中國有多少人看不到醫生

　　中國有多少人看不到醫生?這似乎是個荒誕的問題。

　　多數中國人理解中的「醫生」，除了醫院坐診里的白大褂，還可能包括了藥師、技師、鄉醫、衛生員、游醫等等，一輩子總不可能遇不到。

　　不過，按照法定標準，后面這些都不是真的醫生。法定意義上，醫生需要拿到執業(助理)醫師資格。截至2016年，中國共有320萬個有執業(助理)資格的醫師，包含臨床、中醫、口腔和公共衛生四類，「平均」每433人能攤到一個。

　　而且，這個分配實際上并不「平均」，在貴州農村，每900人才有一位執業(助理)醫師。在西部省份很多農村地區，連基層醫療機構都尚未全覆蓋。

　　這意味著，可能有數千上萬的中國人，如果不去大醫院，一輩子都沒機會看上一次真正的「醫生」。而對于那些能夠看上醫生的城市居民而言，看到醫生的過程，也比直覺更為艱辛。

基層衛生服務，一個難題

　　對于普通人而言，大多數的醫療需求，都不過是頭疼腦熱、慢病管理、體檢、打疫苗一類的「小毛病」。這時需要用到的醫療服務，是初級衛生保健。

　　按照世界衛生組織的說法，辦得好的初級衛生保健能解決95%的民眾健康需求。老百姓日常最應該去的地方，其實就是社區衛生服務機構、鄉村衛生所等，但在中國，基層醫療卻問題重重。

　　現行醫療制度下，中國居民的初級衛生保健主要由四個體系共同完成：城鎮居民的社區衛生服務機構，農村居民的鄉鎮衛生院、村衛生室，以及負責專門領域的婦幼保健院和疾病預防控制中心。

　　● 2007年，當時的衛生部啟用了統一的社康標識，方便識別

　　不過，生活常識和研究都告訴我們，城市居民不愛去社區衛生服務機構。其核心原因，就是對其醫療技術和醫生技能的不信任和不滿意。

　　造成社區衛生服務機構技術低下的原因也很簡單：雖然是公益型國有機構，卻長期資金不足，生存都有問題。

　　按照現行規定，每個基層衛生服務機構都需要承擔一些初級衛生保健職能，即「國家基本公共衛生服務項目」。其中包括建立全民健康檔案、給小孩打疫苗，還有兒童、孕產婦、老人、一些慢性病患者的健康管理，以及基本的疫情控制。

　　● 國家基本公共衛生服務項目宣傳海報。不論城鄉，這些服務人人都有權享受

　　這些基本服務項目的運作，主要靠國家補助。補助是按轄區的常住人口的「人頭」算的，2018年每人的補助標準是55元。這些錢乘以人數，再按照特定比例劃給社區/鄉鎮村衛生服務機構，作為經費。這個比例各地不同。

　　事實上，直到2009年，這個補助標準還是每人每年10元。學者夏海暉曾計算，當年廣州市的基層醫療服務成本是每人37元，僅廣州一市，每年就空缺一億多。如果考慮基層服務中心/站的其他運營成本，政府投入的成本不足實際的10%。

　　即便是今天的55元標準，仍不夠消除社區衛生服務資金短缺的弊病。據學者測算，2015年僅在社區衛生服務機構產生的人均成本已經超過了65元。

　　其結果，就是逼著它們拼命壓低人力成本。

　　2016年，中國社區衛生服務機構的全部人員中，有72.1%的學歷為大專及以下。《遼沈晚報》報道，2017年沈陽市社區衛生服務招聘畢業生，月薪只有1500-1800元。

　　● 醫學生找工作常要求「四證齊全」，即醫師資格證、規培證、畢業證、學位證，醫師資格證是其中最重要的一件

　　剩下的錢怎么辦?除了財政有限的專項經費、補助和診療費補償，只能靠自己。

　　在2016年大整頓之前，中國很多地區的「社區衛生服務站」實際外包給了個人。

　　比如央視曝光過的福建省邵武市，衛生服務站承包商每年還需要倒找給政府一萬多元，用來墊付當地衛生局購買辦公樓的貸款和利息。

　　● 焦點訪談的報道畫面，2004年

　　跟隨資金問題的還有編制問題。

　　2017年《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》規定，只有政府開設的社區衛生服務中心是定編制的，再下屬的服務站不核定編制。沒有編制常常意味著政府不負擔人力成本，很多機構需要自負盈虧。

