【按】：自金融危機(jī)爆發(fā)以來，醫(yī)療問題現(xiàn)在已經(jīng)成為美國(guó)財(cái)政體系上的吸金黑洞，奧巴馬所推行的醫(yī)療改革法案舉步維艱。而當(dāng)前中國(guó)也面臨著醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療費(fèi)用居高不下等問題。既然有了美國(guó)在醫(yī)保問題上的前車之鑒，我們應(yīng)該有所警惕、避免重蹈覆轍。觀察者網(wǎng)就美國(guó)的醫(yī)療問題，特訪談在美國(guó)工作、生活多年的陳平教授，以他的親身經(jīng)歷和身為經(jīng)濟(jì)學(xué)家的眼光，談?wù)勅绾慰创t(yī)療體制問題上的“美國(guó)教訓(xùn)”。
美國(guó)真實(shí)債務(wù)究竟有多大?
觀察者網(wǎng)：陳老師，在一般人的印象中，提起美國(guó)的醫(yī)療體系的第一印象肯定是“先進(jìn)”，但是您卻曾經(jīng)提到，醫(yī)療室造成美國(guó)競(jìng)爭(zhēng)力下降的因素的主要因素。而我們知道，美國(guó)現(xiàn)在面臨的最大困難是金融危機(jī)和債務(wù)危機(jī)，那么二者間有什么關(guān)系嗎?
陳平：要理解美國(guó)話語權(quán)的來源，可以研究美國(guó)政府和學(xué)術(shù)界在金融和債務(wù)問題上合謀造假的能力。美國(guó)金融學(xué)制造的一個(gè)神話，是美國(guó)國(guó)債的利率是無風(fēng)險(xiǎn)利率。在金融危機(jī)期間，美國(guó)可以大印鈔票來推行零利率貨幣政策，發(fā)展中國(guó)家卻不得不提高利率來抵制輸入型通脹，這利率的一低一高，當(dāng)然是有利于西方的金融寡頭，打擊的是發(fā)展中國(guó)家的中小企業(yè)。為什么美歐日等發(fā)達(dá)國(guó)家可以用低利率發(fā)債，發(fā)展中國(guó)家卻愿意接受西方低利率的債卷，在于不明真相的民眾相信了西方媒體制造的假象，似乎國(guó)家償債的能力是以GDP為標(biāo)準(zhǔn)，而非以政府收入為標(biāo)準(zhǔn)。這是違反經(jīng)濟(jì)學(xué)常識(shí)的。例如，按照荷蘭經(jīng)濟(jì)史家麥迪遜的數(shù)據(jù)，中國(guó)1900年的GDP為2182億美元，是英國(guó)GDP的118%。但是1901年庚子賠款的數(shù)額高達(dá)4.5億兩白銀，是清政府12年的財(cái)政收入，清政府只能要求30年還清。西方列強(qiáng)用炮艦強(qiáng)加給中國(guó)的巨額賠款，使中國(guó)國(guó)力急劇下跌，到1950年中國(guó)GDP依然只有1900年的水平。我們下面可以看到，發(fā)達(dá)國(guó)家所謂第三產(chǎn)業(yè)的巨大GDP，其中很大部分不代表國(guó)家的競(jìng)爭(zhēng)能力，而是現(xiàn)代病或熵。所以發(fā)達(dá)國(guó)家的名義人均GDP越高，競(jìng)爭(zhēng)能力可能并不高，償債能力可能更低。
醫(yī)療體制問題，是美國(guó)普通公眾及政黨都非常關(guān)注的最重要的議題之一。為什么?因?yàn)槊绹?guó)醫(yī)療黑洞是美國(guó)債務(wù)危機(jī)的主要原因。依據(jù)美國(guó)中央情報(bào)局的數(shù)據(jù)，美國(guó)2012年的GDP為15.6萬億美元，公共債務(wù)是11.5萬億，占GDP的73.6%。但這個(gè)數(shù)字只包括“公眾”(非美國(guó)政府)擁有的債務(wù)，主要是外國(guó)政府購買的美國(guó)財(cái)政部債卷。如果加上美國(guó)州政府的債務(wù)，以及美國(guó)政府各機(jī)構(gòu)間的債務(wù)，其中主要的醫(yī)療和社保機(jī)構(gòu)造成的債務(wù)，國(guó)債數(shù)將增加GDP的三分之一，即GDP的107%。而根據(jù)美國(guó)前里根總統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)顧問、波斯頓大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)教授Laurence Kotlikoff 2011年為國(guó)際貨幣基金組織做出的估計(jì)，美國(guó)目前真實(shí)債務(wù)為211萬億美元，是當(dāng)年GDP的14倍，是美國(guó)目前年度財(cái)政稅收的86倍。這個(gè)數(shù)據(jù)與官方數(shù)據(jù)的差距主要是因?yàn)獒t(yī)療和福利的隱形債務(wù)缺口都計(jì)算在表外。美國(guó)上市公司的總市值為15.6萬億美元，海外投資4.8萬億美元，但是外債有14.7萬億美元。換言之，假如中國(guó)和其他發(fā)展中國(guó)家用八國(guó)聯(lián)軍的辦法用武力逼債，美國(guó)事實(shí)上已經(jīng)破產(chǎn)了。美國(guó)經(jīng)濟(jì)仍然能夠運(yùn)行，在于美國(guó)武力和美國(guó)媒體繼續(xù)制造美國(guó)優(yōu)越論的神話，使許多國(guó)家和人民繼續(xù)購買美國(guó)債卷和接受美元。一旦神話破滅，結(jié)果就是金融危機(jī)。美國(guó)民眾單單在2008年危機(jī)中因?yàn)樨?cái)富縮水就導(dǎo)致11萬億美元的金融資產(chǎn)煙消云散。
