國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，其中沿用了“管辦分開”的提法，但是對這一提法賦予了明確的新內(nèi)容，即明確指出，政府對公立醫(yī)院既負(fù)有舉辦責(zé)任，又負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。過去十多年，一些主張公立醫(yī)院私有化的人士，以“管辦分開”為借口，主張放棄政府對公立醫(yī)院的舉辦責(zé)任，或者把公立醫(yī)院私有化。國務(wù)院的《意見》否定了這種錯誤的看法。
鑒于目前關(guān)于“管辦分開”還有一些模糊認(rèn)識，特重發(fā)此文。本文載于2009年出版的《中國公立醫(yī)院改革》一書。
如何落實(shí)“管辦分開”，是公立醫(yī)院體制改革的焦點(diǎn)。“管辦分開”是黨的十七大提出的衛(wèi)生行政管理體制改革的目標(biāo)。但是在實(shí)踐中，如何認(rèn)識和落實(shí)“管辦分開”，目前尚未認(rèn)識清楚。
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公立醫(yī)院不存在公共行政權(quán)和出資人收益權(quán)的矛盾，所以不能簡單套用企業(yè)改革“政企分開”的思路
管理的手段和目標(biāo)，取決于被管理對象的屬性。對公立醫(yī)院管理體制的合理設(shè)計(jì)，有賴于對公立醫(yī)院的機(jī)構(gòu)定位和屬性的正確認(rèn)識。
公立醫(yī)院是政府投資舉辦的，國家對其承擔(dān)無限清償責(zé)任，不以營利為目的，通過提供安全、優(yōu)質(zhì)、方便、廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高居民健康績效、維護(hù)健康公平的機(jī)構(gòu)。而國家舉辦國有企業(yè)的主要目的是，通過經(jīng)營國有企業(yè)獲得國有資產(chǎn)收益，作為政府的財政收入，同時實(shí)現(xiàn)一系列政策性目標(biāo)。
是否以營利為目的，是公立醫(yī)院和國有企業(yè)的根本區(qū)別，這個區(qū)別決定了，公立醫(yī)院管理和國有企業(yè)管理在目標(biāo)、方法和手段上都是不同的。
與企業(yè)不同，公立醫(yī)院不應(yīng)存在公共行政權(quán)和出資人收益權(quán)的矛盾。對于國有企業(yè)來說，政府既是出資人，又是監(jiān)管者。作為出資人，行使的是基于所有權(quán)的收益權(quán)，目標(biāo)是獲得國有資產(chǎn)收益即財政收入，我們稱之為“政府利益”;作為監(jiān)管者，行使的是基于執(zhí)政合法性的公共行政權(quán)，目標(biāo)是社會福利最大化，我們稱之為“社會利益”。盡管這兩個利益在理論上是一致的，但是在現(xiàn)實(shí)中，由于政治體制的不完善等原因，兩者可能會出現(xiàn)矛盾。
現(xiàn)實(shí)中常常看到的情況是，政府利用自己具有公共行政權(quán)的優(yōu)勢，為國有企業(yè)行使經(jīng)營權(quán)提供方便，通過行政壟斷、放松監(jiān)管等原因，為國有企業(yè)牟取超過社會平均利潤率的超額利潤，為了政府利益而危害了社會利益。
所以，國有企業(yè)管理體制改革，就是要處理好政府利益和社會利益的關(guān)系，處理好公共行政權(quán)和國有企業(yè)經(jīng)營權(quán)、所有者收益權(quán)之間的關(guān)系。但是，國家投資舉辦公立醫(yī)院的目的并不是獲得國有資產(chǎn)收益，而是通過舉辦公立醫(yī)院直接實(shí)現(xiàn)執(zhí)行政策目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)社會利益最大化。政府對公立醫(yī)院的外部監(jiān)管也好、內(nèi)部治理也好，目標(biāo)都是社會的健康績效和健康公平，不存在獨(dú)立于社會利益之外的“公立醫(yī)院經(jīng)營收益”這個權(quán)益，所以也不存在“公立醫(yī)院管辦不分”的問題。
以國家對軍隊(duì)、法院的管理為例，政府的所有權(quán)和行政權(quán)是一體的，國家不會去吊銷軍隊(duì)的執(zhí)照、法院的執(zhí)照，而只會懲罰違反紀(jì)律的軍人個人或者法官個人，根本區(qū)別就是，醫(yī)院、軍隊(duì)、法院的資產(chǎn)，不是為了盈利，其“所有權(quán)”不包括所有者收益權(quán);但是國有企業(yè)的“所有權(quán)”包括所有者收益權(quán)，并且主要是所有者收益權(quán)。既然不存在收益權(quán)，就不存在資本利得，從而不存在“國家所有權(quán)”和“公共行政權(quán)”矛盾的問題。
