宿遷醫(yī)改
提起江蘇宿遷，互聯(lián)網(wǎng)人的第一印象可能是，劉強(qiáng)東的老家;熟悉歷史的人可能會說，這是項(xiàng)羽的老家;愛喝酒的可能會說，洋河大曲的產(chǎn)地;但是如果熟悉醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的人，一定不會忘記——宿遷醫(yī)改。
宿遷是江蘇最年輕的地級市，2019年GDP達(dá)3099億，并不算差。然而1996年，宿遷在4個國家級貧困縣基礎(chǔ)上建市的時(shí)候，經(jīng)濟(jì)實(shí)力在江蘇倒數(shù)第一，財(cái)政收入倒數(shù)第一，公務(wù)員和事業(yè)單位(包括醫(yī)務(wù)人員和教師)發(fā)放工資都成問題，政府無力承擔(dān)醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，衛(wèi)生資源不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位條件差且水平低。
這便是宿遷的風(fēng)云市長，后任宿遷市委書記的仇和登場的時(shí)代。他發(fā)起以產(chǎn)權(quán)改革為核心、以市場化為主導(dǎo)的“宿遷醫(yī)改”， 從1999年起，對占全市衛(wèi)生資產(chǎn)98.8%的135所公立醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)權(quán)改革，引入社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，政府從公立醫(yī)院退出。
從2000年到2005年，宿遷市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)從4.95億元增加到17.78億元;醫(yī)院總數(shù)從135所，上升到400多所;民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)從0.06億元，占全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)的1.2%，上升到11.44億元，占全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)的64%。
然而，亮眼數(shù)字的背后，也伴隨著巨大的爭議。宿遷醫(yī)改，被外界指責(zé)為“賣光式”醫(yī)改，引來“政府主導(dǎo)派”和“市場派”曠日持久的大爭論。
我們暫且撇開兩派爭論，僅以“宿遷醫(yī)改”的后續(xù)發(fā)展事實(shí)來看。長期以來，宿遷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多而不強(qiáng)。2019年，全市最大的民營醫(yī)院宿遷市人民醫(yī)院才躋身三甲醫(yī)院。而早在2011年，宿遷政府出于某種原因，已經(jīng)重新開啟公立醫(yī)院——宿遷市第一人民醫(yī)院的建設(shè)，被外界質(zhì)疑為重走舊路。
宿遷醫(yī)改誠然減輕了政府投入的負(fù)擔(dān)，引進(jìn)“社會資本”這條鯰魚，改變了醫(yī)院經(jīng)營方式，加強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭，一定程度增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性。但是其他的，市場化條件下的私立醫(yī)院以逐利為目的，花樣翻新提升醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用總額這個命門卻是控制不住了。
此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的無序競爭、政府對民營醫(yī)院的監(jiān)管手段、藥品和醫(yī)療設(shè)備市場的監(jiān)督等等問題，最后也沒有找到很好的解決辦法。
讓老百姓看得上病、看得起病是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的最終目的。如果只是為了減少政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，對公立醫(yī)院一賣了之，讓醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)完全“市場化”，解決不了問題，也不是真正意義的市場化。
歲月流轉(zhuǎn)，仇和的“賣光式”醫(yī)改，以及他信奉的建立在對后續(xù)經(jīng)濟(jì)增長動力提前透支基礎(chǔ)上的發(fā)展模式，也已經(jīng)隨著他的落馬，成為明日黃花。
醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的特殊規(guī)律
對于普通老百姓而言，看病就醫(yī)，就是人生病，去醫(yī)院，小病開藥，大病做檢查、手術(shù)，住院?？此坪唵蔚牧鞒?，卻隱藏著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的特殊規(guī)律。
在醫(yī)療服務(wù)過程中，服務(wù)提供方（醫(yī)生）和服務(wù)需求方（患者）的信息是高度不對稱的。在診治過程中，醫(yī)生既掌握著病情的信息，又決定著診治手段和藥品的選擇權(quán)，并負(fù)責(zé)提供治療方案;需方患者沒有足夠的專業(yè)知識和信息對醫(yī)生的行為和結(jié)論進(jìn)行監(jiān)督和評估，不能判別技術(shù)質(zhì)量，無法自行選擇產(chǎn)品與服務(wù)，因而對于醫(yī)生的決定，患者通常是不敢違背的。
患者自己也知道，即使自己掌握了一些信息，也不一定能夠做出完全正確的理解，失誤的判斷很可能導(dǎo)致錯誤的選擇，而錯誤的代價(jià)是對身體健康的損害，甚至是生命。