要知道美國(guó)醫(yī)療和福利體制的問題，可以看看美國(guó)2012年的政府預(yù)算，財(cái)政收入2.5萬億美元，財(cái)政支出3.6萬億美元，透支44.5%。財(cái)政支出中最大的開支是醫(yī)療福利，近60%，其次是軍費(fèi)，約25%，民生開支，包括能源、環(huán)境、農(nóng)業(yè)、交通、住房等不到12%。美國(guó)2008年金融危機(jī)造成的損失約13萬億美元，給美國(guó)政府未來十年造成的財(cái)政窟窿約8萬億美元。和軍費(fèi)、金融危機(jī)造成的負(fù)擔(dān)相比，美國(guó)居高不下的醫(yī)療成本是過去三十年迫使美國(guó)企業(yè)出走、導(dǎo)致美國(guó)老百姓就業(yè)困難的主要原因。中國(guó)必須警惕美國(guó)的現(xiàn)代病，尤其是醫(yī)療體制的弊病。
美國(guó)的醫(yī)療成本和法制神話
美國(guó)話語權(quán)的第二個(gè)神話是西方的法制可以保障社會(huì)的富裕和公平。一個(gè)重要的理論是芝加哥大學(xué)的諾獎(jiǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)家科斯的交易成本理論。他宣稱，市場(chǎng)產(chǎn)權(quán)的自由交易可以降低交易成本，解決社會(huì)沖突，而無需政府和民眾的干預(yù)。但是另一位諾獎(jiǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)家諾斯研究了美國(guó)的數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，美國(guó)交易成本(包括金融、法律、會(huì)計(jì)等行業(yè)的產(chǎn)出)占GDP的比例，100年來翻了一番，從1870年的不到25% 增加到1970年的大于50%。換言之，美國(guó)目前GDP的一半以上，或非傳統(tǒng)的所謂服務(wù)業(yè)，生產(chǎn)的是交易成本，即經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的摩擦力，而非有用功。而交易成本中最大的一項(xiàng)，是美國(guó)社會(huì)熱衷打官司的成本，尤其是醫(yī)療官司。
美國(guó)的醫(yī)療成本是世界上最高的國(guó)家，目前美國(guó)每年的醫(yī)療成本，人均8600美元，占GDP 的18%。奧巴馬醫(yī)改前，還有約占總?cè)丝?6%的5000萬人無醫(yī)保。相比之下，美國(guó)每年的直接軍費(fèi)開支約6800億美元，約占GDP 4.4% ，而福利成本更高，約占GDP 的35%。
去年英國(guó)《經(jīng)濟(jì)學(xué)家》雜志的一篇文章分析三大汽車公司破產(chǎn)的原因，認(rèn)為主要是受美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)過高所拖累。因?yàn)槊绹?guó)勞工的工資與德日韓等競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的工資相當(dāng)，但是醫(yī)療福利負(fù)擔(dān)要高1倍。即使技術(shù)水平相同，成本競(jìng)爭(zhēng)必然落敗。因此美國(guó)的醫(yī)療的問題，不僅僅是老百姓的滿意度和不平等的問題，而且美國(guó)債務(wù)危機(jī)的主要原因，也拖垮了美國(guó)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。
西方經(jīng)濟(jì)學(xué)制造的一個(gè)神話是私有制的效率最高。醫(yī)療是最大的反例。按照《經(jīng)濟(jì)學(xué)家》雜志的分析，私有制的美國(guó)醫(yī)療成本是歐洲混合制醫(yī)療的2倍，是公有制的日本英國(guó)的3倍。美國(guó)的醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都是私有化經(jīng)營(yíng)，技術(shù)投入，資金投入全球最高，然而社會(huì)效果是最糟糕的，美國(guó)的人均預(yù)期壽命，僅比中國(guó)高出一點(diǎn)點(diǎn)，只有78歲，排在所有發(fā)達(dá)國(guó)家末尾，各項(xiàng)常見病多發(fā)病的發(fā)病率也名列前茅。這也是我為什么反對(duì)自由派市場(chǎng)原教旨主義說法，認(rèn)為國(guó)有的無效率，私有的才有效率。美國(guó)的醫(yī)療企業(yè)集團(tuán)不僅醫(yī)療效率低，社會(huì)效果更差，是經(jīng)濟(jì)的虧損黑洞。不改變美國(guó)的醫(yī)療體制，美國(guó)病無藥可醫(yī)。
醫(yī)院是事實(shí)上的盈利機(jī)構(gòu)
觀察者網(wǎng)：我們?cè)?jīng)翻譯過《時(shí)代周刊》一篇名為“醫(yī)療賬單如何摧毀美國(guó)人的生活”的報(bào)道，文中，作者曾說，休斯頓的十大企業(yè)，五家是醫(yī)院，金融竟然擠不上位置。金融既然這么強(qiáng)大，怎么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢?
