12月來，一些地區(qū)和醫(yī)院關(guān)于限制醫(yī)用耗材使用的通知在網(wǎng)絡(luò)廣泛流傳。一系列相對高價、進(jìn)口的醫(yī)療耗材在年末被嚴(yán)格限制使用，甚至住院患者數(shù)量和住院天數(shù)被限制壓縮。年關(guān)將至，醫(yī)院的捉襟見肘卻給患者帶來了恐慌：以后生大病也要挑時間，千萬別趕上年末!
但醫(yī)保危機(jī)是否真如輿論所言，已經(jīng)到了“醫(yī)保已經(jīng)穿底，買商業(yè)醫(yī)療保險才是真的保平安”的地步?年底是不是真的生不起病、不敢生病，甚至“大病請自裁，早死早愛國”?控制醫(yī)療費(fèi)用是不是只能以犧牲服務(wù)質(zhì)量為代價?年末爆發(fā)這場耗材風(fēng)波確實(shí)反映了當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域中的一些嚴(yán)重問題，但只是情緒化地喊喊口號可搞不清問題背后的真相。
限制醫(yī)療耗材使用，直接原因在于控制醫(yī)療費(fèi)用。近年來，隨著醫(yī)保的普及加上公立醫(yī)院的逐利性，我國醫(yī)療費(fèi)用增長幅度很快。為了控制醫(yī)保費(fèi)用過快上漲，減輕醫(yī)保部門壓力，2013年起我國開始建立醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)。其中一個主要手段是“總額控制”，即醫(yī)保部門對每家醫(yī)院全年的醫(yī)保支出進(jìn)行總額控制，并且在年初撥付給醫(yī)院。一旦醫(yī)院在年底前將分配的醫(yī)保費(fèi)用額度使用完，超支部分需要自行承擔(dān)。而醫(yī)院又把這一壓力下放至各科室，出現(xiàn)了年末不敢使用高價耗材，不愿接受住院病人的現(xiàn)象。除了醫(yī)保部門之外，衛(wèi)生計(jì)生部門也肩負(fù)著控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的責(zé)任。2016年6月，國家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《關(guān)于盡快確定醫(yī)療費(fèi)用增長幅度的通知》，要求到2017年底，全國醫(yī)療費(fèi)用增長幅度降到10%以下。有些地方的控費(fèi)結(jié)果在多數(shù)情況下直接與醫(yī)院評級和醫(yī)院員工工資掛鉤，在雙重壓力下，限制耗材實(shí)屬醫(yī)院的必然選擇。
相關(guān)討論再一次把中國醫(yī)改推向風(fēng)口浪尖，其中不乏一些過分悲觀的聲音。有人認(rèn)為，停用醫(yī)療耗材反映的是醫(yī)保基金已經(jīng)收不抵支，出現(xiàn)了大范圍的虧空。事實(shí)上，今年11月財政部社保司的數(shù)據(jù)顯示，2016年居民基本醫(yī)療保險基金收支結(jié)余為623億元，年末滾存結(jié)余3330億元，較2015年分別增長0.5%、23.1%。居民醫(yī)?；?016年一年的支出規(guī)模只有8088億元，而結(jié)余就有623億元，累計(jì)結(jié)存更是達(dá)到3330億元，足夠使用四五個月。這表明雖然醫(yī)?；鸬氖杖雺毫υ诓粩嘣黾?，但離徹底的虧空還有一段可以控制的距離?？梢姡惶澘找呀?jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是醫(yī)保部門的底線，盡量多的結(jié)余才能最大降低風(fēng)險。
可見，限制耗材使用，并非主要出于醫(yī)保基金虧空的原因。那么，問題出在哪里呢?實(shí)際上，這是由于醫(yī)保管理體制的不合理所造成的。首先就在于人力資本和社會保障部門與衛(wèi)計(jì)委下屬各醫(yī)院之間的“分而治之”。將醫(yī)保作為第三方支付者，其主要作用是對醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行監(jiān)督和約束，避免醫(yī)保費(fèi)用的浪費(fèi)，但這也造成了醫(yī)保部門與具體醫(yī)療活動的脫節(jié)，醫(yī)保部門掌握大量資金，但是卻沒有動力、也沒有責(zé)任對患者的健康和醫(yī)療服務(wù)的績效負(fù)責(zé)，而只是對自己掌握基金的盈虧負(fù)責(zé)。如前文所說的，爭取盡量多的結(jié)余，能最大降低部門風(fēng)險，因此并不關(guān)心患者真正享受到了多少福利。控制高價耗材的濫用，減輕患者負(fù)擔(dān)本是分而治之的題中之義，但只求結(jié)果不求過程的“甩手掌柜”做法，一定會讓相當(dāng)部分的合理需求成為陪葬品。