當(dāng)前，之所以會產(chǎn)生“公立醫(yī)院行政壟斷”、“公立醫(yī)院和私立醫(yī)院不公平競爭”、“公立醫(yī)院的管理權(quán)和經(jīng)營權(quán)要分開”等觀點(diǎn)，正是由于實(shí)際上公立醫(yī)院演變成了企業(yè)化的機(jī)構(gòu)，有了自身的經(jīng)營收益，并且這個經(jīng)營收益和社會利益發(fā)生了矛盾。上述觀點(diǎn)，正是從“公立醫(yī)院是具有經(jīng)營收益”而出發(fā)的。改革的方向，正是恢復(fù)公立醫(yī)院的公益性，改變其實(shí)際上自我經(jīng)營、自我營利的地位，而不是通過改革確認(rèn)甚至強(qiáng)化其營利的地位。
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“管辦分開”起源于企業(yè)改革
“管辦分開”思想的產(chǎn)生與“政企分開”、“政事分開”的思路有著密切的關(guān)系。改革開放以后，一些地區(qū)的工商行政管理部門組織興建了一批集貿(mào)市場。這種體制在一定時期內(nèi)對活躍城鄉(xiāng)市場，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展起到了一定的積極作用，但是從長期發(fā)展上看，不利于工商局做好市場監(jiān)督管理和行政執(zhí)法工作，同時容易滋生腐敗。因此自1995年起，中央政府要求工商行政管理機(jī)關(guān)與所辦市場盡快脫鉤。凡屬于企業(yè)性質(zhì)的市場，按照政企脫鉤的原則盡快脫鉤;凡屬于事業(yè)性質(zhì)的市場，按照政事分離的原則分開。在這里可以看出，在對市場的改革整頓中，“管辦分開”就是“政企分開”和“政事分開”的統(tǒng)稱，其內(nèi)涵是一樣的。
目前“管辦分開”的主流模式是上海、無錫的模式(按：指寫作本文時的情況)，即新成立一個政府機(jī)構(gòu)，承擔(dān)公立醫(yī)院的出資人職責(zé)，實(shí)現(xiàn)管人管事管資產(chǎn)的結(jié)合，并且把這個機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政部門分設(shè)在政府序列中。這些改革試點(diǎn)地區(qū)認(rèn)為，管辦分開解決了兩個問題，一是所有者缺位;二是衛(wèi)生局“親老子管不了親兒子”的問題，就是我們所說的公共行政權(quán)與所有者收益權(quán)的矛盾。這一邏輯在理論上并不成立。
首先，上述模式確實(shí)取得了效果，但是主要原因，并不在于機(jī)構(gòu)的拆分，而是一系列綜合措施，包括：把分散在其他部門的醫(yī)院管理職能集中起來;增加了辦醫(yī)部門的編制和管理力量;配備了優(yōu)秀的干部;大幅度增加了對醫(yī)院的基建投入，并且把基建的權(quán)力交給辦醫(yī)部門，使得辦醫(yī)部門有權(quán)威對醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管，地方領(lǐng)導(dǎo)為了表明改革的成績對于新成立的機(jī)構(gòu)的工作必然從各方面予以扶持。
其次，解決所有者缺位的問題，并不是“管辦分開”起的作用，而是把原來沒有行使的“辦醫(yī)院”職能真正行使起來了。所有者代表是不是到位，與管辦是不是分開沒有必然聯(lián)系。改革的這幾個地區(qū)，都是由特定的政府領(lǐng)導(dǎo)人推動的改革，賦予了醫(yī)院管理局許多過去衛(wèi)生局沒有的權(quán)利。另一方面，目前的“管辦分開”模式并未真正實(shí)現(xiàn)所有者到位，因?yàn)閷τ谒姓呤遣皇蔷哂姓_的目標(biāo)，還沒有機(jī)制性的保障，誰來管理和考核醫(yī)院管理局的問題并未解決。如上海申康在成立前期，以資本運(yùn)作為主要工作，以國有資產(chǎn)保值增值為目標(biāo)，這是與公立醫(yī)院的目標(biāo)相違背的。如果只進(jìn)行機(jī)構(gòu)的拆分，而不明確新成立的辦醫(yī)部門的責(zé)權(quán)利，則無法實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)。
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“親老子管不了親兒子”的說法不成立