　　于是在很多地區，社區醫師可以不需要執業(助理)醫師證，只需「社區醫生上崗證」即可。它是市里、省里評定的，和行醫執照分離，只要經過簡單培訓就可以取得。

　　去年，《法制晚報》就報道過在北京豐臺區某社區衛生服務站，一位楊姓醫生無照執業。該服務站答復稱，楊醫生有「上崗證」，可以執業。

　　即便有執照，社區醫院也廣泛存在「超范圍執業」。按理說，社區醫生應該拿的是「全科醫生」執照，但由于歷史、管理等多方面因素，全國半數以上的社區醫師沒有轉成全科醫生。

　　而且，拿著全科醫生執照，也未必真的「全科」。

　　2016年針對上海市嘉定區的一項研究發現，該區社區醫師中拿著「全科醫生」證照的，有62.12%不會做B超，38.91%不會看X光片，78.16%不會用眼底鏡。

　　因此，廣大市民不愿意去遍布社區的醫療服務中心看病，只顧著和全省全國人民一起擠向少數幾家三甲醫院，實在是人生經驗使然。

　　其結果是，基層醫療服務中心資源被大量閑置，而三甲醫院不堪重負，重點科室醫生不足，更加惡化了上述的問題。

農村人更看不見醫生

　　初級衛生保健在城市尚且如此，農村的缺口就更為嚴重了。

　　社會發展的不均衡，會對初級衛生保健產生重要影響。而在中國，最大的發展不均衡，就是城鄉二元化差異。這種差異對群體健康的影響尤為明顯。

　　● 三個關鍵的初級衛生保健指標，在中國的城鄉差距。前兩組的單位是千分之一，后一組的單位是十萬分之一

　　直到今天，中國大部分鄉村醫生依然沒有執業(助理)醫師資格。他們拿的是「鄉村醫生執業證書」。這意味著，那些一輩子只在村里看病的農民，有極大概率一輩子也看不到真正的注冊醫師。

　　● 中國現有90多萬名不持執業資格證的鄉村醫生和六萬多名衛生員，是在村衛生室工作的執業（助理）醫師人數的三倍。他們多是上個時代留下來的從業者：鄉村醫生中一半人的工作年限已經超過了20年

　　1985年，國家取消了「赤腳醫生」，推行「鄉醫證」考試。第一批獲得「鄉醫證」的群體大多是從前的「赤腳醫生」。

　　不過，「鄉醫證」只意味著從業資格，之前的合作醫療體系解體之后，大多數鄉醫都處于半個體狀態，沒有了國家統一的補助，主要靠診治疾病和開藥獲得收入。

　　鄉村醫生們的職責范圍也高度不明確。以前面提到的「國家基本公共衛生服務項目」為例，國家文件認為，村一級的衛生室應當承擔40%的任務，剩下的主體由鄉鎮級的衛生院承擔。

　　但實際上，鄉鎮衛生院和村衛生室往往處在一種「微妙」的平衡上，經常需要爭取同一批建設資金和同一批客源，對于初級衛生保健工作又喜歡互相推諉。

　　● 疫苗就是鄉鎮和村衛生服務機構的重疊領域之一。按照政府規定，接種點可以在鄉鎮，也可以在一個村或幾個村范圍內

　　另一方面，衛生系統從十多年前開始，艱難地推行「鄉村醫生執業化」，不斷提升執業醫師和注冊護士在鄉醫中的比例。從2010年到2016年，這個比例從15.5%提升到了30.3%。不過，由于待遇提升不上去，很多現有「鄉醫」的考證動力不足。

　　● 舊鄉醫證。圖片來自江西省上栗縣官方

　　就在今年，國家新上線了「鄉村全科助理醫師證」資格考試，算作正式執業資格的一部分。(原)衛計委提出，要為140萬鄉村醫生提供免費培訓，到2020年「力爭讓所有鄉村醫生都有中專以上學歷，和執業資格」。

　　這項新政能否在將近100萬名需要考證的鄉村醫生中推行下去，還有賴時間的檢驗。

醫生都去哪了？

　　基層缺乏合格的醫生，按照行政決策的邏輯，似乎只要專項培養一批派到基層去，或者對基層醫生加以專項培訓，提高他們的技能水平，難題就可以解決了。

　　不過，問題并沒有這么簡單。

　　世界幾乎所有的國家都缺基層醫生和護士。即便是美國、澳大利亞這樣的國家，也動輒宣稱自己需要十幾萬某科醫生。

　　當然，不同地區的「缺醫生」，不是一回事。

　　醫護人員的缺口，是根據決策部門或學者研究計算「需要多少」醫生來確定的。比如說，某國想要在2020年達到每萬人有十名醫生，這個目標與現有醫生人數的差距，就是這個人員缺口。