這種分而治之的管理方法也在一定程度上違背了醫(yī)保設(shè)立的初衷?；踞t(yī)保是一種法定保險，原則是“?；?rdquo;，其目的是滿足大多數(shù)人最基本的醫(yī)療需求，緩解疾病給患者及家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防范因病致貧。這個目標(biāo)不應(yīng)輕易地擴(kuò)大或縮小，也要避免一些超出基本需求和重復(fù)性高、效果并不顯著的“豪華藥”進(jìn)入醫(yī)保目錄，侵蝕大多數(shù)患者的普遍利益。醫(yī)保究竟可以報銷什么，這需要人社、衛(wèi)生和醫(yī)院等多部門共同商定，讓每一分錢都用在刀刃上。否則就可能出現(xiàn)用醫(yī)保卡買洗衣粉、洗發(fā)液的荒唐事。
同時，為了解決看病難的問題，衛(wèi)計(jì)委出臺了一系列措施控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的總支出，包括醫(yī)藥分開、降低藥占比，以及控制醫(yī)療耗材濫用等等。但似乎越改越陷入一種進(jìn)退維谷的境地：在在平衡醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本之間，醫(yī)保部門和衛(wèi)計(jì)委為了共同的最終目標(biāo)向兩個方向使勁，卻將政策的壓力和矛盾轉(zhuǎn)移給醫(yī)院、醫(yī)生和患者。
除了醫(yī)保管理體制分割之外，部分醫(yī)療耗材價格確實(shí)虛高的問題也不能忽視。2009年至2015年6年間，我國高值醫(yī)用耗材流通領(lǐng)域市場規(guī)模增長超過4倍，從271億元增長至1116億元。同樣的耗材，其廠家在中國大陸的銷售價格可能是其他地區(qū)的數(shù)倍甚至數(shù)十倍。一些具有絕對壟斷地位的跨國公司直接操縱著價格，給醫(yī)保資金和患者本身都帶來巨大負(fù)擔(dān)。雖然一些地區(qū)開展了醫(yī)用耗材集中采購，政府出面進(jìn)行價格談判，降低了部分高價耗材的虛高價格，但醫(yī)用耗材領(lǐng)域的水分仍然難以完全擠干凈。在重點(diǎn)破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的同時，“以耗補(bǔ)醫(yī)”同樣亟待解決。2015年，國務(wù)院辦公廳曾印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》指出，力爭在2017年將100元醫(yī)療收入中耗材占比控制在20%以下。如今，2017年即將結(jié)束，患者真正需要的不僅僅耗材占比的數(shù)量降低，還有質(zhì)量的保障和提高。在無法根本解決耗材價格虛高的情況下，要控制醫(yī)療費(fèi)用，就只好少用或不用，這就讓患者成為醫(yī)藥營銷腐敗的受害者。
包括醫(yī)療耗材在內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用虛高，腐敗和商業(yè)賄賂也是一個重要原因。2016年12月24日，中央電視臺就以《高回扣下的高藥價》為題，曝光了上海、長沙等地部分醫(yī)務(wù)人員收受藥品回扣的問題。只要把腐敗的水分?jǐn)D出來，普通患者可以享受更高水平的報銷比例，更低廉的醫(yī)療價格，醫(yī)保基金的壓力也能得到緩解。但是，收受回扣不是個別醫(yī)生的問題，而是潛規(guī)則。這一潛規(guī)則的根源是政府投入政策和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策的偏差。
于是我們不得不回到這個老生常談的話題——保證醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，尤其是公立醫(yī)院的公益性。過去將醫(yī)療機(jī)構(gòu)推向市場，讓他們自負(fù)盈虧的行為，使醫(yī)院被迫成為逐利性的“企業(yè)”。而醫(yī)生作為高投入、高風(fēng)險的行業(yè)，其人力資本的付出沒有得到正當(dāng)?shù)幕貓螅谑牵瑥乃幤泛秃牟纳砩系玫降?ldquo;灰色收入”就逐漸成為醫(yī)院彌補(bǔ)自身運(yùn)營費(fèi)用和醫(yī)生勞務(wù)付出的“正當(dāng)手段”，成為推動醫(yī)療費(fèi)用上升的重要原因。醫(yī)院需要增加醫(yī)療收入來維持自身開支，醫(yī)保部門力求控制醫(yī)療費(fèi)用以減少自身風(fēng)險，在兩方博弈中，醫(yī)生和患者成為雙重受害者。因此，回歸公立醫(yī)院的公益性是從根源上避免此次停用耗材風(fēng)波的關(guān)鍵，這也是中國醫(yī)改需要不斷探求的根本性問題。
