)”共同構成了中國公共衛(wèi)生工作的四項基本原則。
“去中心化”的傳播模式不僅要求避免衛(wèi)生管理工作的教條化和官僚化，也要著力解決傳播過程中的“效果溝”。雖然經歷了革命建國歷程的第三世界國家普遍已經建立起完善的國家宣傳體系，但是在社會發(fā)展事業(yè)上，卻很少單純依賴職業(yè)化傳播手段，這也是“反專業(yè)化”路徑的另一個體現(xiàn)。在古巴，健康傳播工作一般都要經過兩個步驟：先是調動廣播、報紙、電視等各種大眾傳媒手段對每一種健康行為進行詳細解釋，而后是全面發(fā)動基層社群學習討論，形成共識并上報反饋意見。這種“二級傳播模式”的一個典型案例是群眾獻血運動：精心設計的國家宣傳材料并不以個人化的閱讀為指向，材料下發(fā)到社區(qū)后，其下轄的20-30個家庭要召開學習討論會，會議輪流在各家舉行，每家每次至少派出一名成員參加。通過這些討論，每家每戶會更深入地理解一項公共衛(wèi)生事業(yè)的必要性和社會價值，也會結合本地特殊情況提出健康政策的修改建議。通過社區(qū)內部針對衛(wèi)生政策和報紙新聞報道的各種討論會，基層的意見得以逐級上傳到國家立法機構，對公共議程形成實質影響。與此同時，基層民眾參與醫(yī)療健康事業(yè)的自主性意識也被極大地調動起來。
將大眾傳播與參與式傳播結合起來，也是中國基層信息溝通的一項重要經驗。遍布鄉(xiāng)村的“讀報組”和集體收聽廣播、集體討論廣播內容是最有代表性的做法。據(jù)不完全統(tǒng)計，建國初期，僅在蘇南地區(qū)就曾有讀報組一萬一千多個，組員20多萬人。成員包括工人、農民、革命軍人、干部、市民、學生乃至和尚、尼姑等。其中以工人、農民最多，約占65% 。這些遍布全國的群眾傳播組織顯然是健康傳播效果的有力保障。例如，針對抗美援朝時期的“細菌戰(zhàn)”，全國各地利用讀報組的方式開展“衛(wèi)生防疫宣傳”，基層的抗議聲音隨后又以書信方式反饋給全國性媒體，上下合力，發(fā)動了一場聲勢浩大的“愛國衛(wèi)生運動”。
除了讀報、聽廣播，公開討論會也是參與式傳播的好方法。在建國初期的中國，傳染性的性病防治是一個公共衛(wèi)生領域的難題，而要讓病人如實上報病情更是難上加難。為了克服文化心理上的忌憚，健康傳播工作采取了集中宣傳與群體動員相結合的模式：一方面，緊密的宣傳教育活動廣泛開展，大量精心制作的傳單、海報被發(fā)放到鄉(xiāng)村基層，無數(shù)的獨幕劇在鄉(xiāng)間地頭展演。在這里，梅毒等性病被解釋為腐敗的舊社會產物，是一種“社會病”。消滅病患由此獲得了棄舊迎新的政治含義。與這些宣傳相配合，發(fā)動群眾開會討論、現(xiàn)身說法成為達成傳播效果的保證。在這些公開討論會中，主要的發(fā)言者往往不是職業(yè)醫(yī)師，而是感染性病的患者。他們講述接受診斷和治療過程中經歷的思想斗爭，表達被治愈后獲得的身心解放，痛陳舊社會的殘忍和冷漠，贊譽新時代的進步與團結。同病相憐的情感共鳴、政治討論的思想啟迪、群體參與的鼓動激勵，這些因素匯聚在一起，使得參與傳播活動的大量基層患者主動尋求診治，中國大規(guī)模的性病防治在不經由驗血取證等高成本投入的條件下取得了奇跡般的效果。在“技術路線”與“群眾路線”發(fā)生沖突的時候，放棄看上去效率更高的專業(yè)技術手段，轉而采取宣傳、動員、群體協(xié)作的模式，這種做法在“第三世界”國家的發(fā)展事業(yè)中相當普遍。低成本的經濟優(yōu)勢和公共意識涵化的政治優(yōu)勢在此得到了完美結合。
阿拉木圖精神：總結過去，指向未來