第三，關(guān)于管辦分開解決了“親老子管不了親兒子”的問題，這是違背我們上節(jié)中分析的，公立醫(yī)院本身就不存在公共行政權(quán)和所有者收益權(quán)的矛盾。
無論是“裁判員運(yùn)動員”的比喻，還是“親兒子野兒子”的比喻，都還是照搬的國有企業(yè)的思路。政府如果在行業(yè)監(jiān)管中偏袒國有企業(yè)，那么就破壞了各類資本之間平等的盈利機(jī)會。但是，醫(yī)院并不存在這個問題。因?yàn)楣⑨t(yī)院和大量民營醫(yī)院是非營利性的，不是一個利益主體，不存在資本回報，也就更不存在“獲得同等機(jī)會的資本回報”的問題。公立醫(yī)院承擔(dān)的是政策性職能，政府的利益與公立醫(yī)院的利益是一致的，公立醫(yī)院管不好的根本原因，恰恰是公立醫(yī)院有了自身的利益，而這種利益和政府目標(biāo)不一致。之所以會產(chǎn)生“親老子”管不好“親兒子”的錯覺，正是因?yàn)槔献雍蛢鹤拥哪繕?biāo)不一致。公立醫(yī)院改革恰恰是要改變這種狀況，而不是承認(rèn)現(xiàn)狀并將其強(qiáng)化。
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“管辦結(jié)合”是公立醫(yī)院制度的優(yōu)勢
第四，公立醫(yī)院的“管”和“辦”職能能不能分開?不能。因?yàn)樘热舴珠_之后，就沒必要辦公立醫(yī)院了。
公立醫(yī)院本身的邏輯就是內(nèi)部治理和外部治理的結(jié)合，政府既承擔(dān)辦的職能，又承擔(dān)管的職能，進(jìn)行全程治理、多目標(biāo)考核。由于醫(yī)療體系中存在著高度的信息不對稱，人的生命又是不可逆的，在這種情況下，事后監(jiān)管是無法實(shí)現(xiàn)監(jiān)管目的。醫(yī)療體系的特殊性決定了政府要從事前規(guī)劃、事中監(jiān)督、事后評估全程參與到醫(yī)院的監(jiān)管中，直接舉辦就是最強(qiáng)有力的一種監(jiān)管手段。從這種意義上看，管就是辦。如果放棄了對公立醫(yī)院“辦”的責(zé)任也就無法實(shí)現(xiàn)“管”的目的。如果把管和辦分開，恰恰就抹殺了公立醫(yī)院這個最大的制度優(yōu)勢。國際上的經(jīng)驗(yàn)是，只要政府舉辦公立醫(yī)院，必然同時承擔(dān)管和辦的職能，沒有一家是管辦分開的。
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從國際上看，“管辦合一”是普遍做法
公立醫(yī)院是多目標(biāo)、多產(chǎn)出的機(jī)構(gòu)。要實(shí)現(xiàn)所有目標(biāo)之間的均衡發(fā)展，就必須由一個責(zé)權(quán)利一致的主體同時對各個目標(biāo)進(jìn)行考核。否則也就失去了舉辦公立醫(yī)院的意義。而要進(jìn)行綜合績效管理，有兩種辦法，一種是各個部門之間建立協(xié)調(diào)機(jī)制;二是集中到一個部門。這兩種辦法看起來不同，但是實(shí)質(zhì)是一樣的，就是由同一個部門，既具有管理的權(quán)限，又擁有管理的手段，同時承擔(dān)管理的責(zé)任。在明確這一點(diǎn)的基礎(chǔ)上，部門的具體設(shè)置就要根據(jù)具體的政治體制和環(huán)境來設(shè)計(jì)。從各國經(jīng)驗(yàn)來看，普遍采用的是集中到一個部門管理。
英國：公立醫(yī)院由衛(wèi)生部及其隸屬的衛(wèi)生署和國家衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)管理，需要強(qiáng)調(diào)的是，基本建設(shè)的資金分配和醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算分配，都是由衛(wèi)生部分配的。
香港：香港衛(wèi)生福利及食物環(huán)境局負(fù)責(zé)香港醫(yī)護(hù)服務(wù)的政策制定和資源分配工作，同時監(jiān)察各項(xiàng)政策的推行。醫(yī)療管理局(HA)通過衛(wèi)生福利及食物局向政府負(fù)責(zé)，主要管理香港所有公立醫(yī)院。醫(yī)管局統(tǒng)一管理醫(yī)療發(fā)展、財務(wù)、設(shè)施管理、人力資源、制定政策和訂立標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療資源配置和共享以及專業(yè)人員培訓(xùn)等。