我們必須承認(rèn)，當(dāng)前的一系列控費(fèi)措施有效地控制了醫(yī)療耗材的濫用，也減輕了患者的部分醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但“一刀切”的做法讓很多合理需求受到無辜牽連。擺在面前的是兩難的訴求境地：一方面，老百姓看病難看病貴的問題要解決，醫(yī)療費(fèi)用要控制;另一方面，醫(yī)療耗材的使用要保障，醫(yī)保能報銷的要盡量報銷，年末看病要和年初一樣有安全感。但是，在厘清了問題背后的紛繁利益糾葛后，整體機(jī)制的轉(zhuǎn)變才是解決問題的根本方法。也只有各部門聯(lián)動起來從患者利益出發(fā)制定政策，才能結(jié)束三分天下各自為政的現(xiàn)狀。
在現(xiàn)有體制下，機(jī)制的轉(zhuǎn)變并非沒有可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。備受關(guān)注的福建三明醫(yī)改就提供了一種可能性。福建三明市是老工業(yè)基地，2011年前后當(dāng)?shù)蒯t(yī)保確實(shí)面臨著穿底的風(fēng)險。2012年，三明開始主動開展大刀闊斧的醫(yī)療改革，通過反腐敗和新的藥品招標(biāo)制度，大幅度降低了醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約的費(fèi)用為提高醫(yī)務(wù)人員費(fèi)用提供了空間，醫(yī)?；鹨才ぬ潪橛?。之所以三明能夠取得這樣的成績，通過成立獨(dú)立的醫(yī)保委、實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”是解決問題的關(guān)鍵。醫(yī)保委將醫(yī)療保障、藥品采購、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的職能整合，同一個機(jī)構(gòu)既管錢也管事，既對醫(yī)?；鹗罩胶庳?fù)責(zé)，也對醫(yī)療服務(wù)效果負(fù)責(zé)，實(shí)現(xiàn)了“花自己的錢辦自己的事”，所以有動力和能力做到既控制費(fèi)用、又確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量不下降。
另一個例子是，深圳羅湖區(qū)的醫(yī)療改革中將大醫(yī)院與基層醫(yī)院整合，形成緊密的醫(yī)療集團(tuán)。醫(yī)保費(fèi)用打包支付給醫(yī)療集團(tuán)，而非單個醫(yī)院。這樣做的優(yōu)勢在于，醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用不需要再通過減少醫(yī)療服務(wù)來實(shí)現(xiàn)，而是在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部調(diào)配醫(yī)療資源，將一部分不需要在大醫(yī)院就診的患者調(diào)配至基層。從而在控制費(fèi)用的同時，實(shí)現(xiàn)了分級轉(zhuǎn)診和預(yù)防為主的目的。三明與羅湖的制度創(chuàng)新為解決當(dāng)下的醫(yī)療耗材問題提供了一種新的可能性。他們都是在打破現(xiàn)有利益格局的前提下，以政府為主導(dǎo)進(jìn)行機(jī)制的整體改革，真正從患者利益出發(fā)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與患者的雙贏。
回顧這次停用醫(yī)療耗材的輿論風(fēng)波，網(wǎng)民在傳達(dá)自身訴求的同時，一些商業(yè)保險集團(tuán)也借機(jī)搭上了順風(fēng)車，鼓吹購買商業(yè)保險的急迫性。但商業(yè)醫(yī)療保險作為一種商業(yè)行為，其本質(zhì)目的還是追求企業(yè)利潤的最大化。因此有網(wǎng)友打趣道，商業(yè)保險有兩不管，分別是這也不管和那也不管。實(shí)際上，不應(yīng)該過于夸大商業(yè)保險的作用，商業(yè)醫(yī)療保險只能作為醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充，并加以嚴(yán)格監(jiān)管，如果醫(yī)療保險走上商業(yè)化道路，將導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用高漲、公平性下降，帶來經(jīng)濟(jì)和社會風(fēng)險。
在這個真相與假象紛紛擾擾，如霧里看花般的2017年冬天,此次爆發(fā)的停用耗材事件雖然只是個別事例，卻將整個醫(yī)療事業(yè)的根本性問題暴露于眼前。但這也正是促使整體機(jī)制加快改變的重要契機(jī)。我們已經(jīng)探索出了一些好的經(jīng)驗(yàn)，也期待著一場更為深刻的變革。
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