陳平：我在美國(guó)呆了三十多年，因?yàn)殚L(zhǎng)跑醫(yī)院，是個(gè)老病號(hào)，又在美國(guó)、中國(guó)、歐洲、日本、等地做科研。所以我對(duì)美國(guó)醫(yī)療的各種弊病有親身體驗(yàn)。
我到美國(guó)留學(xué)后得了20多年的胃潰瘍，先后胃出血過十次，在美國(guó)、中國(guó)、香港都住過院，也實(shí)地考察過歐洲和臺(tái)灣的醫(yī)院。美國(guó)醫(yī)院的臨床效果是最糟的，雖然美國(guó)醫(yī)院的房子最大，設(shè)施最好，收費(fèi)最高。在美國(guó)做一次胃鏡檢查，通常都要全身麻醉，我按照國(guó)內(nèi)的習(xí)慣，只要局部麻醉，檢查的有效時(shí)間都只有幾分鐘，現(xiàn)在美國(guó)扣除醫(yī)保自付還要花1000多美金，如果沒有醫(yī)保，自費(fèi)要3000-5000美金。中國(guó)只要300塊人民幣。這還只是檢查，還沒看病。讀者可能認(rèn)為，美國(guó)看病貴很合理，因?yàn)槊绹?guó)的工資高。這種看法是不對(duì)的。因?yàn)橹圃鞓I(yè)的產(chǎn)品可以出口，產(chǎn)品定價(jià)是國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，反映的是產(chǎn)品的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力。但是，餐館和醫(yī)療的服務(wù)不能出口，定價(jià)反映的是當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)環(huán)境。這是為什么美國(guó)人現(xiàn)在大量到加拿大甚至印度看病，因?yàn)槊绹?guó)的醫(yī)療又貴又不好。
《時(shí)代周刊》今年年初一長(zhǎng)篇文章，談美國(guó)醫(yī)療成本，事實(shí)上只講了一個(gè)美國(guó)醫(yī)療體制相對(duì)最不重要的原因：就是美國(guó)的醫(yī)藥定價(jià)缺乏透明度。
我的經(jīng)歷可以證明美國(guó)的藥價(jià)和療效沒有關(guān)系。美國(guó)賺錢最多的藥就是我吃的抗胃酸藥。80年代每月30片的價(jià)格約10多美元。此后每推出一代新藥就漲價(jià)30-50%，目前已達(dá)幾百美元。但是美國(guó)醫(yī)生告訴我，這些處方藥的療效沒有本質(zhì)差別，中國(guó)專家告訴我新藥的副作用更大，不如回到第一代的非處方藥，而且要?jiǎng)┝繙p半，買上海生產(chǎn)的藥每月才4元人民幣。價(jià)格相差幾百倍，而且長(zhǎng)遠(yuǎn)的效果更差。
事實(shí)上，美國(guó)醫(yī)療成本為什么那么高，一個(gè)基本原因是美國(guó)的醫(yī)院名義上是非盈利機(jī)構(gòu)，實(shí)際上是最賺錢的機(jī)構(gòu)。保險(xiǎn)公司和醫(yī)院綁成利益集團(tuán)，目的就是賺錢。我所在的德克薩斯州首府奧斯汀是美國(guó)的科技硅丘。加州硅谷的房?jī)r(jià)太高，逼得許多高科技企業(yè)遷到德州。德克薩斯大學(xué)的癌癥醫(yī)學(xué)中心占地600英畝，由41家醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，稱得上是美國(guó)和世界上最大的醫(yī)學(xué)中心之一，富裕程度可比華爾街的金融集團(tuán)。在這里看病貴的出奇，如果沒有醫(yī)保，根本看不起病。這些醫(yī)院的教授的年薪是做科研人員的好幾倍。美國(guó)醫(yī)療成本的高昂，源于美國(guó)的醫(yī)療體系是私有制下的壟斷體系，所以時(shí)代周刊揭露的醫(yī)療價(jià)格，不透明價(jià)格的根源在于壟斷價(jià)格。依據(jù)美國(guó)勞工部的數(shù)據(jù)，美國(guó)平均年薪按專業(yè)排名，排在第1到第10位，以及第13到19位的都是醫(yī)生，企業(yè)總裁都只排在11位，石油工程師排名第20位，物理學(xué)家只有47位。其中，排名第一的是麻醉師(年薪23.3萬美元)，第二的是外科醫(yī)生(22.1萬美元), 排名第9的家庭醫(yī)生也有18.1萬美元，高于排名11位的CEO(17.7萬美元)和排名20位的石油工程師(14.7萬美元)。我的家庭醫(yī)生經(jīng)過30年的交往，最終成為我的朋友。因?yàn)樗浅Ｏ胫罏槭裁疵绹?guó)醫(yī)療的效率不如中國(guó)。他告訴我，醫(yī)生如此高的收入，實(shí)質(zhì)上是在給保險(xiǎn)公司和訴訟律師打工，因?yàn)獒t(yī)生要給保險(xiǎn)公司交巨額的醫(yī)療訴訟保險(xiǎn)，否則，輸?shù)粢粓?chǎng)官司，就可能傾家蕩產(chǎn)。例如收入排名第3的婦產(chǎn)科醫(yī)生，在美國(guó)福羅里達(dá)州2009年的平均年薪是18萬美元，但是買醫(yī)療事故保險(xiǎn)的費(fèi)用每年高達(dá)8萬5千到14萬2千美元，占年薪的47-79%!這是為什么美國(guó)醫(yī)院和醫(yī)生都想方設(shè)法賺錢，而非為公眾健康服務(wù)的基本原因。即便如此，美國(guó)醫(yī)療訴訟成本從1975年以來年增12%，是GDP增長(zhǎng)率的4倍!