日本由厚生勞動省負(fù)責(zé)制定國家衛(wèi)生、社會保障和勞動就業(yè)等方面的政策并且領(lǐng)導(dǎo)全國47個都、道、府、縣推行衛(wèi)生保健計(jì)劃。厚生勞動省在衛(wèi)生領(lǐng)域，其涵蓋了我們的衛(wèi)生部、食品藥品監(jiān)管局、國家發(fā)展改革委的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格管理、勞動社保部的醫(yī)療保險、民政部的醫(yī)療救助、國家質(zhì)檢總局的國境衛(wèi)生檢疫等部門的相關(guān)職能。這樣的職能設(shè)置，可以使主管部門能夠通盤考慮衛(wèi)生系統(tǒng)的供需雙方、籌資水平和費(fèi)用控制、投資與成本等各方面的情況，形成整體方案。47個都、道、府、縣獨(dú)立設(shè)置自己的衛(wèi)生主管部門，名稱自主決定。大多數(shù)將“衛(wèi)生保健”與“福祉”的功能設(shè)置在一起，稱為“保健福祉部”或“健康福祉部”。
法國衛(wèi)生部設(shè)醫(yī)院管理局，隸屬于衛(wèi)生部。主要負(fù)責(zé)發(fā)展健康卡，制定并實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，制定私立醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，編制公立醫(yī)院撥款預(yù)算，控制公立醫(yī)院管理委員會的決議。 下設(shè)執(zhí)行委員會：有權(quán)根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生委員會意見指導(dǎo)醫(yī)院編制預(yù)算補(bǔ)貼，并與醫(yī)院簽訂合同。每年國家的衛(wèi)生總費(fèi)用由衛(wèi)生部按額度分配到各大區(qū)，各大區(qū)醫(yī)院管理局按合同方式撥給各公立和私立醫(yī)院。法國公立醫(yī)院院長是非醫(yī)療專業(yè)人士，重點(diǎn)醫(yī)院院長由總統(tǒng)任命，其他醫(yī)院的院長由衛(wèi)生部長任命。認(rèn)證授權(quán)組織為醫(yī)院管理委員會，此委員會主席是當(dāng)?shù)厥虚L。
可以看出，既然這些國家的醫(yī)療衛(wèi)生管理都是集中統(tǒng)一的，就更不存在把公立醫(yī)院管和辦的職能分設(shè)為兩個政府部門的空間了。國內(nèi)研究“管辦分開”的文獻(xiàn)，只要認(rèn)為其他國家有“管辦分開”的，都是把“管辦分開”和“政事分開”混淆了，把衛(wèi)生部門委托的、隸屬的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)或者衛(wèi)生部門外部的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)當(dāng)成了和衛(wèi)生部門平級的政府部門。國內(nèi)許多文獻(xiàn)中認(rèn)為，香港政府是將對公立醫(yī)院的“管”與“辦”的職能分開的典型代表。然而實(shí)際上，香港的醫(yī)療管理局恰恰是將對公立醫(yī)院“管辦合一”的代表。香港的公立醫(yī)院由醫(yī)療管理局進(jìn)行管理，醫(yī)療管理局下設(shè)總辦事處的職責(zé)是在策略規(guī)劃、整體管理、制定政策和訂立標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療資源配置和共享以及專業(yè)人員培訓(xùn)等方面為下屬醫(yī)院提供支持。可以看出，這些職責(zé)與許多文獻(xiàn)中“辦”公立醫(yī)院的職責(zé)有著很大的重合。與醫(yī)療管理局平級的衛(wèi)生署管理私立醫(yī)院，同時作為香港特區(qū)政府的衛(wèi)生顧問，衛(wèi)生署也是公眾衛(wèi)生事務(wù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，推行促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、醫(yī)療及康復(fù)等服務(wù)，保障市民的健康。醫(yī)療管理局與衛(wèi)生署同屬衛(wèi)生福利局的管理。
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“管辦分開”指的是把管和辦的具體職能分開
