和諧醫患關系的根源在于文化重建
在《失去醫德，醫患關系將會怎樣》一文的結尾，我認為，醫療體制改革的思路必須從原有的市場化、規范化中脫離出來，讓醫德的重建進入視野。令人欣慰的是，醫療管理部門意識到了醫德建設的重要性和緊迫性，并已經開始著手要在這個問題上有所作為了。
12月19日，衛生部和國家中醫藥管理局19日聯合下發了《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見》，提出要為各級、各類醫療機構中的醫務人員建立醫德檔案，并進行年度考評，以促進醫德醫風的改善。《指導意見》規定，醫師、護士及其他衛生專業人員都要參加考評，考評分為自我評價、科室評價、單位評價等三個步驟，每年進行一次，考評結果與醫務人員的晉職晉級、崗位聘用、績效工資等直接掛鉤。同一天，衛生部部長陳竺在全國衛生系統先進典型事跡報告會上強調，既要加快基本衛生保健制度建設，更要在衛生系統加強思想和職業道德教育，端正醫德醫風。
《指導意見》發布后，立即有批評指出，醫德考評制度面臨淪為新的形式主義的危險；另外，患者評價的缺位是考評制度的致命傷。
主管部門勇于承認醫德領域存在問題并直面問題，進而提出改進的具體措施，無論如何是值得肯定的。但細審《指導意見》的規定和輿論對此的反應，就會發現二者都沒能從既有的思維方式中擺脫出來，醫療的特殊屬性、醫德建設與社會文化重建的關系仍沒有被清晰而充分地認識。如果醫療的管理理念不能同其他行業區分開來，醫患關系就不能難以突破現狀。
醫療最本質的特性是醫患雙方在信息占有上絕對不平等，進而導致就醫行為發生過程中的醫患地位的不平等，這要求醫生承擔更多的道德責任。在制度設計中，這是一個必須接受的前提。如果忽視這個前提，將規范其他消費行為的立法思路移植過來，對醫患雙方的權利進行平等保護，其實質就是不平等地保護醫患兩方，或者說保護了醫患兩方的不平等。
《醫療機構管理條例》第33條規定，醫院施行手術、特殊檢查或特殊治療時，必須征得患者的同意，并應取得家屬同意并簽字。這個規定看似尊重了患者及家屬的知情權和同意權，但面對各種疾病和日益復雜的治療手段，患者和家屬是無力真正了解的，即知情權被尊重，也不能真正知情。沒有真正的知情何來真實的同意？擺在患者及家屬面前的選擇只有兩個：完全聽從醫生的指示，承擔一切可能的后果，免除醫療機構的責任；如肖志軍那樣對抗，釀成悲劇。在這里，法律對不平等的平等保護是顯而易見的。
大家都熟悉《三國演義》的一個情節，曹操有頭疼的頑癥，神醫華佗認為需要開顱去除病根，但曹操以為華佗要謀害他，拒絕接受治療并殺死了華佗。這是個沒有史實依據的故事，可以視為一個寓言，揭示的道理是：保證患者行使同意權，并不見得對患者有正面的效應；醫者若不受道德約束，病人就會淪為其刀下之魚肉。
如果我們敢于直面醫患天然不平等這個無法撼動的事實，就必須承認，醫患關系更接近與家長與孩子的關系。家長對孩子享有一定的獨斷的權力，可以違背孩子的一時意愿行事，如即便孩子百般哭鬧，也要將其送到幼兒園去，如果允許孩子任性而為，教育這個概念就不成立了。與這種獨斷權力相對應的，是家長對孩子的愛和責任感，是為了孩子好而不是相反，否則軾子的人間悲劇就會到處上演了。和諧的母子關系應該是母慈子敬，理想的醫患關系亦當如此，“醫者父母心”這句古話便是這種關系的生動寫照。
以此檢視《指導意見》的思路，就會發現它沒有對醫患雙方的辯證關系予以足夠的重視，仍將醫務工作者看作是醫療行為中獨立的一方，將醫患分離開來、對立起來看待。在這樣的思維方式下，靠醫生陣營內部的制約難以建立起良好的醫德醫風。即便如批評所言，讓患者參與對醫德的考評，也無法達到這個目標，甚至可能讓醫患對立更為尖銳。
醫患矛盾尖銳化的重要原因之一是，現在的醫生變得不值得尊重了。醫德的淪喪是轉型時期社會文化巨變的副產品。在“越窮越光榮”的時代過去之后，改革是在“低頭向錢看，抬頭向前看，只有向錢看，才能向前看”的氛圍下開始的，也許是由于對前一個時代的反彈力量過于強烈，對金錢的追求不僅獲得了正當性，而且錢幾乎成了衡量人的唯一標準，其他標準則相應地隱匿了，“躲避崇高”、“去道德化”成為潮流。改革是個“放權讓利”的過程，默許握有權力者用權力尋租，以此激發各級各地的積極性。同理，醫者將對患者的優勢地位轉化為個人收入，彌補醫療服務價格過低的現實也就不足為奇了。過度尋租導致腐敗泛濫，引發社會矛盾；醫德淪喪則導致醫患矛盾的尖銳化。
不講道德的社會是不健康的社會，隨著匱乏時代的遠去，文化重建具備了初步的條件。最近，人事部宣布將建立國家榮譽制度，該舉措被輿論評價為“讓榮譽戰勝物欲”的努力。“講正氣、知榮辱”的社會是醫德得以立足的土壤，只有道德和道德帶來的社會尊重重新獲得獨立于金錢之外的價值，只有“名聲值幾個錢”這種觀念不再被人們視為自然，只有榮譽成為“花錢也買不到的東西”而被珍視，醫德才能回歸，和諧醫患關系才有可能。
《指導意見》把醫德考評和“晉職晉級、崗位聘用、績效工資等直接掛鉤”，實際上是在重蹈覆轍，把醫德置于從屬金錢的地位，失去了醫德考評本來的意義。鑒于文化重建將是一個長期艱難的過程，如果我們不過于苛求的話，《指導意見》可以視為一個權宜性的過度辦法，希望它盡快完成使命，退出歷史舞臺。
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