【核心提示】我國兒童與社會經(jīng)濟地位相關(guān)的健康不平等程度仍然較高，并有繼續(xù)擴大的趨勢，突出表現(xiàn)為城鄉(xiāng)間的不平等。改革開放以來，經(jīng)濟增長雖然使兒童能夠更多地消費營養(yǎng)品和醫(yī)療保健服務(wù)，但是同年齡、同性別的兒童在身高、體重等方面出現(xiàn)顯著的城鄉(xiāng)差異。
現(xiàn)代健康經(jīng)濟學(xué)，主要以Grossman的健康需求模型為基礎(chǔ)。他在1972年開創(chuàng)性地將家庭生產(chǎn)模型運用到健康領(lǐng)域，明確了健康資本是人力資本的重要組成部分。Grossman的健康模型認為，健康是一種具有投資價值的資本，健康的投資方式主要有兩種，一是購買醫(yī)療服務(wù)、營養(yǎng)品等健康要素，二是犧牲工作或閑暇時間進行鍛煉。投資健康能夠使人獲得更多的勞動時間，從而增加貨幣收入，而且健康也可以直接提升效用。但是，在實現(xiàn)效用最大化的過程中，投資者面臨金錢和時間的雙重約束。
兒童健康投資是家庭效用最大化的結(jié)果
在Grossman模型的基礎(chǔ)上，針對兒童健康的研究逐漸形成基本的分析框架。首先，兒童的健康生產(chǎn)函數(shù)與成年人存在一定差異，除了投入的健康要素、時間和個人特征外，家庭和環(huán)境因素也較大程度地影響著兒童健康的生產(chǎn)。其次，兒童無法對自身健康進行投資，以父母為代表的家庭不僅需要為兒童購買營養(yǎng)品、醫(yī)療服務(wù)等健康要素，還需要投入時間照顧兒童，并培養(yǎng)兒童的健康生活方式。從經(jīng)濟學(xué)的角度看，兒童健康投資是家庭效用最大化的結(jié)果。
從家庭層面看，家庭對兒童健康投資時面臨著財務(wù)預(yù)算約束，具體表現(xiàn)為家庭從產(chǎn)品市場中購買商品、消費閑暇、生產(chǎn)兒童健康所需的支出，應(yīng)當(dāng)?shù)扔诩彝ナ杖肱c初始財富的總和。而時間約束具體表現(xiàn)為，家庭成員的工作時間、生產(chǎn)其他家庭商品的時間、生產(chǎn)兒童健康的時間和閑暇的時間，應(yīng)當(dāng)?shù)扔诩彝タ衫玫目倳r間。
健康不平等在代際間傳遞
在上述研究框架下，學(xué)者們具體分析了影響兒童健康的渠道。
第一，兒童個人特征。兒童個人特征通常包括年齡、性別、民族、是否在校等。兒童的年齡和性別直接決定了兒童的健康需要。在Grossman模型中，健康資本會隨著年齡的增長而折舊，年齡越大則投資健康資本的收益期也越短。民族通?？梢苑从硟和彝サ纳盍?xí)慣、可能面臨的歧視，甚至兒童最初的健康資本稟賦。而在校期間的兒童通常需要自我照顧，效果可能遠不如家庭照顧。
第二，家庭因素。家庭因素主要包括家庭規(guī)模，以及父母的年齡、受教育程度、身高體重、是否就業(yè)、生活方式等。在其他因素不變的情況下，家庭規(guī)模越大，兒童得到的照顧可能越少。年輕的父母照顧兒童的時間可能較少，掌握的育兒知識也可能不足。教育程度高的父母可能掌握更多有關(guān)健康、營養(yǎng)和育兒的知識，因而對兒童的照料更為科學(xué)合理。在缺少遺傳信息的情況下，父母的身高、體重能夠較好地控制兒童健康的遺傳因素，父母的體重還能夠在一定程度上反映家庭飲食的營養(yǎng)水平。父母就業(yè)則意味著照顧兒童的時間有限，而父母如果吸煙或者飲酒，兒童也可能存在不健康的生活方式。
第三，環(huán)境因素。環(huán)境因素通常包括兒童居住地、家庭衛(wèi)生狀況、居住環(huán)境、醫(yī)療條件、交通條件等方面。居住在農(nóng)村或者比較落后省份的兒童，其生活水平、可享受的醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)療保障水平通常較低。兒童處于快速發(fā)育時期，家庭衛(wèi)生狀況、居住環(huán)境等因素很可能影響兒童的健康狀況，學(xué)者們通?？疾旒抑惺欠裼凶詠硭?、社區(qū)環(huán)境等具體變量。醫(yī)療條件和交通條件則通常用來衡量醫(yī)療可及性。