國際衛(wèi)生組織于1978年召開的阿拉木圖會議至今已經過去四十周年。對二戰(zhàn)后大量發(fā)展中國家獨特經驗的認真發(fā)掘是塑造阿拉木圖宣言及其公共健康理念的靈感源泉。正是在“重新發(fā)現(xiàn)中國”、“重新發(fā)現(xiàn)第三世界”的特殊時代背景下，大量知識分子激活了自己關于健康與發(fā)展問題的新思路。《柳葉刀》雜志曾在2008年阿拉木圖會議三十周年之際推出紀念專刊，其中特別強調阿拉木圖宣言并不是一個簡單的政策操作指南，而是一套蘊含“整體健康”(holistic health)理念的哲學。這種“整體健康”觀直接挑戰(zhàn)了以專業(yè)分權為特征的西方公共健康發(fā)展方案，形成了對發(fā)展問題的全新認識。
對于二十世紀新興民族獨立國家來說，在文化教育、醫(yī)療健康、大眾傳媒各個領域，如果繼續(xù)專業(yè)邏輯的發(fā)展將導致公共資源過分集中而無法得到有效配置，從而限制國家改善社會基層人權狀況的能力，難以為整體現(xiàn)代化積蓄動力，也無法達成這些新興政權的民主革命承諾。在這個意義上，“反專業(yè)化”就成為這一時代很多國家社會發(fā)展方案中的一項核心要素，也是“去殖民化”的一個關鍵步驟。正因為這一點，這段歷史中的健康傳播經驗才有著非常重要的現(xiàn)實意義。
本文特別關注了阿拉木圖會議及其同一歷史時期內與健康傳播問題有關的經驗材料。研究發(fā)現(xiàn)，積極調動本土“業(yè)余醫(yī)生”參與在地健康傳播實踐;利用傳統(tǒng)醫(yī)學的低成本和群眾性優(yōu)勢加強健康傳播效果;發(fā)動專業(yè)醫(yī)生走入基層進行融合式溝通;動員基層民眾參與健康知識宣傳……這些曾經廣泛付諸實施的健康傳播策略并不是一些零散經驗的匯總，而是有意打破專業(yè)權威壁壘，著眼社會整體發(fā)展的綜合性方案，是對“整體健康”觀念的積極呼應。
反思當下的健康傳播討論，例如醫(yī)患關系問題，新媒體手段問題，疾病防治問題等，很多都建立在專業(yè)化、個人化、市場化的大前提之下，它很難想象公共衛(wèi)生資源和傳播資源在配置方式上的另類方案，因而也就只能解決局部問題、微觀問題，甚至在客觀上固化了既有的不平等、不可持續(xù)的發(fā)展模式。
阿拉木圖會議后，主流社會發(fā)展觀念出現(xiàn)了巨大轉變：以西方發(fā)達經濟體社會構成方式和文化認知習性為原宗教旨的“現(xiàn)代化理論”本是在二戰(zhàn)之后為了重塑文明等級秩序而向第三世界國家推廣的意識形態(tài)工程 ，在冷戰(zhàn)高峰時期的“中間地帶”卻并沒有產生太多實質影響;而恰恰是西方學者開始紛紛重視新興民族國家的自主性發(fā)展模式并質疑現(xiàn)代化理論有效性的冷戰(zhàn)末期，這些幾十年前推出的發(fā)展觀念卻突然開始大行其道，在發(fā)展中國家的知識精英“走向未來”的呼聲中被熱烈追捧。
理論更替的背后是知識分子的觀念更替，而觀念更替的背后則是“第三世界”發(fā)展模式的更替。在后金融危機時代，當長期被奉行的各種“現(xiàn)代化”教條又一次面臨失信危機時，我們有必要回溯“中間地帶”的自主性發(fā)展歷史，認真對待阿拉木圖會議所總結的經驗，以此為基礎，激活更多的歷史選擇。
作者單位：北京大學新聞與傳播學院。本文原載《蘭州大學學報》2020年3月刊，“文化縱橫”微信公眾號原創(chuàng)首發(fā)
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