鑒于此，可以把“管辦分開”解釋為“對公立醫(yī)院的舉辦政策和對其他醫(yī)院的監(jiān)管政策分開，不同類型的醫(yī)院承擔(dān)不同的職責(zé)，賦予不同的政策要求，采取不同的監(jiān)管手段。對于公立醫(yī)院，要采取行政、經(jīng)濟(jì)、法律的手段相結(jié)合，內(nèi)部治理和外部治理相結(jié)合;對于其他醫(yī)院，主要采取行業(yè)管理和外部治理的辦法”。管辦分開的實(shí)質(zhì)，不是管理體制的問題，而是政府部門提高科學(xué)管理水平、細(xì)化管理手段、對公立醫(yī)院和民營醫(yī)院區(qū)別對待的問題。
這種區(qū)別對待是有理論基礎(chǔ)的。公立醫(yī)院承擔(dān)政府性職能，其本身面對的人群、經(jīng)營的目標(biāo)和民營醫(yī)院就是不一樣的，不具備在同一個平臺上競爭的前提，所以不存在讓公立醫(yī)院和民營醫(yī)院一起競爭的問題。況且，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的競爭，主要不應(yīng)該體現(xiàn)在醫(yī)院層次的競爭，而應(yīng)該體現(xiàn)在生產(chǎn)要素層次的競爭。公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的“平等待遇”，不應(yīng)該體現(xiàn)在醫(yī)保、準(zhǔn)入、補(bǔ)貼等方面，而應(yīng)該體現(xiàn)在相同的醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、一起參加藥品招標(biāo)等生產(chǎn)要素環(huán)節(jié)。其次，是上面說的，公立醫(yī)院本身的制度特點(diǎn)就是管辦合一，如果分開了，恰恰就得不到舉辦公立醫(yī)院的政策效果了。
從其他國家的情況來看，政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理不外乎經(jīng)濟(jì)、法律、行政三種手段。在對公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的管理中，這三種手段使用的頻率和方式是不一樣的，這也是為什么我們需要對私立醫(yī)院和公立醫(yī)院“管辦分開”。
例如，在經(jīng)濟(jì)手段方面，政府可以直接通過資源規(guī)劃、財務(wù)管理來管理公立醫(yī)院，但是對私立醫(yī)院主要通過稅收、醫(yī)保等外部手段來調(diào)控。愛爾蘭衛(wèi)生部強(qiáng)調(diào)所有得到衛(wèi)生部財政資助購買的貴重設(shè)備均由衛(wèi)生部統(tǒng)一控制。德國政府通過保險基金會間接實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院的質(zhì)量管理。經(jīng)濟(jì)手段對私立醫(yī)院的管理主要體現(xiàn)在通過稅收政策來對其進(jìn)行成本控制。在行政手段上，與其他行業(yè)不同行政手段的較少運(yùn)用不同，醫(yī)療領(lǐng)域中行政手段發(fā)揮著很大的作用。在醫(yī)改剛剛起步，法律不完善的時候，行政手段顯得尤為重要。而且向區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、價格管理、行業(yè)準(zhǔn)入、院長任命這些方面，行政手段有著不可替代的作用。
最后，需要澄清一個對于公立醫(yī)院管理權(quán)限似是而非的觀點(diǎn)：如果把所有的權(quán)力都集中于衛(wèi)生部門，則就失去了監(jiān)督和制約，部門分權(quán)是互相制約的一種方式。
這一說法并無道理，但是給出的解決辦法卻偏離了方向。加強(qiáng)對某一個政府部門的監(jiān)督，不應(yīng)該通過分權(quán)給同級的其他政府部門來實(shí)現(xiàn)，而應(yīng)該通過強(qiáng)化人大、審計(jì)和群眾的監(jiān)督來實(shí)現(xiàn)。
例如，美國VHA(退伍軍人醫(yī)療體系)，要接受來自國會、聯(lián)邦政府監(jiān)察辦公室、聯(lián)邦政府管理與預(yù)算辦公室、審計(jì)總署和外部同行的外部監(jiān)督，又要在內(nèi)部進(jìn)行考核。減少政府部門之間的互相牽制，加強(qiáng)人大、社會和群眾對公立醫(yī)院的監(jiān)督，是將來改革的方向。
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