第四，健康投資。健康投資是兒童健康最重要的影響渠道，主要包括營養(yǎng)攝入、醫(yī)療服務(wù)、疫苗注射、家庭照顧兒童的時間等方面。兒童處于生長發(fā)育的快速時期，兒童時期能否及時獲取所需的營養(yǎng)、醫(yī)療服務(wù)、保健服務(wù)等，在很大程度上決定了兒童整個生命周期的健康狀況。此外，兒童處于最佳的學(xué)習(xí)階段，家庭投入更多的時間照顧兒童，培養(yǎng)兒童的健康生活習(xí)慣，對兒童健康具有重要意義。
第五，預(yù)算約束。家庭總收入越高，兒童越有可能獲得所需的營養(yǎng)品和醫(yī)療服務(wù)，父母也越有可能雇傭保姆照顧兒童。產(chǎn)品市場商品價格越低，家庭越有可能通過消費代替家庭生產(chǎn)，投入更多的時間照顧兒童。健康要素的價格，直接決定了營養(yǎng)品和醫(yī)療保健服務(wù)的成本，工資則決定了時間的價格。在家庭可利用時間一定的情況下，上述因素共同決定了家庭時間分配。
當(dāng)家庭面臨的約束存在差異時，兒童健康也會出現(xiàn)差異。所謂健康不平等，一定程度上可以理解為同樣的健康需要沒有得到同樣的滿足。家庭約束差異突出表現(xiàn)為家庭社會經(jīng)濟地位的差異。在其他條件不變的情況下，富人家庭的兒童更有可能獲得所需的營養(yǎng)攝入、醫(yī)療服務(wù)。此外，Grossman認為，兒童出生即通過遺傳獲得一定的健康資本存量。一般認為，在人的健康因素中，遺傳約占10%—15%。而父母由于社會經(jīng)濟地位差異導(dǎo)致的健康不平等，很有可能通過基因傳遞給下一代，形成健康不平等的代際傳遞。
我國兒童健康不平等程度偏高
現(xiàn)有的實證研究證明，發(fā)展中國家的兒童死亡率、營養(yǎng)不良比例往往高于發(fā)達國家，兒童健康不平等現(xiàn)象在世界范圍內(nèi)普遍存在。Menno Pradhan等經(jīng)濟學(xué)家在2003年的一項研究中，把學(xué)齡前兒童的身高作為健康指標(biāo)，測量并對比全球超過50個國家的健康狀況，這些國家覆蓋了大約82%的世界人口。研究結(jié)果表明，兒童矮小的比例在OECD國家中僅為2.1%，中國為25.6%，而馬達加斯加島則達到56.4%。基于泰爾指數(shù)的健康不平等測量結(jié)果顯示，各國都存在兒童健康不平等現(xiàn)象，我國排在不平等程度較高的1/3國家之中。健康經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域的權(quán)威學(xué)者Adam Wagstaff和Naoko Watanabe，在1999年研究了20個發(fā)展中國家的兒童健康不平等現(xiàn)象，他們使用多種指標(biāo)衡量兒童健康，發(fā)現(xiàn)富人家庭的兒童健康水平普遍較高。
雖然我國兒童健康總體水平在近年來顯著提高，但是城鄉(xiāng)間、地區(qū)間的不平等現(xiàn)象仍然存在。2012年國家衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)顯示，2011年我國嬰兒死亡率為12.1‰，分別比1991年和2001年降低了75.9%和59.7%，但是城市和農(nóng)村的嬰兒死亡率分別為5.8‰和14.7‰，上海和云南5歲以下的兒童中，重度營養(yǎng)不良比重分別為0.06%和3.34%。
與其他發(fā)展中國家相比，從近幾年的情況來看，我國兒童健康平均水平與世界衛(wèi)生組織在2007年提供的兒童健康標(biāo)準(zhǔn)仍有一定差距;我國兒童與社會經(jīng)濟地位相關(guān)的健康不平等程度仍然較高，并有繼續(xù)擴大的趨勢，突出表現(xiàn)為城鄉(xiāng)間的不平等。改革開放以來，經(jīng)濟增長雖然使兒童能夠更多地消費營養(yǎng)品和醫(yī)療保健服務(wù)，但是同年齡、同性別的兒童在身高、體重等方面出現(xiàn)顯著的城鄉(xiāng)差異。國內(nèi)學(xué)者劉宏等人在2012年的研究中指出，農(nóng)村兒童身材矮小或者體重偏輕的概率比城市兒童高出40%左右。