美國(guó)名義上是自由國(guó)家，但是在看病選擇醫(yī)生的自由和醫(yī)生信息的透明度上，美國(guó)比中國(guó)的看病選擇度小很多。在美國(guó)，如果買了醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)給一個(gè)推薦醫(yī)生名單。每科的醫(yī)生選擇只有幾個(gè)，超出范圍的醫(yī)生不給報(bào)銷。不同醫(yī)院和醫(yī)生的收費(fèi)相差很大。沒有合同關(guān)系的醫(yī)生，即使自己有錢付費(fèi)，預(yù)約看病也要提前幾個(gè)月。根本不可能像中國(guó)那樣，任何人可以到任何大城市的大醫(yī)院看病，而且收費(fèi)受國(guó)家管制，差別很小。在中國(guó)看專家門診，醫(yī)生是主任還是副主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)看什么病都公開透明，但美國(guó)的醫(yī)生背景信息不公開，你能知道的只有所獲得的專業(yè)醫(yī)師資格，以及哪個(gè)醫(yī)學(xué)院哪年的畢業(yè)生，病人真正關(guān)心的醫(yī)生信譽(yù)完全不知道，只能從病友中了解點(diǎn)皮毛。由于年資高的醫(yī)生病人配額已滿，不再接受新病人，所以事實(shí)上你只能選擇離家最近的最年青的醫(yī)生。
美國(guó)的醫(yī)生收入雖然高，他的心思卻不是如何給你看病對(duì)癥下藥，卻是怎么用標(biāo)準(zhǔn)藥方打發(fā)你，為的是防止你告他的狀。中國(guó)醫(yī)療體制，是先看病再付款，所以給你檢查的項(xiàng)目越多越好，小病往往就看成了大病。美國(guó)買醫(yī)療保險(xiǎn)是先繳費(fèi)，后看病。所以，醫(yī)生檢查項(xiàng)目越少，介紹?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診越少，提保險(xiǎn)公司省錢越多，保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)就越高。所以你在美國(guó)看病，得自己要求檢查項(xiàng)目，否則醫(yī)生盡量少檢查。為什么美國(guó)醫(yī)生的利益站在保險(xiǎn)公司一邊，而不站在病人一邊?因?yàn)槊绹?guó)醫(yī)生也要向保險(xiǎn)公司談判繳費(fèi)，為的是在醫(yī)療訴訟中由保險(xiǎn)公司買單。但是保險(xiǎn)費(fèi)也沒有統(tǒng)一規(guī)定，而是醫(yī)生和保險(xiǎn)公司再次博弈。為了增加價(jià)格談判的話語權(quán)，美國(guó)的個(gè)體醫(yī)生組成聯(lián)合診所，和保險(xiǎn)公司集體談判，以增加談判能力。保險(xiǎn)公司根據(jù)醫(yī)生過去的看病記錄來定保費(fèi)。如果醫(yī)師檢查多、開藥多，醫(yī)生的保費(fèi)就要增加。一旦發(fā)生醫(yī)療訴訟，保險(xiǎn)公司總是找理由拒付來省錢。
如果醫(yī)生不按標(biāo)準(zhǔn)流程行醫(yī)，即使有對(duì)癥下藥的良好動(dòng)機(jī)，也會(huì)帶來引火燒身的后果。這導(dǎo)致醫(yī)生開藥方，盡量按照美國(guó)保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)程序、標(biāo)準(zhǔn)處方、標(biāo)準(zhǔn)藥量開，治不好，跟他沒關(guān)系。所以醫(yī)生最避險(xiǎn)的辦法，就是有病盡量少給你檢查，除非你自己懷疑有更重的病情，醫(yī)生怕你告他，才多給你做檢查。這就逼得病人得自己給自己診斷，自己給自己找理由花錢，別指望美國(guó)醫(yī)生會(huì)設(shè)身處地為病人著想。我的胃潰瘍二十多年治不好，西方所有的胃潰瘍理論在我身上試驗(yàn)都不起作用。醫(yī)生先說我胃酸過多，給我切了三分之二的胃，還是胃酸過多。接著吃抗酸藥，吃了二十多年，不能根治，藥一停，就胃出血。后來我查到一篇論文，說胃潰瘍有可能是細(xì)菌引起的。我拿著論文去找家庭醫(yī)生，他承認(rèn)有這個(gè)理論。你不提，他從不給你檢查有無致病的細(xì)菌。你知道了，那就趕快給你殺菌試試，新的檢查再過一遍，還是沒效果，還是維持原樣。最后，還是回國(guó)用中醫(yī)調(diào)養(yǎng)和打太極拳有效果。