信息不對稱還會引起醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“供給誘導(dǎo)需求”，即醫(yī)生利用他們的信息優(yōu)勢，影響患者的需求以謀取私利的情況。供給誘導(dǎo)需求體現(xiàn)了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中一種主要的理論，它的起源可以追溯到羅默法則，這一法則預(yù)言，“只要床位被創(chuàng)造出來，就一定會有人來利用它”。2019年，蘇大附一院一教授被博士生舉報(bào)，最終被查，這背后，就是這種規(guī)律下赤裸裸的利益。
當(dāng)年22歲的魏則西患滑膜肉瘤病，在走投無路的時(shí)候登上百度，順著找到武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院，被李姓醫(yī)生告知可治療，接受4次治療后去世。后來證明，該院的“生物免疫治療中心”實(shí)際是武警二院內(nèi)被私人承包的莆田系科室。整個事情的悲劇，既在于莆田系和百度的勾連，也在于魏則西因?yàn)樽咄稛o路，輕信了李姓“醫(yī)生”信口雌黃的治療效果。
讓我們目光再往前追溯，2003年，浙大的畢業(yè)生乙肝攜帶者周一超，因公務(wù)員體檢被查出“乙肝小三陽”，被用人單位拒絕錄用。周一超絕望之下，揮刀刺死1人，刺傷1人，自己也被判死刑。
周一超不值得同情，但是當(dāng)時(shí)的大背景下，千千萬萬的健康的乙肝病毒攜帶者在求學(xué)就職時(shí)飽受歧視也是個社會頑疾。其背后是多年前，政府錯誤的體檢指南對社會帶來誤導(dǎo)，將乙肝攜帶者和乙型肝炎患者混為一談，當(dāng)時(shí)電視報(bào)紙鋪天蓋地的廣告、信息包圍著民眾，在讓企業(yè)、醫(yī)院、媒體賺的盆滿缽滿的同時(shí)，加劇了中國接近1.3億人的乙肝攜帶者的生存困境。
泡沫最終被陽光刺破，但是已經(jīng)是多年以后的事情。
總之，與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共物品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)，營利性市場主體干不了、干不好或不愿干。
豆腐乳說過，糧販子希望年年有災(zāi)荒，律師希望家家打官司，棺材店老板希望天天死人，做媒體的老油條希望世界大亂。同樣在理論上，醫(yī)院在某種程度上，也期望病人越來越多，生病越來越重，這是人性所致，并不能歸結(jié)于醫(yī)者的自律。
那么，面對這種情況，我們束手無策了么?
為醫(yī)院戴上緊箍咒
顯然，并不是。改革開放以來，經(jīng)過近40年的摸索，中國醫(yī)改，形成了自己的一套體系。簡單來說，我們把醫(yī)療服務(wù)分為賣方(醫(yī)院)和買方(患者和政府)。
先從賣方角度來談。
對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，國家在《國務(wù)院辦公廳關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》(國辦發(fā)〔2017〕44號)中明確，“堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，……在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域堅(jiān)持政府主導(dǎo)并適當(dāng)引入競爭機(jī)制，在非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域市場要有活力……，加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。”
也許有人會說，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，只要監(jiān)管到位，市場化也能做好，為什么一定要堅(jiān)持政府也就是公立醫(yī)院為主導(dǎo)？
按照這樣的思路，也可以同問，為什么中國不徹底放開糧食進(jìn)口配額?答案顯而易見，不能放開。如果糧食進(jìn)口完全放開，國內(nèi)農(nóng)業(yè)垮掉，一旦世界供應(yīng)出了問題，14億中國人的嘴沒有任何一個國家能填上。這種路，錯走不得。
同理，14億人的看病就醫(yī)，構(gòu)成了世界上最大規(guī)模的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。將6萬億元的大市場交給社會或者外國資本掌控，會是一番什么樣的景象？美國就這樣做了，它的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占GDP17.8%，人均醫(yī)療花費(fèi)全球最高。
事實(shí)上，從1992年到2004年左右，中國醫(yī)改一直在朝著市場化推進(jìn)，而恰恰是在這十年，衛(wèi)生總費(fèi)用在節(jié)節(jié)攀升的情況下，個人總費(fèi)用占比也持續(xù)攀升。
1996年，個人支出占衛(wèi)生總費(fèi)用支出比達(dá)50.64%;2001年，高達(dá)59.97%。2004年，衛(wèi)生部公布《國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》的報(bào)告顯示: 中國內(nèi)地城市沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人口占 44. 8% ，農(nóng)村為79. 1% 。2003年SARS危機(jī)，醫(yī)療衛(wèi)生和公共衛(wèi)生體系的表現(xiàn)，加深了社會公眾和相關(guān)專家對醫(yī)改“市場化”的質(zhì)疑。
那么，也有人會說，公立醫(yī)院就沒有問題了嗎?