改善我國兒童健康和健康分布狀況
政府和社會應(yīng)當(dāng)有針對性地圍繞兒童健康的影響渠道，制定相應(yīng)的公共政策，進一步改善我國兒童健康和健康分布狀況。
首先，提高兒童健康水平，可以從以下幾個方面入手。第一，強化幼兒園、學(xué)校在兒童培養(yǎng)方面的責(zé)任，除了保證高質(zhì)量的文化教育外，還應(yīng)當(dāng)注重兒童生活方面的照顧以及生活能力的培養(yǎng)，通過設(shè)立更高水平的醫(yī)務(wù)室、心理咨詢室等，幫助兒童生理和心理的健康成長。第二，加強醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)等組織，對兒童父母及其他家庭成員的育兒知識和方法的培訓(xùn)，通過入戶宣傳、集中授課、社區(qū)內(nèi)親子活動等多種形式，提高家庭對兒童照顧和培養(yǎng)的科學(xué)性。第三，增加家政服務(wù)業(yè)對專業(yè)兒童護理服務(wù)的供給，在家庭照顧兒童時間不足的情況下，提供科學(xué)的兒童照顧服務(wù)。第四，改善社區(qū)和學(xué)校的環(huán)境，禁止在社區(qū)和學(xué)校周圍建立重污染的工廠等設(shè)施，加大環(huán)衛(wèi)工作的投入，規(guī)范處理各種生活垃圾，尤其重視城鄉(xiāng)結(jié)合部的生活環(huán)境改善。第五，合理規(guī)劃社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、綜合醫(yī)院兒科、兒童醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)的分布及服務(wù)范圍，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，增加兒童醫(yī)療服務(wù)有效供給。第六，加強兒童健康的社會保護，一方面可以強制兒童參加社會醫(yī)療保險，提高兒童醫(yī)療支付水平，簡化醫(yī)療保險地區(qū)間、制度間的轉(zhuǎn)移接續(xù)程序，另一方面可以通過市場引導(dǎo)商業(yè)兒童醫(yī)療保險的發(fā)展。
其次，緩解兒童健康不平等狀況，應(yīng)當(dāng)在提高兒童健康水平的基礎(chǔ)上，從影響兒童健康的各個渠道，重點開展對落后地區(qū)、貧困家庭的支持和保護。第一，在更廣的范圍內(nèi)杜絕重男輕女、民族歧視的思想和現(xiàn)象，通過政府的宣傳和監(jiān)管，使所有兒童能夠平等地獲得醫(yī)療、保健服務(wù)。第二，加強少數(shù)民族地區(qū)、教育落后地區(qū)家庭在兒童健康、營養(yǎng)等方面的宣傳和教育，提高兒童家庭照顧的科學(xué)性。第三，改善經(jīng)濟落后地區(qū)的生活環(huán)境、飲用水安全。第四，加強落后地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療體系建設(shè)，提高醫(yī)療水平，進一步縮小省份間和城鄉(xiāng)的醫(yī)療水平差距。第五，重點提高落后地區(qū)的醫(yī)療保險覆蓋率及待遇水平，緩解貧困家庭面臨的預(yù)算約束。第六，通過財政支持等方式降低貧困地區(qū)的兒童醫(yī)療成本，保證兒童接受免費疫苗接種等保健服務(wù)。第七，提高落后地區(qū)家庭收入水平，進一步縮小收入差距，是解決社會地位相關(guān)的兒童健康不平等的重中之重。
(本文得到國家自然科學(xué)基金(71173227)資助)
(作者單位：中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院)
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