美國(guó)私人醫(yī)療保險(xiǎn)體制的本質(zhì)，是只保不生病的人。醫(yī)療保險(xiǎn)賺錢的訣竅，就是把一切可能生病的人排除在外。美國(guó)號(hào)稱的選擇自由是每次你可以在幾家保險(xiǎn)公司之間選擇，但是許多保險(xiǎn)公司有一個(gè)共同條款，叫做不理賠以前已經(jīng)發(fā)生過的病。即使小小的胃出血，你有過病史就不敢換保險(xiǎn)公司。個(gè)體戶小業(yè)主沒有談判能力，保費(fèi)就高。打零工或失業(yè)根本買不到保險(xiǎn)。即使高收入的自由職業(yè)者，以前如果生過某病，這次買保險(xiǎn)，這個(gè)病就不在醫(yī)保范圍內(nèi)。這就逼得美國(guó)人，為了醫(yī)保，不得不尋找工資較低的公務(wù)員或大公司的職位，因?yàn)檎畽C(jī)構(gòu)和大公司，和保險(xiǎn)公司談判的話語權(quán)較高，保費(fèi)相對(duì)較低。結(jié)果是美國(guó)的大公司和大工會(huì)，最反對(duì)奧巴馬總統(tǒng)的醫(yī)療改革，因?yàn)樗麄円S護(hù)現(xiàn)有體制下的特權(quán)。
我這個(gè)老病號(hào)在美國(guó)能活到現(xiàn)在，因?yàn)槲蚁仍诘驴怂_斯大學(xué)奧斯汀分校，后來是我愛人在州政府環(huán)保單位工作，才能維持醫(yī)療保險(xiǎn)。但是醫(yī)藥費(fèi)仍然是最大的負(fù)擔(dān)。如果離開大學(xué)或州政府，就可能看不起病，有病付不起保費(fèi)就要破產(chǎn)。美國(guó)老人宣布破產(chǎn)的原因，四分之一是醫(yī)療賬單付不起。一般人申請(qǐng)破產(chǎn)的原因，50%是醫(yī)療賬單付不起。
醫(yī)療官司成本高
美國(guó)醫(yī)療成本如此高的一個(gè)重要原因，《時(shí)代周刊》的文章沒有提到，那就是醫(yī)療成本的40%來自高昂的法制成本。普通中國(guó)人有一個(gè)印象，美國(guó)是一個(gè)法制國(guó)家。似乎發(fā)展中國(guó)家的許多問題，都可以借用美國(guó)式的法制來解決。這次金融危機(jī)，讓大家反思一個(gè)問題：什么是好的法制?美國(guó)醫(yī)療是壞的法制的典型。
中國(guó)有句俗語，叫“法不治眾”。我對(duì)美國(guó)的觀察，發(fā)現(xiàn)是“法不治窮”。為什么?因?yàn)楦F人不但打不起官司，而且輸了官司也沒有錢賠償。我在美國(guó)多次發(fā)生車禍，被沒有保險(xiǎn)沒有駕照的墨西哥窮人撞了，叫來警察最多關(guān)3天，我一分錢也拿不到，不如自認(rèn)倒霉，放人走路;但是如果是被一個(gè)富翁撞了，那我的發(fā)財(cái)機(jī)會(huì)到了，賠償曠工損失、醫(yī)療費(fèi)用，還要賠精神損失。這就有一大筆錢。問題是普通人不可能靠偶然事故發(fā)財(cái)，發(fā)人難財(cái)?shù)氖敲绹?guó)的訴訟律師(Trial lawer)，他們專門賺車禍和醫(yī)療事故的錢。一旦聽說有車禍和醫(yī)療事故，馬上主動(dòng)找上門來，免費(fèi)幫你打官司。美國(guó)法制的賺錢機(jī)制在律師的兩種收費(fèi)機(jī)制。回報(bào)不確定的按小時(shí)計(jì)價(jià)收費(fèi)費(fèi)，所以官司越復(fù)雜越好，反正客戶出錢。如果像車禍和醫(yī)療事故那樣的案子穩(wěn)拿巨額賠付，律師就和投資人相似要求賠償金提成，通常能分三分之一。因此，律師像投資銀行一樣組成合伙集團(tuán)，參與這場(chǎng)官司的盈利戰(zhàn)爭(zhēng)，律師制度激勵(lì)律師利益集團(tuán)不斷抬高賠償費(fèi)，打官司的成本就這樣一步步抬高，受害的是美國(guó)的實(shí)體經(jīng)濟(jì)。
美國(guó)的工業(yè)集團(tuán)也努力游說議會(huì)控制醫(yī)療成本和打官司的成本，但無法壓制對(duì)立面的游說活動(dòng)。美國(guó)有經(jīng)濟(jì)學(xué)家算過，美國(guó)律師比歐洲日本等其他發(fā)達(dá)國(guó)家多三分之一。如果美國(guó)律師能減少三分之一下來，美國(guó)的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力會(huì)大大提高。中國(guó)在改革開放過程中，許多事情學(xué)習(xí)美國(guó)，以為引進(jìn)的是美國(guó)的先進(jìn)理念。卻不理解美國(guó)的是“一美(武力)遮百丑”。一些經(jīng)濟(jì)學(xué)家跟做美國(guó)鼓吹發(fā)展服務(wù)業(yè)，拉動(dòng)消費(fèi)，以為這是世界發(fā)展的主流。我們也引進(jìn)法律允許告醫(yī)生，告醫(yī)院，以為可以鼓勵(lì)公平和制衡，還可以發(fā)展第三產(chǎn)業(yè)業(yè)，拉動(dòng)消費(fèi)，殊不知。但是，這次金融危機(jī)以前，很少有人意識(shí)到，所謂的服務(wù)業(yè)，性質(zhì)差別很大?？茖W(xué)研究可以促進(jìn)生產(chǎn)力，但是服務(wù)業(yè)中的金融、醫(yī)療、律師等行業(yè)，對(duì)經(jīng)濟(jì)而言是雙刃劍。很大部分唯利是圖的收益，其社會(huì)效益可能是負(fù)的。就像汽車排出的廢熱，物理學(xué)中浪費(fèi)的能量叫做熵，和有效做功必須分開計(jì)算。