當(dāng)然不是。比如，以藥養(yǎng)醫(yī)問題，在公立醫(yī)院長期存在；公立醫(yī)院也有強(qiáng)烈的擴(kuò)張沖動，大規(guī)模負(fù)債融資，虹吸了中小醫(yī)院的病人，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生體系薄弱等等。
為了解決上述問題，政府開始推進(jìn)公立醫(yī)院改革。
比如，明確公立醫(yī)院黨委的領(lǐng)導(dǎo)核心作用。這點(diǎn)的作用就不具體說了，簡單舉個例子，此次支援湖北，全國短時(shí)間內(nèi)派出4萬余名醫(yī)護(hù)人員，其中很多醫(yī)院都是首選黨員沖鋒在前。
再比如2019年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號)中，4部分14個領(lǐng)域55個考核指標(biāo)，對公立醫(yī)院考核作出了詳細(xì)規(guī)定。
除此之外，政府還可以采取對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，對采購大型醫(yī)用設(shè)備的審批，對兒科等收益較小科室的扶持，對公立醫(yī)院的財(cái)政投入，制定基本藥物目錄等等手段，拉緊韁繩，使得公立醫(yī)院堅(jiān)守公益性。
但是，僅僅靠賣方自覺，醫(yī)療衛(wèi)生的公益性還是不能確保。需求決定供給，有什么樣的買方市場才有什么樣的賣方市場，來自需求一端的參與也是必需的。
來自另一方的制衡
根據(jù)新一輪的國家機(jī)構(gòu)改革，國家衛(wèi)健委是醫(yī)院（賣方）的行政管理單位，新成立的國家醫(yī)保局，則主管醫(yī)保、醫(yī)藥（代表買方）。這種相互制衡的安排，意味著醫(yī)保局可以通過購買機(jī)制調(diào)控醫(yī)療服務(wù)行為，影響醫(yī)療資源配置。
根據(jù)國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，將人社部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)、原國家衛(wèi)計(jì)委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)、國家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)、民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，組建國家醫(yī)療保障局。
新成立的醫(yī)保局，改變了過去“九龍治水”的混亂局面，也讓醫(yī)保局成為超級大買方。據(jù)估算，國家醫(yī)保局掌握的醫(yī)?；痤A(yù)算超過全國醫(yī)療費(fèi)用的60%。
在具體實(shí)施上，醫(yī)保局根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均就診總?cè)舜螖?shù)、次均就診費(fèi)用水平，測算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌補(bǔ)償控制總額，實(shí)行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式，定期預(yù)撥。
這種方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須精打細(xì)算，控制過量醫(yī)療服務(wù)。在總額預(yù)算制下，醫(yī)院預(yù)算制度一旦確定，醫(yī)院的收入就不能隨服務(wù)量的增長而盲目增長，一旦出現(xiàn)虧損，醫(yī)保不再追加支付，虧損部分由醫(yī)院自負(fù)。
誠然，實(shí)施過程中，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會出現(xiàn)為了不超過總額預(yù)算拒絕收治病情復(fù)雜、住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高的患者等現(xiàn)象，尤其是每到年底的時(shí)候。但是這種制度設(shè)計(jì)的初衷，恰恰是為了保護(hù)我們絕大多數(shù)病人的利益，避免過度醫(yī)療，透支寶貴的醫(yī)保基金。
還是那句話，一個成年人應(yīng)該學(xué)會選擇，天下沒有免費(fèi)的午餐，所有的好處都需要我們付出一些代價(jià)。如果不想付出代價(jià)，就努力賺錢保命吧。
另一個是對醫(yī)藥采購的管理。國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案的通知》(國辦發(fā)〔2019〕2號)，旨在進(jìn)一步降低藥價(jià)，減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。簡而言之，就是政府相關(guān)部門出面與藥企談判，實(shí)行大量采購，以量換價(jià)。
這才有了網(wǎng)上醫(yī)保局專家的靈魂砍價(jià)，“4.4元的話，4太多;4.36，行不行?”