　　各國發展程度不同，需要醫生的數量和種類也不同。在發達國家，由于社會老齡化，更缺的往往是全科醫生、保健醫師和護士，以及心血管外科等與老年人相關的崗位。

　　● 美國醫師協會（AAMC）今年發布的報告顯示，到2030年，美國醫生的缺口可達12萬名。圖中不同的實線和虛線代表不同口徑預測出的醫生需求和供給

　　在發展中國家和地區，比如在非洲大陸，對醫生的需求增長主要是人口推動的。

　　● 來自蓋茨基金會發布的《目標守衛者2018》報告。如今，非洲60%的人口都在25歲以下。假以時日，這塊大陸將見證比上世紀的亞洲更瘋狂的人口增長

　　聯合國預測，如果按照現在的速度增長下去，到本世紀末，地球上將多出30億非洲人。可想而知，這將帶來多么龐大的初級衛生保健需求。

　　非洲到2022年將產生20萬的醫生缺口，隨著人口增長，這個數字還會進一步上升。不幸的是，目前的貧困使它留不住優秀人才，好醫生紛紛「用腳投票」，跑到發達國家。比如說，尼日利亞本土只有3.5萬名醫生，但美國有8000名尼日利亞醫生。

　　「用腳投票」在中國醫生之間也很普遍，只不過他們不是移民出國。

　　根據不同統計口徑，我國目前的醫生缺口為幾十萬到幾百萬不等，其中最著名的恐怕是兒科。

　　2017年，中國平均每千名兒童只有0.55名兒科醫師，如果到2020年要讓每一千名兒童擁有一名醫生，這個缺口可能達到20萬。

　　中國也缺初級衛生保健醫師。僅國家衛計委統計的一項目標——到2030年要讓中國每萬人有5名全科社區/鄉村醫生，就帶來50萬的全科醫生缺口。

　　但極度缺人不意味著職業吃香，如前所述，中國的初級衛生保健需求，是靠大量低薪而低學歷、低素質甚至沒資質的人填充的。

　　醫生們「用腳投票」，正是從這類待遇差的基層醫療服務單位、「壞科室」，「移民」到三甲醫院、「好科室」，乃至賺得更多的藥企、醫療器械、新能源、保險、醫美行業。

　　大多數一線城市醫藥代表的月薪，算上提成，在八千到一萬以上，遠高于社區醫師的平均水平。

　　公眾號「醫藥代表」的線上調查發現，醫藥代表學歷在大專及以下的只有34.7%，社區衛生服務人員中卻有72.1%，前者的總體學歷遠高于后者。

　　在可見的未來，如果基層醫療服務體系仍得不到有效改善，大城市的三甲醫院只能越來越擠，民眾看病只能越來越貴、越來越難。

　　尤其是那些至今仍看不到醫生的農村居民，他們的將來，要么在打工子女的陪同下去三甲醫院苦苦煎熬，要么繼續在家鄉接受水平有限的村醫診治。

　　部分參考文獻

　　1、 AMMC,2018 UPDATE: THE COMPLEXITIES OF PHYSICIAN SUPPLY AND DEMAND: PROJECTIONS FROM 2016 TO 2030，2018-04-11. Avalible at https://news.aamc.org/press-releases/article/workforce_report_shortage_04112018/

　　2、 Lien S S, Kosik R O, Fan A P, et al. 10-year trends in the production and attrition of Chinese medical graduates: an analysis of nationwide data.[J]. Lancet, 2016, 388:S11-S11.

　　3、 國家衛生和計劃生育委員會. 2017中國衛生和計劃生育統計年鑒[M]. 中國協和醫科大學出版社, 2017.

　　4、 國衛基層發〔2017〕46號.關于做好2017年國家基本公共衛生服務項目工作的通知

　　5、 國衛基層發〔2018〕18號.關于做好2018年國家基本公共衛生服務項目工作的通知

　　6、 彭鑫.社區站一「票」難求的背后.醫藥經濟報.2008-06-16 http://www.yyjjb.com/html/2008-06/16/content_72235.htm.

　　7、 央視朝聞天下欄目.國家衛生計生委：140萬鄉村醫生將接受免費培訓.2017-07-14 http://video.sina.com.cn/p/news/o/doc/2017-07-14/070866633693.html

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