這也是經(jīng)濟(jì)學(xué)沒有解決的基本問題。經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)量的GDP是總量，包括許多無用功，例如污染和現(xiàn)代病。醫(yī)生測(cè)量人的健康不會(huì)用總體重，反而會(huì)評(píng)估健康的指標(biāo)。美國(guó)虛胖的GDP 被許多經(jīng)濟(jì)學(xué)家當(dāng)做繁榮的標(biāo)準(zhǔn)。但是金融危機(jī)之后，經(jīng)濟(jì)學(xué)家開始質(zhì)疑GDP的科學(xué)性，開始研究新的可持續(xù)的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，例如綠色GDP。中國(guó)要避免重復(fù)西方的覆轍，必須研究自己的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展指標(biāo)，并走出美國(guó)體制的陷阱。
醫(yī)療黑洞的科學(xué)根源
西方醫(yī)療弊病還植根于分析科學(xué)的局限。對(duì)人體而言，整體大于部分之和。中國(guó)哲學(xué)自古以來就受中醫(yī)整體論的影響，但是以物理化學(xué)的分析方法為基礎(chǔ)的西醫(yī)，在用現(xiàn)代科學(xué)分析人體結(jié)構(gòu)時(shí)雖然有越來越多的手段，但是治療復(fù)雜的病癥因?yàn)槿狈φw性思維，就越來越顯得破壞機(jī)體的抵抗力有余，而減少并發(fā)癥的能力每況愈下。西方醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的牟利性質(zhì)，更不愿意投資預(yù)防醫(yī)學(xué)。反而是食品工業(yè)和制藥業(yè)合謀資助醫(yī)學(xué)研究，先推銷垃圾食品制造肥胖、心血管病、糖尿病等現(xiàn)代病，然后推銷新藥來治療現(xiàn)代病，新藥又派生新的副作用，由此造成醫(yī)療成本不斷擴(kuò)張的無底黑洞。相比之下，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)調(diào)節(jié)人體的抵抗能力，西方思維方式把病因歸結(jié)為來自外面的細(xì)菌和病毒，治療方法就是殺菌或手術(shù)切除病體，代價(jià)就是把對(duì)人體有益的細(xì)菌和組織也都?xì)⑺懒恕?/p>
人體是綜合的系統(tǒng)，一加一不等于二，因?yàn)槿梭w器官是互相影響的。西醫(yī)的治療方法是分析思維，單打一。感冒藥會(huì)引起胃潰瘍，抗胃酸藥，抑制了胃潰瘍，結(jié)果又帶來骨質(zhì)疏松。治心血管病的藥又可能造成內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂，如此等等?；旧鲜欠隽藮|墻挖西墻。治標(biāo)不治本。西醫(yī)換零件效果快，但是處理整體性的病無能為力。
很多年以后，我終于發(fā)現(xiàn)中醫(yī)的養(yǎng)生理論才是治本的。我的胃病根子是美國(guó)生活方式引起的。日本歐洲的飲食方式就比美國(guó)好得多。我在德國(guó)訪問期間，發(fā)現(xiàn)他們研究所的食堂，所有的菜單都是依據(jù)營(yíng)養(yǎng)科學(xué)定制的。我早上吃過一個(gè)雞蛋，中午你想吃也不給你。因?yàn)榈聡?guó)標(biāo)準(zhǔn)，一天只許吃一個(gè)雞蛋。
美國(guó)為什么膽固醇過高的人很多，因?yàn)殡u蛋最便宜。學(xué)生們往往一天吃2到4個(gè)雞蛋。美國(guó)食品工業(yè)和醫(yī)療集團(tuán)也是合謀的。食品工業(yè)資助大學(xué)里面搞醫(yī)療研究，推薦美國(guó)生活方式，包含了一些高熱量高脂肪的東西。我的美國(guó)家庭醫(yī)生告訴我，可口可樂等碳酸飲料，又傷胃又傷牙，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如新鮮水果。中國(guó)老百姓卻在跨國(guó)公司的廣告宣傳下，放棄自然水果和豆?jié){，以喝可樂為時(shí)尚。甚至幼兒園和小學(xué)的食堂也培養(yǎng)小孩喝碳酸飲料，不知教育部為何不管這樣的健康倒退。食品工業(yè)先制造大量的垃圾食品，醫(yī)藥行業(yè)為你治病，再賺你第二輪錢。美國(guó)生活方式創(chuàng)造的GDP，害了美國(guó)人的健康和經(jīng)濟(jì)。
事實(shí)上，美國(guó)在預(yù)防上和健康普及上的投入是很少的。美國(guó)三分之一的人都有肥胖病，德國(guó)就看不到如此多的胖人，他們身材都比較勻稱，而且吃飯習(xí)慣都很好，一點(diǎn)都不剩。