這段視頻很好的詮釋了醫(yī)保局在醫(yī)藥采購中的地位和作用。以2019年國家醫(yī)保準(zhǔn)入藥品談判為例，150個藥品，共談成97個，全部納入目錄乙類藥品范圍。其中，119個新增藥品中有70個談判成功，價(jià)格平均降幅為60.7%。31個續(xù)約藥品中有27個成功，價(jià)格平均降幅為26.4%。
醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥，“三醫(yī)聯(lián)動”搭建了今日中國醫(yī)改的新框架。衛(wèi)生費(fèi)用的支出結(jié)構(gòu)，也日趨合理。個人衛(wèi)生費(fèi)用支出比例從2001年最高的59.97%，到2018年已經(jīng)降到28.61%。
未來仍需不斷改進(jìn)
至此，我們能說中國醫(yī)改已經(jīng)成功了么?當(dāng)然不是，還需要我們繼續(xù)去改進(jìn)探索。
醫(yī)療服務(wù)還有個定律，廉價(jià)、便利、高水平組成一個不可能三角，和老油條介紹過的外匯不可能三角一樣，只能顧兩角。中國的醫(yī)療體系和美、歐等發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療體系相比，大致上可以看成選擇了廉價(jià)和便利。
你很難指望花上15塊錢的掛號費(fèi)，讓醫(yī)生耐心陪你聊上1-2個小時(shí)，詳細(xì)的解答發(fā)病的原因、背后的機(jī)理。畢竟，一個醫(yī)生一個上午可能要看20-30個號，診室門口還有一大堆排隊(duì)的人。
正是由于不可能三角的存在，缺失的那個角往往會構(gòu)成黑點(diǎn)，被反復(fù)討論。但相信你們也有感覺，絕大多數(shù)情況下，我們就醫(yī)掛號、就診、做檢查的流程，是比較快的，急癥患者更是基本都能得到及時(shí)的救治。
與此相比，美國的醫(yī)療水平高，就醫(yī)的便捷性也不錯，豆腐乳這個藥罐子當(dāng)年在美國就覺得體驗(yàn)不錯。但他也不敢多去醫(yī)院，因?yàn)閮r(jià)格太恐怖了，沒有保險(xiǎn)覆蓋的費(fèi)用，普通人難以承受。
以美國醫(yī)改為例，奧巴馬時(shí)期推出的宏大的醫(yī)療改革法案，力圖擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，兼顧到那些買不起醫(yī)保的美國窮人。但是奧巴馬過于政治正確，不僅擴(kuò)大了美國本已經(jīng)不低的財(cái)政赤字，同時(shí)也觸及了藥企、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的既有利益。最終他們聯(lián)合起來全鏈條提價(jià)，導(dǎo)致將兼顧弱勢群體的成本轉(zhuǎn)移到社會中堅(jiān)力量中產(chǎn)階級身上，引來多方反對，醫(yī)改變成了一個笑話。
而在歐洲、加拿大、澳洲這樣所謂的高福利醫(yī)療系統(tǒng)中，老百姓可以得到不錯的治療，強(qiáng)制保險(xiǎn)的覆蓋范圍也很廣，可效率就是上不去。
關(guān)于這事，老油條則抱怨過無數(shù)次。當(dāng)年他在德國犯了神經(jīng)性皮炎，國內(nèi)醫(yī)生看一眼就解決的事，他轉(zhuǎn)院了三回，最后才被一位皮膚病專家開了對癥的藥?？赡菚r(shí)候他的患處已經(jīng)開始出血了。
總的來說，每個國家的醫(yī)療衛(wèi)生體系都有自己的特點(diǎn)，而面對14億人就醫(yī)的巨大挑戰(zhàn)，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體系設(shè)計(jì)，一貫以“?；?、促公平”為出發(fā)點(diǎn)。
當(dāng)然也有人不算受益者，那就是我們的白衣天使。有人甚至如此直指問題核心“國內(nèi)的三甲醫(yī)院的廉價(jià)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療是建立在對醫(yī)生的剝削基礎(chǔ)上的。國外優(yōu)質(zhì)高價(jià)的醫(yī)療是建立在對健康人的剝削基礎(chǔ)上的。”
中國醫(yī)生的工作強(qiáng)度之高，是歐美醫(yī)生無法想象的。醫(yī)生除了應(yīng)對絡(luò)繹不絕的門診患者、動輒數(shù)小時(shí)的手術(shù)，還要巡查病房、與患者家屬溝通及手術(shù)方案、寫病歷、搞學(xué)術(shù)研究等等。
與之相對的，卻是社會上有些媒體的刻意渲染，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系之間的緊張。2019年底，北京民航總醫(yī)院女醫(yī)生被殺事件，震驚了全國。在激起我們極大憤慨的同時(shí)，網(wǎng)上也流傳出民航總院為了醫(yī)保額度的問題，激起了孫文斌殺人惡意的言論。
孫文斌罪有應(yīng)得，已經(jīng)被執(zhí)行死刑，但是這也提醒著我們目前我們醫(yī)療衛(wèi)生體系大廈并不完美。上過高中政治課的人應(yīng)該都知道，在認(rèn)識世界和改造世界過程中，舊的問題解決了，新的問題又會產(chǎn)生。制度總是需要不斷完善，同樣，中國的醫(yī)改也是。
在這個過程中，我們要保持最寶貴的信心，因?yàn)檫@是涉及我們每個普通百姓身家性命的大事。
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