美國(guó)的商業(yè)有很多成功的贏利模式，但不是成功的生活方式。比如麥當(dāng)勞和可口可樂，流行全世界。但是這些能上癮的食品對(duì)小孩健康的影響非常壞。麥當(dāng)勞故意設(shè)置很多小孩喜歡的游戲和廉價(jià)玩具，吸引小孩子從小就吃這些垃圾食品，長(zhǎng)大以后很難教他們學(xué)會(huì)健康的飲食方式。
美國(guó)醫(yī)療黑洞背后的社會(huì)文化根源就是美國(guó)反自然的生活方式。我在美國(guó)三十年無法去除病根，回到國(guó)內(nèi)工作一個(gè)意想不到的結(jié)果，是回歸到中國(guó)天人合一的生活方式，早睡早起，盡量不開夜車，吃五谷雜糧，葷素搭配，最后打打太極拳。多年調(diào)整之后，我現(xiàn)在精神狀態(tài)比美國(guó)的同事和中國(guó)的老同學(xué)都好。到了退休年齡，思維比中年還要敏捷。這讓我徹底反思西方勞動(dòng)分工模式的局限和中國(guó)文明的發(fā)展。
奧巴馬醫(yī)改四面楚歌
觀察者網(wǎng)：陳老師，而奧巴馬的醫(yī)療法案也遭到了共和黨議員的阻撓過，這其中是不是也有保險(xiǎn)游說集團(tuán)在里面動(dòng)手腳?
陳平：美國(guó)很多人都意識(shí)到美國(guó)的醫(yī)療體制問題很大。奧巴馬上臺(tái)的競(jìng)選諾言就是醫(yī)療改革，結(jié)果舉步維艱。他的改革思路其實(shí)很簡(jiǎn)單的：美國(guó)醫(yī)療如此低效，是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都是私有制的盈利機(jī)構(gòu)，如果引進(jìn)有一些非盈利的保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)介入，與現(xiàn)有的私人企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，就應(yīng)該可以把保費(fèi)和醫(yī)療成本降下來。
奧巴馬不敢推行反壟斷法打破醫(yī)療和醫(yī)藥行業(yè)的壟斷，最初只是試探宣布成立一個(gè)國(guó)有保險(xiǎn)公司來和私有的保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)。不料遇到自由派和保守派的共同反對(duì)。媒體更是一片嘩然，說奧巴馬是搞社會(huì)主義，甚至是納粹。一些人公開宣布要刺殺奧巴馬，帶槍去闖奧巴馬的競(jìng)選集會(huì)。嚇得奧巴馬立刻收回提議，改為在金融危機(jī)期間擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)為全民覆蓋，卻回避誰來買單的醫(yī)療成本問題，使醫(yī)改方案名存實(shí)亡。
中國(guó)讀者也許以為，奧巴馬的全民醫(yī)保方案，原則上對(duì)窮人有利，應(yīng)該獲得多數(shù)勞動(dòng)人民的支持，在號(hào)稱民主的美國(guó)通過議會(huì)應(yīng)當(dāng)理所當(dāng)然。連我也沒想到，反對(duì)奧巴馬改革的主要力量，不只是代表富人的共和黨右派，還來自民主黨的支柱，美國(guó)的大產(chǎn)業(yè)工會(huì)，他們反對(duì)醫(yī)保法案的理由是醫(yī)改保護(hù)無組織的小工種，卻損害了大公司的大工會(huì)成員的利益。由此我們明白，美國(guó)不存在并不代表所有“工人”的工會(huì)。工人階級(jí)分裂成各個(gè)力量不同的利益集團(tuán)各自為戰(zhàn)。在美國(guó)只有大規(guī)模產(chǎn)業(yè)中的藍(lán)領(lǐng)工人才能組成有話語權(quán)的工會(huì)。美國(guó)最大的工會(huì)是汽車工人工會(huì)、機(jī)械工人工會(huì)和飛機(jī)機(jī)械師工會(huì)，這些行業(yè)工人多而且集中。因此他們?cè)诤捅ｋU(xiǎn)公司談判時(shí)，可以為會(huì)員爭(zhēng)取到最優(yōu)惠的條件。大工會(huì)在保險(xiǎn)商拿到的折扣，要遠(yuǎn)高于小工會(huì)和那些根本就沒有工會(huì)的人，比如計(jì)算機(jī)行業(yè)的那些自由職業(yè)者。
如果奧巴馬的醫(yī)保法案通過，就意味著要把醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)平均化，保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)要降，大公司的保險(xiǎn)費(fèi)要漲。這不但侵犯了保險(xiǎn)公司的利益，而且侵犯大工會(huì)的利益。從中可以看出，美國(guó)的工人完全是分裂的。大工會(huì)的利益在這個(gè)問題上和大壟斷集團(tuán)是一致的，和小工人、和失業(yè)人士的利益則是矛盾的。
大工會(huì)、有錢的人是有組織的利益集團(tuán)，只有他們?cè)诿绹?guó)政治中有話語權(quán)。弱勢(shì)群體是美國(guó)的大多數(shù)人;最窮的沒有保險(xiǎn)的人，雖然人數(shù)達(dá)幾千萬，選舉政治的權(quán)重幾乎為零。這造成了奧巴馬最后四面楚歌的局面：醫(yī)保法案不但遭到共和黨有錢人的反對(duì)，也遭到自己的捐款集團(tuán)的、大工會(huì)的反對(duì);就連美國(guó)最高法院都判醫(yī)保法案違憲。
我認(rèn)為，奧巴馬的醫(yī)療改革必然失敗，只是失敗的時(shí)間問題。主要的原因有兩方面：第一，這一法案在經(jīng)濟(jì)上不可操作，醫(yī)改要花錢，只能在經(jīng)濟(jì)的繁榮期而非危機(jī)期推行;第二，法案的設(shè)計(jì)侵犯所有派系的利益，不只是醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)和大工會(huì)，新聞媒體和好萊塢的利益，也得不到失業(yè)者的支持，因?yàn)獒t(yī)改擴(kuò)大社保負(fù)擔(dān)，使企業(yè)更不愿意雇人，老百姓在危機(jī)期間，寧愿先解決溫飽問題，而不是看病問題。問題是美國(guó)的選舉制度使所有的政客都是短期行為，無法為國(guó)家做長(zhǎng)遠(yuǎn)打算。
從中可見，美國(guó)乃至歐洲所秉持的民主社會(huì)，在維持軍事優(yōu)勢(shì)對(duì)外侵略擴(kuò)張的時(shí)候是穩(wěn)定的，因?yàn)榭梢酝ㄟ^輸出過剩產(chǎn)能轉(zhuǎn)嫁危機(jī)。但在推動(dòng)國(guó)內(nèi)改革的時(shí)候，卻很容易走上一條死路。因?yàn)樵谶@一制度下，對(duì)多數(shù)老百姓好的事情與少數(shù)個(gè)人利益是相悖的，而權(quán)利恰好掌握在這小部分人手里，難以進(jìn)行有效平衡。假設(shè)醫(yī)療改革推行，醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)增加，企業(yè)裁員，就業(yè)率繼續(xù)走低，最后連那些失業(yè)的弱勢(shì)群體也不會(huì)支持奧巴馬的政策。西方所謂的“民主”，在實(shí)際操作上是“金主”。也就是金錢和利益做主。在利益分裂的戰(zhàn)國(guó)時(shí)代，利益集團(tuán)的博弈必然綁架任何實(shí)質(zhì)性的體制改革。
奧巴馬上臺(tái)的時(shí)候，醫(yī)療改革是美國(guó)老百姓呼聲最大的，結(jié)果多數(shù)改革流產(chǎn)。不過有一條改革，得到很多百姓的支持：奧巴馬強(qiáng)制要求保險(xiǎn)公司不得拒絕為公民提供保險(xiǎn)，如果保險(xiǎn)公司不愿意為一些小業(yè)主或無穩(wěn)定職業(yè)的美國(guó)公民提供保險(xiǎn)，政府可以隨機(jī)指定一家保險(xiǎn)公司為他投保。那么人們會(huì)問，這些窮人的看病錢，誰來買單?在美國(guó)在經(jīng)濟(jì)蕭條的時(shí)候，奧巴馬不但不緊縮開支，不投資新興產(chǎn)業(yè)，刺激增長(zhǎng)，而是在擴(kuò)大開支，擴(kuò)大醫(yī)療買單。共和黨拒絕削減軍費(fèi)和給富人加稅，民主黨拒絕削減老人的福利。如本文開頭所說的，美國(guó)的財(cái)政窟窿越來越大，歐洲被迫改革福利社會(huì)的危機(jī)對(duì)策，美國(guó)反而要加大福利開支，顯然，奧巴馬的醫(yī)療改革必然是要失敗的。
我很同意我的朋友，波斯頓大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)教授Laurence Kotlikoff的見解，美國(guó)政府實(shí)際上已經(jīng)破產(chǎn)了。那么美國(guó)的地位為什么目前還沒有動(dòng)搖，原因在于各國(guó)人民還在迷信美國(guó)軍力的強(qiáng)大，可以在任何一個(gè)地方發(fā)動(dòng)戰(zhàn)爭(zhēng)，所以投機(jī)客認(rèn)為美國(guó)不會(huì)破產(chǎn)。尤其不穩(wěn)定的發(fā)展中國(guó)家不得不相信美元、使用美元。但是要發(fā)展中國(guó)家永遠(yuǎn)替美國(guó)買單，連美聯(lián)儲(chǔ)主席伯南克都明白這是不可能持續(xù)的。出路呢?等美國(guó)拖累全世界，還是走自己的新路?這是擺在中國(guó)人面前的現(xiàn)實(shí)問題。迷信美國(guó)制度和美國(guó)生活方式的人，現(xiàn)在有用腳投票的自由，最好自己去親身觀察體驗(yàn)，才能擺脫華盛頓共識(shí)的迷霧。
(本文由高艷平、邢春燕、梁哲浩共同訪談、整理，主要章節(jié)已經(jīng)發(fā)表于《社會(huì)觀察》雜志2013年第6期)
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